Helsetilsynet

Helsetilsynet i Rogaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Styringssystemet er vurdert i kapittel 6.

Ved tilsynet ble det funnet to avvik fra krav i helselovgivningen:

Avvik 1:

Sandnes DPS har ikke sørget for tilstrekkelig kompetanse i form av legeressurser

Avvik 2:

Sandnes DPS har ikke sørget for at journalene alltid er ført fortløpende og innholder relevante og nødvendige opplysninger

Dato: 3.9.2008

Helga Arianson (sign)
revisjonsleder

Paul Grude
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sandnes DPS i perioden 31.3.2008 til 6.6.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sandnes DPS er et distriktspsykiatrisk senter med ansvar for innbyggerne i Sandnes kommune. Virksomheten består av tre sengeposter, en korttidspost, en langtidspost og en rehabiliteringspost med til sammen 35 senger. Disse postene er lokalisert på Varatun psykiatriske senter som ligger ca 2 km fra Sandnes sentrum. I tillegg er det egen poliklinikk i Sandnes sentrum.

Sandnes DPS har ikke alle funksjoner som DPS-veilederen (IS-1388) anbefaler at et fullverdig DPS skal ha. Det er ikke akuttfunksjoner, og pasienter med nyoppdaget psykose blir først sendt til Stavanger Universitetssykehus (TIPS-prosjektet), for å bli fulgt opp fra Sandnes-DPS senere i forløpet. Samarbeidet mellom sengeavdelingen og poliklinikken er begrenset både på grunn av geografisk avstand og på grunn av knappe legeressurser ved Sandnes-DPS. Legene ved Varatun (sengeavdelingen) har hovedstilling ved Stavanger Universitetssykehus. Dette fører blant annet til at sengeavdelingen når det er nødvendig benytter ekstra legeressurser fra sykehuset og har relativt lite samarbeid med poliklinikken. Sandnes DPS fremstår derfor ikke som et samlet DPS.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 31.3.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 5.6.2008.

Intervjuer
16 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 6.6.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet rutiner og tiltak for å sikre forsvarlig pasientbehandling i forbindelse med:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

5. Funn

Avvik 1:

Sandnes DPS har ikke sørget for tilstrekkelig kompetanse i form av legeressurser

Avvik fra Internkontrollforskriften § 4c

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det er flere ubesatte legehjemler ved Sandnes DPS
  • Det er ikke faste rutiner for hvor ofte det skal foretas legemiddelvurderinger av pasienter på post C og i poliklinikken når behandler ikke er lege. Dette gjennomføres heller ikke på en systematisk måte.
  • Pasienter med alvorlig depresjon burde vært vurdert oftere av lege eller psykologspesialist
  • Det er ikke tilstrekkelig kapasitet til å utvikle samarbeidet mellom poliklinikk og sengeavdeling
  • Legetjenestene ved sengepostene utføres av flere leger i små stillingsprosenter. Dette medfører fragmentering og liten kontinuitet. De er i liten grad med på å prege og utvikle driften og behandlingstilbudene ved denne delen av DPS-et.
  • Legene er i liten grad med på behandlingsmøter og ansvarsgruppemøter.
  • Sengepostene benytter i stor grad legetjenester fra sykehuset og den kommunale legevakten og ikke egne legeressurser.

Avvik 2:

Sandnes DPS har ikke sørget for at journalene alltid er ført fortløpende og innholder relevante og nødvendige opplysninger

Avvik fra Journalforskriften § 7, 2 ledd og § 8, jf internkontrollforskriften § 4g

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • I mange journaler var det ikke ført notat i den elektroniske journalen etter hver konsultasjon. Det kunne være flere måneder og opp til over ett år før det var ført oppsummeringsnotat for 3-20 konsultasjoner.
  • Det forelå håndskrevne notat i blindjournal for flere pasienter. Disse er ikke tilgjengelige for behandlere utenfor poliklinikken.
  • I flere journaler og notater var det tatt med opplysninger som ikke var relevante. Samtidig var vurderinger av pasientens tilstand, vurderingen av utførte tester og kartleggingsverktøy og videre tiltak mangelfullt dokumentert.
  • Grunnlaget for suicidalitetsvurderingene blir ikke alltid dokumentert.
  • Det var store forskjeller på innholdet i epikrisene. Noen inneholdt nødvendig informasjon. Flere andre var mangelfulle ved at de ikke inneholdt diagnostiske vurderinger og råd om videre tiltak og oppfølging.

6. Vurdering av styringssystemet

Det er ikke avdekket uklarheter i organisering eller fordeling av ansvar og oppgaver ved Sandnes DPS. Henviste pasienter blir fortløpende vurderte og prioriterte og kan ved behov komme til i løpet av få dager. Sandens DPS har ikke akuttfunksjon, ved behov for akutt hjelp (øyeblikkelig hjelp) tas pasientene imot ved Universitetssykehuset i Stavanger. Helse Stavanger, Sandnes DPS har ikke sørget for tilstrekkelig legekompetanse (psykiater-kompetanse), jf avvik 1. Fagutvikling blir vektlagt og det er lagt til rette for å vedlikeholde og utvikle fagkompetanse for alle yrkesgrupper.

Det er innarbeidet faglige rutiner for å utrede, vurdere og behandle og følge opp pasienter med psykose og alvorlig depresjon. Krav, forventninger og rutiner er tilgjengelige for de ansatte, men de kan gjøres bedre kjent. For eksempel er ikke rutinene for journalføring godt nok kjent og fulgt, ved at utredning, behandling og vurderinger som er faktisk er gjennomført, ikke alltid er dokumentert i journalen, jf avvik 2. Ledelsen har ikke i tilstrekkelig grad fanget opp dette avviket og iverksatt korrigerende tiltak. For øvrig er det lett å ta opp svikt og forbedringer, dette blir tatt tak i av ledelsen og som oftest rettet opp.

Ledelsen bruker erfaringer fra ansatte og brukere i forbedringsarbeid. Det er utført risikovurderinger og sårbare områder er kjent for ledelsen. Ledelsen foretar gjennomgang av virksomheten i ledermøter og bruker dette i styring og forbedring av virksomheten.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
  • Relevante forskrifter

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Notat til årsrapport, Psykiatrisk klinikk 2007
  • Organisasjonskart for Helse Stavanger, Psykiatrisk klinikk
  • Organisasjonskart for Sandnes DPS
  • Oversikt over tilsatte fordelt på poliklinikk og poster
  • Møtereferat Helse Stavanger, Psykiatrisk klinikk og Sandnes DPS
  • Stillingsutlysning for psykologspesialist/psykolog ved Sandnes DPS
  • Stillingsutlysning for assisterende avdelingssjukepleier ved Sandnes DPS
  • Stillingsutlysning for overlege ved Sandnes DPS, avd. Varatun
  • Stillingsutlysning for miljøterapeut ved Sandnes DPS avd. Varatun
  • Stillingsutlysning for 50 % overlege ved Sandnes DPS, poliklinikk
  • Stillingsutlysning for psykiatrisk sjukepleier ved Sandnes DPS, poliklinikk
  • Liste over nye henvisninger med tid for når de blir vurderte
  • Liste over gjennomsnittlig ventetid
  • Oversikt over epikrisetid
  • Møtereferat mellom Sandnes DPS og Sandnes kommune
  • Møteinnkalling mellom Sandnes DPS og Sandnes kommune
  • Notat – felles nattevakttjeneste med Sandnes DPS og Sandnes kommune
  • Kapitteloversikt fra kvalitetshåndboken
  • Notat om rutiner for håndtering av henvisninger
  • Notat om rutiner for utarbeiding av individuell plan
  • Opplysninger om kompetanseutviklingstiltak
  • Informasjon til ferievikarer og nytilsatte
  • Arbeidsreglement for Helse Stavanger
  • Informasjon til ansatte ved Sandnes DPS
  • Informasjon til nye psykologer, psykiater og sosionom ved Sandnes DPS, poliklinikken
  • Beskrivelse av poliklinikken ved Sandnes DPS
  • Oversikt over planlagt kompetanseutvikling
  • Virksomhetsplan for 2007, Sandnes DPS
  • Møteinnkalling til møte i kvalitetsutvalget

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av 22 journaler (henvisning, vurdering og dokumentasjon fra behandlere i forhold til behandling og oppfølging)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

  • Brev fra Helsetilsynet i Rogaland til Helse Stavanger datert 31.03.08
  • Brev fra Helsetilsynet i Rogaland til Helse Stavanger datert 11.04.08
  • Brev fra Helse Stavanger til Helsetilsynet i Rogaland datert 18.04.08
  • Brev fra Helsetilsynet i Rogaland til Helse Stavanger datert 15.04.08

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Marthe Horneland

Avdelingsoverlege

x

x

x

Nils Johan Hallaråker

Psykologspesialist

x

x

x

Henrik Bjørshol

Klinisk sosionom

x

x

x

Signe Dørheim

Konst. overlege

x

x

Anne Grethe de Jong

ledende sosionom

x

x

x

Lillian Knutsen Vik

Kontorleder

x

x

x

Mari Salvesen

Avdelingssjukepleier

x

x

x

Randi Skogheim

Psykiatrisk sjukepleier

x

Viktoria Weggeberg

Overlege

x

Ole Martin Hansen

Sjukepleier

x

x

Inger Kari Nerheim

Klinikkdirektør

x

x

Ruth Grødem

Sjukepleier

x

x

Magnbjørg Ås Harbo

Psykologspesialist

x

x

Kristin Klemp

Styrer

x

x

x

Rolf Haaland

Leder Sandnes DPS

x

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

  • Helga Arianson, fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland, revisjonsleder
  • Einar Hovlid, assisterende fylkeslege, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
  • Paul Grude, seniorrådgiver, Helsetilsynet i Rogaland
  • Elisabet Romøren, psykologspesialist, Stavern, sakkyndig
  • Erlend Hangård, psykiater, Ullevål sjukehus, sakkyndig