Helsetilsynet

Helsetilsynet i Rogaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon og undersøkte om kommunen har lagt til rette for at helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen ved sykehjemmet kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte.

Hvert enkelt helsepersonell sin plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Fokus var kommuneledelsens system for styring med at eldre beboere på sykehjemmet får nødvendig og riktig legemiddelbehandling ved innleggelse og videre opphold i sykehjemmet.

Tilsynet har særlig rettet oppmerksomhet mot kommunens:

  • Organisering og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
  • Kompetanse og personellstyring
  • Tiltak for å tilrettelegge god praksis og korrigere og forebygge svikt
  • Ledelsens oppfølging

Tilsynet avdekket følgende avvik fra krav i helselovgivningen:

Avvik 1:

Kommunen har ikke organisert legetjenesten på en måte som sikrer god nok styring med legemiddelbehandlingen ved Solbø sykehjem.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at turnuskandidat får nødvendig opplæring i sin funksjon som sykehjemslege.

Avvik 3:

Kommunen har ikke fastsatt nødvendige rutiner eller andre tiltak som sikrer at krav til legemiddelbehandlingen ved sykehjem blir fulgt.

Avvik 4:

Kommunen foretar ikke systematisk gjennomgang av internkontrollen ved Solbø sykehjem, og sikrer seg ikke nødvendig grunnlag til å kunne vurdere om kommunen har god nok styring med legemiddelbehandlingen ved sykehjemmet.

Dato: 24. oktober 2008

Bjørg Botne
revisjonsleder

Kirsti Baardsen Svalestad
revisor

Janne Dahle-Melhus
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Solbø sykehjem, Sokndal kommune i perioden 16. juni - 24. oktober 2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sokndal kommune med om lag 3250 innbyggere er administrativt organisert med fire etater. Dette tilsynet omfatter Sosial- og omsorgsetaten og Helseetaten, som ledes av henholdsvis kommunens sosial- og omsorgssjef og helsesjef.

Solbø er kommunens eneste sykehjem bygget med 36 enerom. På noen av rommene bor det i dag to pasienter. Det var 40 pasienter ved sykehjemmet da tilsynsbesøket ble gjennomført. Beboerne er fordelt på følgende tre enheter:

  • Skjermet avdeling (10 beboerrom)
  • Langtids dementavdeling (6 beboerrom)
  • Somatisk langtidsavdeling som er slått sammen med Korttids-/rehabiliteringsavdeling (7 + 13 beboerrom)

Solbø sykehjem utgjør Distrikt A som organisatorisk ligger i Sosial- og omsorgsetaten. Kommunen har delt den administrative og helsefaglige ledelsen av sykehjemmet. Omsorgsleder har det administrative ansvaret, mens distriktsleder A har det sykepleiefaglige ansvaret. Kommunelege 2 har sammen med kommunens turnuskandidat ansvaret for den medisinske behandlingen ved sykehjemmet. De disponerer henholdsvis 6 og 3 timer i uken til sykehjemslegetjenesten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16. juni 2008.

Verifikasjoner i pasientjournaler ble gjennomført ved Solbø sykehjem 26. august 2008.

Åpningsmøte ble avholdt 3. september 2008.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon kommunen har oversendt i forbindelse med tilsynet og dokumenter som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 3. september 2008

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet undersøkte om kommunen har lagt til rette for at helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen ved sykehjemmet kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf. Lov om helsetjenester i kommunene § 1-3a, jf. Lov om helsepersonell § 16.

Hvert enkelt helsepersonell sin plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Fokus for tilsynet er kommuneledelsens system for styring med at eldre beboere på sykehjemmet får nødvendig og riktig legemiddelbehandling ved innleggelse og videre opphold i sykehjemmet.

Tilsynet har særlig rettet oppmerksomhet mot kommunens:

  • Organisering og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
  • Kompetanse og personellstyring
  • Tiltak for å tilrettelegge god praksis og korrigere og forebygge svikt
  • Ledelsens oppfølging

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen har ikke organisert legetjenesten på en måte som sikrer god nok styring med legemiddelbehandlingen ved Solbø sykehjem.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenester i kommunene §§ 1-3a, 6-3 jf. Lov om helsepersonell § 16 og Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Legetjenesten ved sykehjemmet ledes ikke som en integrert del av Solbø sykehjem. Gjennom intervju kom det fram at det er ikke felles forståelse i kommunen om hvilken etatsleder som har ansvar for styring av legetjenesten ved sykehjemmet. Dokumentasjonen kommunen la fram inneholdt ikke opplysninger som kunne avklare dette. Skriftlig korrespondanse fra i sommer viser at sykehjemslegen i praksis har forholdt seg til sosial- og omsorgssjefen som administrativ leder for sykehjemslegefunksjonen.
  • Kommunen har inngått avtale med kommunelege 2 om at han skal yte seks timer legetjeneste ved sykehjemmet i uken. Det er ikke utarbeidet stillingsbeskrivelse, planer eller annen dokumentasjon som avklarer hvilke oppgaver, ansvar og myndighet kommunelege 2 skal ha i denne funksjonen. Flere intervjupersoner fortalte at kommunen ikke hadde definert rollen som sykehjemslege. Dette var overlatt til legene som skal ivareta den funksjonen.
  • Legetjenesten til pasienter på korttids-/rehabiliteringsavdelingen skal ivaretas av kommunens turnuskandidat. Kommunen har ikke definert hvilke oppgaver, ansvar og myndighet turnuskandidaten har ved denne avdelingen som nå er slått sammen med somatisk langtidsavdeling.
  • Kommunen har ikke basert dimensjonering av legetjenesten ved Solbø sykehjem på risiko- og sårbarhetsvurderinger av behovet for denne tjenesten. Noen av dem som ble intervjuet mente at dagens ordning til sammen 9 timer legetjeneste i uken dekket behovet. Andre vurderte behovet som større og foreslo mer tid til kontakt med pasientene og med pårørende, og at legene også deltar i systemrettet arbeid ved sykehjemmet.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at turnuskandidat får nødvendig opplæring i sin funksjon som sykehjemslege.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenester i kommunene § 6-2, 1. ledd og Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 c)

Avviket bygger på følgende:

  • Intervjupersonene hadde ulike oppfatninger om hvem i kommunen som har ansvar for å gi turnuskandidater nødvendig opplæring i for eksempel:
    - bruk av pasientjournalsystemet (CosDoc)
    - internkontrollen ved Solbø sykehjem – deriblant organisering av virksomheten, relevante myndighetskrav, opplæring, interne rutiner etc, avvikshåndtering og rapporteringsordninger i kommunen.
  • Kommunen har ikke laget plan for opplæring i sykehjemslegefunksjonen for turnuskandidater.
  • Kommunen har ikke utarbeidet skriftlige dokumenter som kunne gitt turnuskandidater tilgang til nødvendig kunnskap om helsetjenesten ved Solbø sykehjem.

Avvik 3:

Kommunen har ikke fastsatt nødvendige rutiner eller andre tiltak som sikrer at krav til legemiddelbehandlingen ved sykehjem blir fulgt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenester i kommunene § 1-3a, jf. Lov om helsepersonell § 16
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g)

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen har ikke gjort en risikobasert vurdering av hvilke rutiner og prosedyrer som er nødvendige for å sikre den faglige virksomheten ved sykehjemmet.
  • Intervjupersonene hadde ulike oppfatninger om hvem som har ansvar for å utarbeide rutiner som sikrer forsvarlig legemiddelbehandling. I praksis viste det seg at medarbeidere oppfattet at de sto ganske fritt til å utforme rutiner uten at dette var under styring fra ledelsen.
  • Det foreligger flere versjoner av skriftlige interne rutiner som angår legemiddelbehandlingen. Det går ikke fram av dokumentene om de er gyldige. Flere intervjupersoner kjente ikke til rutiner som ble presentert for tilsynet.
  • Det foreligger ikke en samlet oversikt over gjeldende rutiner, prosedyrer etc. ved sykehjemmet.
  • Kommunen har ikke fastsatt ordninger som sikrer:
    - systematisk vurdering av hvilke pasientgrupper og legemidler hvor det er særlig risiko for svikt i legemiddelbehandlingen
    - at pasientene ved korttids-/rehabiliteringsavdelingen får forsvarlig legemiddelbehandling i perioder hvor det ikke er turnuslege i Sokndal
    - at epikrise blir sendt til pasientens fastlege ved utskrivning fra sykehjemmet
  • Det er innarbeidet praksis at når den faste sykehjemslegen har ferie, eller har fravær av andre grunner, utsettes vurdering av pasientenes legemiddelbruk til han er tilbake. Det kom fram i intervju at pleiepersonellet kun kontakter annen lege hvis det oppstår spesielle spørsmål om legemiddelbruken. I praksis kan det bety at nyinnlagte pasienter må vente flere uker på at lege vurderer deres bruk av medikamenter. Pasienter på korttidsopphold kan risikere ikke få slik legevurdering i det hele tatt.
  • Kommunen har ikke fastsatt rutiner for dokumentasjon av lege- og sykepleietjenesten i pasientjournaler.
  • Hvordan legemiddelbehandlingen i praksis foregår ved sykehjemmet, ble beskrevet svært likt av intervjupersonene. Blant annet hvordan legemiddelbruken regelmessig blir vurdert for hver pasient, hvilke observasjoner pleiepersonalet skal gjøre og har gjort, og hvilken effekt legemidlene hadde. Gjennomgang av pasientjournaler viste imidlertid at disse, og andre nødvendige opplysninger ofte ikke var dokumentert i journalen. Intervjuene bekrefter at slike opplysninger ofte bare blir kommunisert muntlig i avdelingene.
  • Avviksrutinene ved sykehjemmet omfatter ikke hvordan ledelsen skal håndtere meldinger om avvik fra medarbeiderne. Gjennomgang av avviksmeldinger fra det siste året viste gjentatte feil når det gjaldt legemiddelbehandling. Meldingene blir i praksis ikke systematisk fulgt opp fra ledelsen med tilbakemelding til den som melder. Sykehjemslegen er ikke involvert i avviksbehandlingen. Avvikene blir heller ikke analysert med tanke på eventuelle tiltak for å forebygge nye avvik. Det kom også fram i intervju at sentrale medarbeidere ikke kjente til avvikssystemet ved sykehjemmet.

Kommentar:
I praksis har kommunen i stor grad overlatt til enkeltpersonell ved sykehjemmet å iverksette tiltak for å sikre at pasienter får forsvarlig legemiddelbehandling. Dette gjelder både ved innleggelse og videre opphold ved Solbø sykehjem.

Avvik 4:

Kommunen foretar ikke systematisk gjennomgang av internkontrollen ved Solbø sykehjem, og sikrer seg ikke nødvendig grunnlag til å kunne vurdere om kommunen har god nok styring med legemiddelbehandlingen ved sykehjemmet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 h)

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen har ikke etablert rapporteringsordninger om legetjenesten ved sykehjemmet.
  • Det kom i intervju at kommuneledelsen ikke har gjort systematisk gjennomgang av internkontrollen ved sykehjemmet. Det foreligger heller ikke planer om hvordan kommunen skal overvåke internkontrollsystemet.
  • Kommuneledelsen får muntlig rapportering fra sykehjemmet i ukentlige møter, men foretar ikke systematisk evalueringer av rutiner som blir fulgt.
  • Det er ikke fanget opp i avvikssystemet ved sykehjemmet at pasientjournalene ikke innholder nødvendige opplysninger om legemiddelbehandlingen.

6. Regelverk

  • Lov om helsetjeneste i kommunene (1982)
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
  • Lov om helsepersonell (1999)
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie (1988)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2002)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene (2003)
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp (2008)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Årsmelding 2007 Sokndal kommune
  • Personelloversikt, Solbø sykehjem
  • Avtale av 24.08.98 mellom kommunen og T.H.H. om deltidsstilling som kommunelege II og drift av privat allmennpraksis og brev av 07.12.07om oppjustering av timetall
  • Funksjonsbeskrivelser for personell ved sykehjemmet
  • Rutine for innhenting av helseopplysninger før/ved innleggelse (i brev av 26.06.08 fra sykehjemslegen til sosial- og omsorgssjefen)
  • Rutine for utdeling av eventuellmedisin ved Solbø sykehjem (i brev av 25.06.08 fra sykehjemslegen til sosial- og omsorgssjefen)
  • Delegasjoner for legemiddelhåndtering
  • Retningslinjer for legemiddelhåndtering
  • Planer for opplæring i legemiddelhåndtering
  • Informasjon om samarbeid med NOKLUS
  • Avtale om farmasøytisk tilsyn og rådgivning datert 1. november 2007
  • Informasjon om avvikshåndtering
  • Avviksmeldinger registrert siste 12 måneder

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynsbesøkene:

  • 19 utvalgte pasientjournaler (i det elektroniske journalsystemet CosDoc og noen aktuelle papirvedlegg)

Dokumentasjon som ble tilsendt etter tilsynsbesøkene:

  • Avtale mellom Sokndal kommune og kommunelege 1 Hans B. Visdal Johnsen
  • Kommunestyresak 106/84 Kommunehelsetjenesten: avtaler med legene
  • Faslegeavtale av 8. desember 2000 mellom Sokndal kommune og Hans B. Visdal Johnsen (helsesjef/kommunelege 1)
  • Formannskapssak 191/00 Godkjenning av individuelle avtaler fastlegeordning og Torben Hansen (kommunelege 2)
  • Forslag til rutiner ved legevisitt Solbø for turnusleger – udatert dokument
  • Rutiner ved Solbø sykehjem, udaterte:
    Nyinnlagte beboere
    Legevisitt
    Når kan tilsynslegen kontaktes?
    Utskrivning til hjemmet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

  • Brev av 16. juni 2008 til Sokndal kommune (melding om tilsyn)
  • Brev av 2. juli 2008 til Helsetilsynet i Rogaland (etterspurt dokumentasjon)
  • Brev av 18. juli 2008 til Helsetilsynet i Rogaland (etterspurt dokumentasjon)
  • Brev av 18. juli 2008 til Sokndal kommune (program for tilsynsbesøk)

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Bjørn Erik Paulsen

Rådmann

-

X

-

Jostein Rekeland

Sosial- og omsorgssjef

X

X

X

Gaute Frøyland

Omsorgsleder

X

X

X

Geirulf Eriksen

Distriktsleder (sykehjem)

X

X

X

Vigdis Matisen

Hjelpepleier

X

X

X

Evy Silje Olsen

Sykepleier

X

X

X

Janne Hiort Ørsland

Sykepleier

X

X

X

Torben H.Hansen

Sykehjemslege

X

X

X

Tormod Akeren

Turnuslege

-

X

-

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Janne Dahle-Melhus, ass. fylkeslege
Kirsti Baardsen Svalestad, seniorrådgiver/jurist
Bjørg Botne, seniorrådgiver/sykepleier
Morten Calmeyer, seniorrådgiver/lege i Statens helsetilsyn deltok som observatør