Helsetilsynet

Helsetilsynet i Rogaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Gjennomføring
3. Hva tilsynet omfattet
4. Funn
5. Regelverk
6. Dokumentunderlag
7. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avvik og merknader innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet hvordan Stavanger universitetssjukehus sikrer at behandling med legemidler uten eget samtykke skjer i samsvar med gjeldende regelverk.

Tilsynet omfattet følgende områder:

  • Forundersøkelse
  • Pasientens rett til innflytelse
  • Vedtakskompetanse
  • Gjennomføring av behandling med legemidler uten eget samtykke
  • Utforming av vedtak og registrering i protokoll
  • Informasjon til pasient og pårørende
  • Klage

Ved tilsynet ble det funnet to avvik og gitt en merknad:

Avvik 1

Stavanger universitetssjukehus sikrer ikke at pasientens pårørende blir skriftlig meddelt om vedtaket

Avvik 2

Stavanger universitetssjukehus sikrer ikke at protokollen er tilfredsstillende fort.

Merknad 1

Det er ikke alltid gitt tilstrekkelig individuell begrunnelse i vedtaket. Det vises ofte bare til vedtaksnotat i journalen.

Anne Barkve Andersen
revisjonsleder

Paul Grude
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stavanger universitetssjukehus, psykiatrisk sengepost A2, i perioden 03.10.2008 — 12.12.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 03.10.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 12.12.2008.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet

Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 12.12.2008.

3. Hva tilsynet omfattet

Forundersøkelse

Forundersøkelse innebærer at

  • undersøkelsestiden er minimum 3 døgn (i godkjent institusjon og ved døgnopphold) med mindre pasienten vil lide alvorlige helseskader eller er godt kjent gjennom tidligere behandlinger faglig ansvarlig for vedtaket må ha gjennomført undersøkelse av pasienten i løpet av siste 48 timer
  • den faglig ansvarlige vurderer hvordan undersøkelsen gjennomføres og varigheten av den pasienten er tilstrekkelig undersøkt.

Rett til innflytelse

Dette innebærer at

  • det må være rutiner og kultur for å forsøke å ra til et frivillig samtykke og at pasienten f medvirke under behandlingen
  • informasjonen er individuelt tilpasset

Vedtakskompetanse

Vedtakskompetanse innbærer at

  • den som fatter vedtaket er lege og spesialist i psykiatri
  • den som fatter vedtaket har tilfredsstillende kunnskaper i helselovgivningen med særlig vekt på psykisk helsevernloven

Gjennomføring av behandlingen

Dette innebærer at

  • legemiddelet som anvendes må være registrert her i landet
  • legemiddelet gis i vanlig brukte doser
  • legemiddelet har en gunstig virkning som klart oppveier ulempene ved eventuelle bivirkninger
  • per oral administrasjon bør velges framfor injeksjon
  • depotinjeksjoner ikke skal brukes ved akutte sinnslidelser
  • det må være rutiner for fortløpende vurdering av virkning og hensiktsmessigheten av behandlingen.

Journalføring og registrering av vedtaket

Dette innebærer at:

Vedtaket må oppfylle følgende krav:

  • vedtaket må angi planlagt begynnelse og varighet av behandlingen - maks 3 måneder
  • det skal framgå av vedtaket at kravene til tilstrekkelig undersøkelse er oppfylt
  • vedtaket skal nedtegnes uten opphold
  • det skal framgå av vedtaket dersom behandlingen ikke kan utsettes 48 timer
  • det skal fattes nytt vedtak dersom det foretas vesentlige endringer i innholdet i behandlingen

Behandlingen skal registreres i godkjent protokoll.

Informasjon til pasient og pårørende

Informasjon til pasient og pårørende innebærer at:

  • pasienten, og hans nærmeste med mindre pasienten motsetter seg det, får skriftlig informasjon om vedtaket.

Klage

Dette innebærer at:

  • det er rutiner for informasjon om klageadgang
  • det er etablert tilfredsstillende rutiner for håndtering av klager deriblant pasientens rett til bistand

4. Funn

Avvik 1

Stavanger universitetssjukehus sikrer ikke at pasientens pårørende blir skriftlig meddelt om vedtaket

Avvik fra: Forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke § 6, 4. ledd

“vedtaket skal nedtegnes uten opphold og skriftlig meddeles pasienten, og hans eller hennes nærmeste med mindre pasienten motsetter seg dette. Det skal samtidig opplyses om adgangen til å klage”

Jf forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4 h jf § 3

“Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal.

§ 4h foreta systematisk overvåking og gjennomgang av intern kontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.”

§ 3 I denne forskriften betyr internkontroll systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen “,

Avviket bygger på følgende funn:

  • Gjennom intervjuene kom det fram at vedtaket ikke ble skriftlig meddelt pårørende. Mangelen var systematisk og ble bekreftet på ledelsesnivå.

Avvik 2

Stavanger universitetssjukehus sikrer ikke at protokollen er tilfredsstillende ført.

Avvik fra. Forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke § 13, I ledd

“Opplysninger om vedtak om behandling uten eget samtykke, skal føres inn i protokoll godkjent av Sosial- og helsedirektoratet. Ved legemiddelbehandling skal det gis en nøyaktig oppregning over den medisinering som er foretatt.”

Jf. forskrift om internkontroll i sosial — og helsetjenesten § 4 h

Avviket bygger på følgende funn:

  • Det ble ikke foretatt en nøyaktig oppregning over den medisinering som er gitt, kun endringer ble ført inn.
  • Ved flere av vedtakene er ikke alle rubrikker utfylt

Merknad 1

Det er ikke alltid gitt tilstrekkelig individuell begrunnelse i vedtaket. Det vises ofte bare til vedtaksnotat i journalen.

Kommentar:
Reglene i forvaltningsloven krever at de faktiske forhold blir vurdert opp mot vilkårene i regelverket. Det betyr at det må framgå i vedtaket at det er gjort en individuell vurdering om at vilkårene er oppfylt, jf forvaltningsloven § 25

5. Regelverk

Regelverk som blir lagt til grunn ved tilsynet er:

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2.juli 1999 nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Forskrift av 24. november 2000 nr 11 72om undersøkelse og behandling uten eget samtykke
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 01.desember 2000 nr 1219 om den faglig ansvarlige for vedtak i det psykiske helsevernet
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

6. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsmelding for psykiatrisk divisjon
  • Målsetning for virksomheten
  • Retningslinjer for utpeking, registrering og orientering om roller overfor pasient
  • Orientering til pasient om helsepersonells ulike roller i behandlingen, og om bruken av elektronisk pasientjournal
  • Rapport omhandlende behandling uten samtykke for 2008
  • Organisasjonskart for psykiatrisk divisjon
  • Kvalitetshåndbok 3.7 informasjonsplikt og klageadgang
  • Kvalitetshåndbok 5.4 bruk av tvangsmidler
  • Fullmaktsreglementet

Dokument ved postleder A2, Hilde Bru med diverse vedlegg omhandlende:

  • a. Oversikt over alle med vedtakskompetanse ved post A2 knyttet til tilsynet tema.
  • b. Stillingsbeskrivelse for ansatte i posten med oppgaver knyttet til tilsynets tema.(beskrevet i stillingsutlysninger)
  • c. Skriftlige rutiner/prosedyrer innen det området tilsynet
    - 2.3 vedtaksmyndighet
    - 2.2 faglig ansvarslinje
    - 1.9 ansattes forpliktelser
    - 1.7 ansvaret for kvalitetsarbeidet
    - 5.4 bruk av tvangsmidler
    - 5.7 dokumentasjon / ansvar
    - 3.6 Informasjonsrutiner
    - 3.7 Informasjonsplikt og klageadgang
    - 9.2 Kompetansekrav til ledelse
    - 9.3 Kompetansekrav til faggruppene / andre
    - 9.4 Kompetanseplan
    - Medisinrom regler og rutiner
    - Sjekkliste for mottak av pasient fra AMC2
    - Primærkontaktoppgaver ved A2
    - Standard prosedyre ved tvangsmedisinering
    - Sjekkliste ved overføring av pasient til skjermingsavsnitt
    - Prosedyre for skjerming av pasienter ved akuttpost A2
    - Oversikt over nye tilsynsprosedyrer
    - Rutiner for beltelegging
    - Ansatt informasjon
    - Rutinebeskrivelse for post A2, psykiatrisk divisjon, SUS: Behandling med legemidler uten samtykke
    - Rutinebeskrivelse for pasientbehandling, post A2, psykiatrisk klinikk, Stavanger universitetssjukehus,
    - Trine Hunsbedt Grønning 16.02.2007

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Rettsikkerhet ved tvang, brosjyre fra Shdir
  • Strategiplan psykiatrisk klinikk 2008 -2012
  • Gjennomgang av 10 vedtak
  • Gjennomgang av protokoll

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

  • Tilsynsvarsel 03.10.2008
  • Oversendelse av dokumentasjon I 0.11 .200 8
  • Oversendelse av forslag til program 28.11.2008

7. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

11.12.2008

Anders Brandsdal

Turnuskandidat Telefonintervju

12.12.2008

Helle Schøyen

Fung. avd.overleg

x

x

x

Trine Hunsbedt Grønning

Overlege

x

x

Kristin J. Fredriksen

Ass.lege

x

x

Reidun Rygh

Sekretær

x

x

Hilde Bru

postleder

x

x

x

Rune Salvesen

sykepleier

x

x

x

Hakon Nordin

avdelingssjef

x

x

x

Janne Asdal

sykepleier

x

x

Vidar Klingsheim

ass.avd.spl

x

Karin Smedvig

seksjonsleder akutt

x

Sissel Edland

sosionom

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Morten Hellang, ass. fylkeslege
Paul Grude, seniorrådgiver / jurist
Linda Hatleskog, ass. fylkeslege (observatør)
Anne Barkve Andersen, seniorrådgiver/ sykepleier — revisjonsleder