Helsetilsynet

Helsetilsynet i Rogaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet var særlig rettet mot tjenester til beboere med korttidsopphold i sykehjemsavdelingen ved Lunde bo- og aktivitetssenter og som ellers bor hjemme og får hjemmesykepleie. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Samhandling mellom sykehjemmet og hjemmesykepleie og fastlege
  • Styring av legetjeneste ved sykehjemmet
  • Ernæring og munnhygiene

Tilsynet avdekket to avvik fra krav i helselovgivningen:

  • Sandnes kommune har ikke forsvarlig styring med legetjenesten ved Lunde bo- og aktivitetssenter (sykehjemsavdelingen).
  • Sandnes kommune har ikke forsvarlig kontroll med om sykehjemsbeboere ved Lunde bo- og aktivitetssenter får ivaretatt sine behov for ernæring.

Helsetilsynet i Rogaland har i rapporten gitt følgende merknader:

  • Ledelsen ved sykehjemsavdelingen bør vurdere å innføre rutinemessig tilbud om mat til beboerne mellom kveldsmåltidet og frokost.
  • Sykehjemmet bør forbedre sin formidling av aktuelle helseopplysninger til hjemmesykepleien når beboere flytter hjem.

Dato: 18. februar 2008

Bjørg Botne
revisjonsleder

Janne Dahle-Melhus
revisor

Kirsti Baardsen Svalestad
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved sykehjemsavdelingen ved Lunde bo- og aktivitetssenter i perioden 19. september 2007 – 18. februar 2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sandnes kommune med om lag 60 000 innbyggere har organisert sine pleie- og omsorgstjeneste i kommunalavdeling Levekår. Kommuneoverlegen inngår i kommunaldirektørens fagstab. For øvrig har Levekår 11 selvstendige resultatenheter, hvorav fire er geografisk inndelt i pleie og omsorgsdistrikter: Omsorg Nord, Omsorg Sør, Omsorg Øst og Omsorg Vest.

Sykehjemsavdelingen ved Lunde bo- og aktivitetssenter, som dette tilsynet rettes mot, utgjør én av 10 avdelinger i Omsorg Sør. Avdelingen har plass til i alt 30 beboere. Det varierer hvor mange plasser som benyttes til korttids- og rulleringsopphold. I Omsorg Sør er alle korttidsopphold i sykehjem konsentrert til denne avdelingen.

Legetjenesten ved sykehjemsavdelingen er fordelt på to leger med henholdsvis 3 og 5 timer tjeneste i uken.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. september 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Besøk ved sykehjemmet 8. januar 2008. Revisjonslaget gjennomgikk pasientjournaler og andre dokumenter som kommunen var bedt om å legge fram.

Åpningsmøte ble avholdt 10. januar 2008.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 10. januar 2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet var særlig rettet mot tjenester til beboere med korttidsopphold i sykehjemmet og som ellers mottok hjemmesykepleie. Tema for tilsynet var:

  • Samhandling mellom sykehjemmet og hjemmesykepleie og fastlege
  • Styring av legetjeneste ved sykehjemmet
  • Ernæring og munnhygiene

5. Funn

Avvik 1:

Sandnes kommune har ikke forsvarlig styring med legetjenesten ved Lunde bo- og aktivitetssenter (sykehjemsavdelingen).

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, første ledd
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 (bokstav f og h) og § 5
  • Forskrift om pasientjournal §§ 8 og 9
  • Forskrift om fastlegeordningen i kommunene § 8
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3

Avviket bygger på følgende:

  • Retningslinjer for tilsynslegevirksomheten i Sandnes kommune legger opp til at sykehjemslegen skal ha medisinsk tilsyn med og utrede alle ”faste pasienters” medisinske problemer, mens legetjenesten til beboere med tidsavgrensede opphold avgrenses til behandling av ”akutt sykdom”. Dette avspeiles også i brosjyren ”Velkommen til Lunde bo- og aktivitetssenter”. I praksis overlater kommunen til fastlegene å sørge for nødvendig legehjelp til beboere mens de er på ”korttidsopphold” og ” rullerende opphold”.
  • Kommunen sørger ikke for at sykehjemsleger får tilstrekkelig informasjon og opplæring. Sykehjemslegene ved Lunde bo- og aktivitetssenter har for eksempel ikke fått systematisk opplæring i bruken av det elektroniske pasientjournalsystemet Profil. Ledelsen hadde heller ikke gjort legene kjent med avvikssystemet kommunen har etablert ved virksomheten og hvordan det øvrige kvalitetsarbeidet ved sykehjemmet skal foregå. Kommunens retningslinjer for tilsynslegevirksomheten ble sendt til den ene legen noen dager før dette tilsynsbesøket.
  • Kommunen har ingen spesifikk avtale med den ene sykehjemslegen utover at vedkommende er tilpliktet 7,5 time allmenmedisinske oppgaver gjennom fastlegeavtalen.
  • Det er ikke etablert noen form for rapportering om legetjenesten ved sykehjemmet til ledelsen i kommunen.
  • Relevante helseopplysninger blir ikke rutinemessig innhentet fra beboerens fastlege ved innkomst i sykehjemmet.
  • Det er ikke fastsatt rutiner for utsendelse av epikrise til fastleger etter sykehjemsopphold. Gjennomgang av pasientjournaler viste at sykehjemmet i 2007 bare unntaksvis hadde sendt epikrise til fastleger. Intervjupersonene kjente ikke til at sykehjemmet skal sende epikrise til helsepersonell som trenger opplysningene.
  • Det er uklart hvilken lege som har ansvar for å godkjenne medisinske prosedyrer for oppgaver som pleiepersonalet utfører på delegasjon fra lege (eksempelvis kateterisering, sårbehandling, bruk av surstoff).
  • Kommunen foretar ikke systematisk overvåking eller gjennomgang av legetjenesten ved sine sykehjem. Det er heller ikke etablert ordninger som sikrer at sykehjemsleger medvirker slik at deres erfaringer og kunnskap utnyttes.

Kommentar:
Når en person kommer på sykehjem overføres ansvaret for allmennlegetilbudet fra fastlegen til sykehjemmet, jf. § 8 i forskrift om fastlegeordningen i kommunene. Ordningen som hittil har vært i Sandnes kommune, der sykehjemslegen har tatt seg av ”akutt sykdom” hos beboere på korttids- og rulleringsopphold, kan medføre en pulverisering av ansvaret for legemiddelbehandlingen av den enkelte under oppholdet.

Generelt sett er det stor risiko for svikt i legemiddelbehandling av sykehjemsbeboere. Sannsynligvis er risikoen enda større med den legeordningen Sandnes kommune praktiserer overfor beboere på korttids- og rulleringsopphold.

Avvik 2

Sandnes kommune har ikke forsvarlig kontroll med om sykehjemsbeboere ved Lunde bo- og aktivitetssenter får ivaretatt sine behov for ernæring.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4 og 5
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3

Avviket bygger på følgende:

  • Gjennomgang av pasientjournaler viser at beboernes ernæringsstatus ikke er dokumentert ved innkomst eller i løpet av opphold ved sykehjemmet. Journalene mangler opplysninger om beboernes vekt.
  • Det er ikke rutiner for kontroll av beboernes kroppsvekt verken ved innkomst eller i løpet av året.
  • Pasientjournalene inneholdt oppdaterte registreringer i IPLOS (landsomfattende register for individbasert pleie- og omsorgsstatistikk). Registreringen gir opplysninger om beboerens behov for hjelp til ernæring. Det går ikke fram av pasientjournalen hvilke fakta og vurderinger scoren bygger på. Innholdet i registreringsskjemaet avspeiles ikke i pleieplanen.
  • Gjennomgang av pasientjournaler viste at der ernæringsproblemer var kjent før innleggelse var det ikke dokumentasjon i pasientjournalen på at dette ble fulgt opp under opphold i sykehjemmet. Det er heller ikke etablert rutiner for dokumentasjon av sykepleietjenesten og legetjenesten i pasientjournaler.
  • Det er ikke etablert skriftlige rutiner for å sikre at beboere på sykehjemmet får dekket grunnleggende behov for næring. Kontrollen med om beboerne får tilstrekkelig ernæring baseres i stor grad på muntlig kommunikasjon og diverse midlertidige sjekklister på skapdører, nattbord og i en samleperm med opplyninger om alle beboerne. Det er heller ikke etablert generelle rutiner for journalføring i pasientjournalen.

Merknad 1:

Ledelsen ved sykehjemsavdelingen bør vurdere å innføre rutinemessig tilbud om mat til beboerne mellom kveldsmåltidet og frokost.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Etter dagens ordning serveres beboerne kveldsmat kl 18. Neste måltid er frokost etter kl 08.30 neste dag.
  • Det kom fram gjennom intervjuene at pleiere stiller spørsmål ved om beboerne får nok mat og drikke mellom kveldsmåltidet og frokost.

Kommentar:
Årsaken til underernæring er for lavt matinntak og kan få alvorlige konsekvenser for beboerens allmenntilstand. Økt falltendens, redusert bevegelighet, depresjon og forsinket sårtilheling kan være noen av følgene av underernæring.

Merknad 2:

Sykehjemmet bør forbedre sin formidling av aktuelle helseopplysninger til hjemmesykepleien når beboere flytter hjem.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Helseopplysninger blir i hovedsak formidlet gjennom det elektroniske pasientjournalsystemet (Profil) som er felles for sykehjemmet og hjemmesykepleien i kommunen. Der er opplysninger om beboernes behov for sykepleie lite oversiktlig. For eksempel innholder journalene en pleieplan som raskt bør kunne gi en oversikt over hvilke behov beboeren har for hjelp. De 16 pasientjournalene som ble gjennomgått viste gjennomgående mangelfulle og usystematiske pleieplaner. Planen blir ikke systematisk oppdatert ved overføring til hjemmesykepleien, og opplysninger som naturlig hører hjemme i pleieplanen finnes spredt i pasientjournalen og ellers i en papirbasert ”Brukerperm”. Pasientjournalsystemet (Profil) legger opp til en tydeligere strukturering av opplysningene enn hva tilfellet var i pasientjournalene som ble gjennomgått.
  • Det blir ikke systematisk skrevet oppsummeringsnotat i pasientjournalen fra sykehjemsoppholdet ved overføring til hjemmesykepleien. Det blir heller ikke systematisk skrevet innkomstnotat med opplysninger om hvilke pleiebehov som er særlig aktuelle for oppholdet ved sykehjemmet.

Kommentar:
Oppsummeringsnotater når pasienten skifter mellom sykehjem og hjemmesykepleie kan være til god nytte for den som til enhver tid skal yte pleie, særlig hvis pleieplanen ikke er fullt oppdatert.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen har lagt opp til å integrere internkontrollsystemet for helsetjenesten ved sykehjemsavdelingen i et felles Kvalitetssystem i Omsorg Sør. Kvalitetsarbeidet er organisert på to nivå: Levekår og Omsorg Sør. Det er etablert kvalitetsutvalg på begge nivåer. Ledere, pleiepersonell og legene ved sykehjemsavdelingen ved Lunde bo- og aktivitetssenter har ikke vært særlig involvert i dette arbeidet og har lite kjennskap til hvordan det fungerer. Legetjenesten er ikke representert i noen av kvalitetsutvalgene.

Det er uklart hvilke oppgaver og ansvar avdelingsledelsen, gruppeledere og sykehjemslegene har når det gjelder tiltak for å sikre at krav i helselovgivningen blir fulgt. For eksempel er det usikkert hvem som skal utarbeide, oppdatere og godkjenne faglige retningslinjer og prosedyrer ved sykehjemsavdelingen. Dette gjelder både sykepleie- og legetjenesten. De som har administrativt, sykepleiefaglig og medisinsk ansvar ved avdelingen er heller ikke gjort kjent med funksjonen for sykehjemmene som kommunelegen i 20 % stilling har overfor for pleie- og omsorgstjenesten.

Avvikssystemet som er innført er ikke godt kjent blant medarbeidere ved sykehjemsavdelingen. Noen vet om meldingsskjemaet, men oversikten fra året 2007 viser at det blir meldt svært få avvik og opplysninger fra intervjupersonene bekrefter at avvikssystemet ikke er ”levende” i organisasjonen. Ledelsen over virksomhetsnivå har lagt til grunn at avvikssystemet fungerer, og at de har hatt kontroll med at krav til sykehjemmet blir fulgt. Mangelfull oversikt over sviktende styring med legetjenesten er et eksempel på at det i praksis er annerledes.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
  • Lov helsetjenesten i kommunene (1982)
  • Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (1988)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (2003)
  • Forskrift om pasientjournal (2000)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2003)
  • Forskrift om fastlegeordningen i kommunene (2000)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsrapport 2006 Sandnes kommune
  • Organisasjonskart Omsorg Sør (resultatenhet)
  • Organisasjonsbeskrivelse av Lunde bo- og aktivitetssenter, sykehjemsavdelingen
  • Innholdsfortegnelse IK-perm (organisering av kvalitetsarbeid med mer)
  • Resultatvurdering 2006 – Omsorg Sør
  • Personelloversikt
  • Funksjonsbeskrivelser
  • Retningslinjer for tilsynslegevirksomheten i Sandnes kommune (av 2001)
  • Fysio- og ergoterapitjenesten i Sandnes kommune – beskrivelse
  • Rutiner for saksbehandling av søknad om sykehjem – kriterier for tildeling av plass
  • Prosedyre ved ønskekost ekstraordinære behov
  • Rutiner for samarbeid med Tannhelsetjenesten
  • Prosedyre for daglig munnstell
  • Prosedyre for avviksbehandling av servicemål
  • Kompetanseplan
  • Introduksjon og oppfølging av nye medarbeidere
  • Oversikt over avviksregistreringer i 2007

Dokumentasjon som ble gjennomgått under besøk ved sykehjemmet 8. januar 2008:

  • Pasientjournaler til 13 beboere med ett eller flere korttidsopphold på sykehjemmet
  • Pasientjournaler til 3 beboere med ”fast plass” på sykehjemmet
  • Dokumentasjon på kommunens saksbehandling av søknader om sykehjemsplass og hjemmesykepleie i 2007 vedrørende de samme beboerne (13 + 3)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket 10. januar 2008:

  • Redegjørelse om hvilke oppgaver og ansvar ”medisinsk faglig rådgiver for omsorgstjenester” i Sandnes kommune har, jf. e-post10. januar 2008 fra kommuneoverlegen
  • Oversikt over hvilke oppgaver ”Kontaktpersonene” til hver av beboerne har
  • Brosjyren ”Velkommen til Lunde bo- og aktivitetssenter
  • Referater fra møter i ”Overordnet kvalitetsutvalg Omsorg” og ”AMU og kvalitetsgruppe Sør” etter august 2007
  • ”Velkommen som ferievikar til Lunde bo- og aktivitetssenter!”
  • Prosjektbeskrivelse av pågående arbeid med blant annet å starte opp elektronisk overføring av ”Meldinger mellom pleie- og omsorgstjenesten og fastleger” (ELIN-k)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

  • Brev av 19. september 2007 fra Helsetilsynet i Rogaland, melding om tilsyn
  • E-post av 17. oktober 2007 fra Sandnes kommune
  • E-post av 19. oktober 2007 fra Helsetilsynet i Rogaland, utsettelse av tilsynsbesøket
  • Brev av 25. oktober 2007 fra Sandnes kommune, vedlagt etterspurt dokumentasjon
  • Brev av 19. desember 2007 fra Helsetilsynet i Rogaland, program for tilsynsbesøket
  • Brev av 1. februar 2008 fra Helsetilsynet i Rogaland, foreløpig tilsynsrapport
  • E-post av 15. februar 2008 fra Sandnes kommune, tilbakemelding på foreløpig rapport

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Elin Selvikvåg

Kommunaldirektør Levekår

X

X

X

Idar Flåto

Omsorgssjef Sør

X

X

X

Randi Bamberg Jåsund

Avdelingssykepleier

X

X

X

Vahide Nejat

Assistent

X

X

X

Wenche Laland Vålandsmyr

Hjelpepleier

X

X

X

Astrid F. Frøysland

Spesialsykepleier

X

X

X

Målfrid Bjørgaas

Sykehjemslege

-

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Janne Dahle-Melhus, ass. fylkeslege
Kirsti Baardsen Svalestad, seniorrådgiver/jurist
Bjørg Botne, seniorrådgiver/sykepleier
Line Aspøy Berge, rådgiver/jurist hos Fylkesmannen i Rogaland deltok som observatør