Sammendrag

Denne rapporten beskriver avvik og merknader innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet hvordan Jæren DPS sikrer at behandling med legemidler uten eget samtykke skjer etter gjeldende regelverk.

Tilsynet omfattet følgende områder:

• Forundersøkelse
• Pasientens rett til innflytelse
• Vedtakskompetanse
• Gjennomføring av behandling med legemidler uten eget samtykke
• Utforming av vedtak og registrering i protokoll
• Informasjon til pasient og pårørende
• Klage

Ved tilsynet ble det funnet fire avvik:

Avvik 1:

Jæren DPS sikrer ikke at vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke alltid fattes og utformes i samsvar regelverket

Avvik 2:

Jæren DPS sikrer ikke at pasientens pårørende blir skriftlig meddelt om vedtaket

 

Avvik 3:

Jæren DPS sikrer ikke at protokollen er tilfredsstillende ført.

Avvik 4

Jæren DPS sikrer ikke at leger som fatter vedtak har tilfredsstillende kunnskaper i helselovgivningen med særlig vekt på psykisk helsevernlov.

 

Dato: Stavanger 23.01.2009

Anne Barkve Andersen
revisjonsleder

Paul Grude
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Jæren DPS i perioden 03.10.2008 – 10.12.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 03.10.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 10.12.2008 .

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 10.12.2008.

3. Hva tilsynet omfattet

Forundersøkelse

Forundersøkelse innebærer at

• undersøkelsestiden er minimum 3 døgn (i godkjent institusjon og ved døgnopphold) med mindre pasienten vil lide alvorlige helseskader eller er godt kjent gjennom tidligere behandlinger
• faglig ansvarlig for vedtaket må ha gjennomført undersøkelse av pasienten i løpet av siste 48 timer
• den faglig ansvarlige vurderer hvordan undersøkelsen gjennomføres og varigheten av den
• pasienten er tilstrekkelig undersøkt.

Rett til innflytelse

Dette innebærer at

• det må være rutiner og kultur for å forsøke å få til et frivillig samtykke og at pasienten får medvirke under behandlingen
• informasjonen er individuelt tilpasset

Vedtakskompetanse

Vedtakskompetanse innbærer at

• den som fatter vedtaket er lege og spesialist i psykiatri
• den som fatter vedtaket har tilfredsstillende kunnskaper i helselovgivningen med særlig vekt på psykisk helsevernloven

Gjennomføring av behandlingen

Dette innebærer at

• legemiddelet som anvendes må være registrert her i landet
• legemiddelet gis i vanlig brukte doser
• legemiddelet har en gunstig virkning som klart oppveier ulempene ved eventuelle bivirkninger
• per oral administrasjon bør velges framfor injeksjon
• depotinjeksjoner ikke skal brukes ved akutte sinnslidelser
• det må være rutiner for fortløpende vurdering av virkning og hensiktsmessigheten av behandlingen.

Journalføring og registrering av vedtaket

Dette innebærer at:

Vedtaket må oppfylle følgende krav:

• vedtaket må angi planlagt begynnelse og varighet av behandlingen- maks 3 måneder
• det skal framgå av vedtaket at kravene til tilstrekkelig undersøkelse er oppfylt
• vedtaket skal nedtegnes uten opphold
• det skal framgå av vedtaket dersom behandlingen ikke kan utsettes 48 timer
• det skal fattes nytt vedtak dersom det foretas vesentlige endringer i innholdet i behandlingen
• Behandlingen skal registreres i godkjent protokoll.

Informasjon til pasient og pårørende

Informasjon til pasient og pårørende innebærer at:

• pasienten, og hans nærmeste med mindre pasienten motsetter seg det, får skriftlig informasjon om vedtaket.

Klage

Dette innebærer at:

• det er rutiner for informasjon om klageadgang
• det er etablert tilfredsstillende rutiner for håndtering av klager deriblant pasientens rett til bistand

4. Funn

Avvik 1:

Jæren DPS sikrer ikke at vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke alltid fattes og utformes i samsvar regelverket

Avvik fra: Forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke § 6

Jf forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4 h jf § 3

”Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

§ 4h ”foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.”

§ 3 I denne forskriften betyr internkontroll systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen”

Avviket bygger på følgende funn:

• Det framkom gjennom intervjuene at utforming av vedtakene var basert på individuelle fortolkninger av hvilke krav regelverket setter.
• Flere vedtak mangler opplysninger om planlagt begynnelse av behandlingen
• Noen vedtak mangler begrunnelse for iverksettelse av behandling før tre døgns observasjonstid
• Mangelfulle opplysninger om planlagt behandling
• Det blir ikke fattet nytt vedtak selv om det foretas vesentlige endringer i behandlingen

Avvik 2:

Jæren DPS sikrer ikke at pasientens pårørende blir skriftlig meddelt om vedtaket

Avvik fra: Forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke § 6, 4ledd

”vedtaket skal nedtegnes uten opphold og skriftlig meddeles pasienten, og hans eller hennes nærmeste med mindre pasienten motsetter seg dette. Det skal samtidig opplyses om adgangen til å klage”

Jf forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4 h jf § 3 ( som over)

Avviket bygger på følgende funn: Gjennom intervjuene kom det fram at vedtaket ikke ble skriftlig meddelt pårørende. Mangelen var systematisk og ble bekreftet på ledelsesnivå.

Avvik 3:

Jæren DPS sikrer ikke at protokollen er tilfredsstillende ført.

Avvik fra. Forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke § 13, 1 ledd

”Opplysninger om vedtak om behandling uten eget samtykke, skal føres inn i protokoll godkjent av Sosial- og helsedirektoratet. Ved legemiddelbehandling skal det gis en nøyaktig oppregning over den medisinering som er foretatt.”

Jf forskrift om internkontroll i sosial – og helsetjenesten § 4 h

Avviket bygger på følgende funn:

• Ved flere av vedtakene er ikke alle rubrikker utfylt

Avvik 4

Jæren DPS sikrer ikke at leger som fatter vedtak har tilfredsstillende kunnskaper i helselovgivningen med særlig vekt på psykisk helsevernlov.

Avvik fra : Forskrift om den faglig ansvarlige for vedtak i det psykiske helsevernet § 2 og § 4

§ 2 ”Faglig ansvarlig for vedtak etter forskriften her skal ha tilfredsstillende kunnskaper i helselovgivningen med særlig vekt på psykisk helsevernlov”

§ 4 ” Forsvarlig organisering av vedtakskompetanse

Den enkelte institusjon skal sørge for en forsvarlig organisering av vedtakskompetent personell. Institusjonen utpeker en eller flere faglig ansvarlige og legger til rette for opplæring i henhold til § 2.”

Jf forskrift om internkontroll i sosial – og helsetjenesten § 4 d

”sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll”

Avviket bygger på følgende funn:

• Spesialister i psykiatri som blir utdannet ved Jæren DPS får opplæring om helselovgivningen som et ledd i spesialistutdanningen. Det er ikke et system som sikrer at leger som er utdannet andre steder innehar denne kompetansen

5. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Ved tilsynet ble det funnet mangler ved Jæren DPS sitt styringssystem som omhandler legemiddelbehandling uten eget samtykke. Det er i stor grad opp til den enkelte som fatter vedtaket å påse at dette skjer i samsvar med regelverket. Det er videre ikke et system som sikrer at den som fatter vedtaket har tilstrekkelig juridisk kompetanse.

Sosial og helsedirektoratet har i juni 2006 utgitt ”Tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i psykisk helsevern” Det siteres: ”Alle institusjoner godkjent for bruk av tvang bør ha utarbeidet skriftlige rutiner for bruk av tvangsmedisinering. Det vil bli vurdert om det skal stilles krav til slike rutiner i lov- og forskriftsverk.

Alle kliniske enheter innenfor psykisk helsevern bør ha et gjennomtenkt forhold til gjennomføringen av medikamentell behandling og ha utarbeidet rutiner/prosedyrer som reflekterer dette. Blant annet for å unngå at pasienter føler seg presset/overtalt til å godta medikamentell behandling som de i utgangspunktet ikke ønsker.

6. Regelverk

Regelverk som blir lagt til grunn ved tilsynet er:

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 2.juli 1999 nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
• Forskrift av 24. november 2000 nr 1172om undersøkelse og behandling uten eget samtykke
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 01.desember 2000 nr 1219 om den faglig ansvarlige for vedtak i det psykiske helsevernet
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Årsmelding for 2005, 2006 og 2007
• Strategisk plan
• Organisasjonskart
• Oversikt over tilsatte med vedtakskompetanse
• Stillingsbeskrivelse for sjefslege og postoverlege
• Velkommen til JDPS

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Skjema for klage for pasienter
• Gjennomgang av 15 vedtak
• Gjennomgang av protokoll

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

• Tilsynsvarsel 03.10.2008
• Oversendelse av dokumentasjon 06.11.2008
• Oversendelse av forslag til program 11.11.2008

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Kirsten Westlye	Overlege K2	x	x	x
Kirsti Hansen	Overlege poliklinikken	x	x	x
Kirsti S. Bolsøy	Ass.lege	x	x	x
Anne Karin Sach	Postsekretær	x	x	x
Helge Dragsund	Enhetsleder	x	x	x
Monica Magnussen	Psykiatrisk sykepleier	x	x	x
Stig Heskestad	Sjefslege	x	x	x
Jørn Larsen	Adm. leder	x		x
Marit L. Egeland	Sjefsosionom	x
Ann-Mari Huse	Overlege K3	x		x
Kari Grethe Hjorthaug	Ass. lege K1	x		x
Lise Jorunn Mælqvist	Ass. lege poliklinikk	x
Finn Johansen	Overlege poliklinikk	x
Per Jonas Øglænd	Overlege K2	x		x
Karl Jacob Grova	Ass. lege K1	x		x
Signe Nijkamp	Direktør	x		x
Margrete Tytlandsvik	Undervisningssykepleier	x
Aslaug Fjordholm	Sjefsykepleier	x		x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Morten Hellang, ass. fylkeslege
Paul Grude, seniorrådgiver / jurist
Linda Hatleskog, ass. fylkeslege (observatør)
Anne Barkve Andersen, seniorrådgiver/ sykepleier – revisjonsleder