Helsetilsynet

Oppgaveleder: Arnt-H Steinbakk

Dato: 18.8.2008

Deltakere i revisjonslaget: Sjefingeniør Arnt-H Steinbakk (oppgaveleder) og sjefingeniør Rune Solheim, begge Ptil, rådgiver Kari-Louise Roland og senioringeniør Einar Pettersen, begge Htil

1. Innledning

Petroleumstilsynet (Ptil) gjennomførte i tidsrommet onsdag 18.8.2008 til fredag 20.6.2008 en tilsynsaktivitet om bord på innretningen Brage. Aktiviteten var rettet mot fagområdet beredskap, inkludert helsemessig og medisinsk beredskap, og ble gjennomført i samarbeid med Helsetilsynet i Rogaland (Htil).

Det ble lagt vekt på styring og ledelse av beredskapen, beredskapsorganisering og ­organisasjon inkludert områdeberedskap, vedlikehold av beredskapsutstyr, innretningens evakueringsmidler, kompetanse relatert til utøvelse av beredskapsfunksjoner, og den helsemessige-og akuttmedisinske beredskap og kompetanse om bord på Brage. I tillegg omfattet tilsynsaktiviteten integrerte operasjoner (10) relatert til tilrettelegging og håndtering av beredskap i forhold til samhandlingen mellom hav- og landorganisasjonen.

Aktiviteten ble gjennomført ved dokumentgjennomgang, intervjuer, samtaler og verifikasjoner.

Tilsynet på Brage ble innledet med oppstartmøte 18.6.2008. Deretter ble det gjennomført intervjuer og samtaler med ledere, fagpersonell og vernetjenesten om bord. Det ble også gjennomført en beredskapsøvelse med innlagt forøvelse i form av en table-top. Det ble i tillegg gjennomført en befaring på innretningen, samt en begrenset verifikasjon av logger og rapporter etter øvelser og trening.

Etter avsluttet aktivitet om bord på Brage, fredag 20.6.2008, ble det holdt et oppsummeringsmøte før tilsynslaget returnerte til land. Det ble understreket av Ptil at oppsummeringen var av foreløpig karakter, og at den endelige tilbakemeldingen ville foreligge i form av en felles tilsynsrapport fra Ptil og Htil i etterkant av tilsynet.

Tilsynsaktiviteten ble tilfredsstillende tilrettelagt av StatoilHydro, men vi fikk noe sen bekreftelse på flytider til/fra Brage med helikopter, dvs mindre enn et døgn før reisen skulle gjennomføres. For å sikre tilgjengelighet på rutegående fly, og øvrig planlegging av tilsynet, bør slik bekreftelse foreligge minimum en uke før utreise finner sted.

2 Bakgrunn

Tilsynet ble varslet 30.4.2008 som en planlagt aktivitet i henhold til Ptils tilsynsplan for 2008. Tilsynet baseres på innretningsforskriften kap. III-IV om beredskap og aktivitetsforskriften kap. VI-II om kompetanse og kap. XI om beredskap.

Helsetilsynet har på bakgrunn av en risikovurdering planlagt tilsyn som omfatter helsemessig beredskap i inneværende år.

3 Mål

Målet for tilsynet var å verifisere at StatoilHydro ivaretar beredskapmessige forhold på Brage­innretningen i henhold til krav i regelverket. Dette omfatter beredskapsorganisering og beredskapsorganisasjon inkludert områdeberedskap, vedlikehold av beredskapsutstyr, evakueringsmidler, vedlikehold av personellets kompetanse relatert til beredskapsfunksjonene de utfører, og den helsemessige- og akuttmedisinske beredskap og kompetanse på Brage­innretningen.

I tillegg omfattet tilsynsaktiviteten integrerte operasjoner (10) relatert til tilrettelegging og håndtering av beredskap i samhandlingen mellom hav- og landorganisasjonen.

4 Resultat

Tilsynet avdekket ingen forhold som vil føre til varsel om pålegg, men tilsynet avdekket et avvik og flere forhold som blir definert som punkter med forbedringspotensial. Hovedinntrykket fra tilsynet er at det er rom for forbedringer av flere tekniske og operative forhold i tilknytning til ivaretakelsen av beredskapen om bord på Brage.

Følgende forhold vil bli kommentert under neste hovedpunkt 5.0 Observasjoner:

4.1 Avvik

Mangelfull sikkerhetsskilting i uteområdet og -merking

4.2 Forbedringspunkter

  • Mangelfull kjennskap til områdeberedskapsressursene Troll-Oseberg blant beredskapspersonell på Brage
  • Mangelfull deltakelse i områdeberedskapsøvelser
  • Mangelfull MOB-beredskap
  • Mangelfull kunnskap om egen rolle og oppgaver i beredskapsorganisasjonen
  • Mangelfull trening av livbåtlag om bord på Brage
  • Mangelfull involvering av vaktlege ved hendelser
  • Mangelfullt system for sikring av innsatslagets kvalifikasjoner
  • Mangelfull prosedyre for å sikre at korrekt behandling blir gitt i en situasjon med brann kombinert med inhalasjonsskade

5 Observasjoner

Ptils observasjoner deles generelt i tre kategorier:

Avvik: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket.

Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket.

Overensstemmelse: Benyttes ved påvist overensstemmelse med regelverket.

5.1 Avvik

5.1.1 Mangelfull sikkerhetsskilting og -merking i uteområdet 

Avvik:

Det ble observert mangelfull sikkerhetsskilting og -merking i deler av uteområdet på Brage­innretningen.

Begrunnelse:

Dette punktet ble påvist av Ptil under befaring av uteområdene. Funnene beskrives ved at det ble observert noe mangelfull merking av rømningsveier, at noen sikkerhetsskilt manglet, var feilplasserte og uleselige, og at utstyrsskap til brannposter og annet sikkerhetsutstyr manglet synlig påskrift om innhold og funksjon.

Krav:

Rammeforskriften § 58 om enkeltvedtak, styringsforskriften § 22 omforbedring, jf aktivitetsforskriften § 68 om håndtering av fare og ulykkesituasjoner, aktivitetsforskriften § 42 om vedlikehold, og innretningsforskriften § 27 om sikkerhetsmerking, jf Norsok S-00. 1N pkt 6.3 om rømningsveier.

5.2 Forbedringspunkter

5.2.1 Mangelfull kjennskap til områdeberedskapsressursene Troll-Oseberg blant beredskapspersonell på Brage

Forbedringspunkt:

Forbedre kjennskapen til og kunnskapen om tilgjengelige områdeberedskapsressurser blant beredskapspersonellet på Brage.

Begrunnelse:

Under intervjuer fremkom at det var mangelfull kjennskap til kapasitet og type ressurser på felles SAR-helikopter og beredskapsfartøy som inngår i samarbeidet om områdeberedskapen. Det var uklart for flere hvilken kapasitet SAR-helikopteret har i forhold til redning av personell, hvorvidt det var ett eller to MOB-båtsystemer på fartøyet og hvilken beredskapskompetanse mannskapet om bord på fartøyet har.

Krav:

Aktivitetsforskriften §68 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner og aktivitetsforskriften §19 om kompetanse, jf styringsforskriften §11 om bemanning og kompetanse.

5.2.2 Mangelfull deltakelse i områdeberedskapsøvelser

Forbedringspunkt:

Brage deltar ikke regelmessig i beredskapsøvelser hvor hele eller deler av områdeberedskapsressursene er involvert.

Begrunnelse:

Det fremkom under intervjuer med ledende beredskapspersonell om bord at Brage­innretningen ikke deltar regelmessig på beredskapsøvelser som involverer hele eller deler av områdeberedskapskonseptet inkludert SAR-helikopter og felles beredskapsfartøy.

Det var også under oppholdet planlagt en beredskapsøvelse med involvering av SAR-helikopter, men av ukjente årsaker uteble denne ressursen fra øvelsen.

Krav:

Aktivitetsforskriften § 21 om trening og øvelser, jf aktivitetsforskriften § 68 om håndtering fare-og ulykkessituasjoner.

5.2.3 Mangelfull MOB-beredskap  

Forbedringspunkt:

Det er ikke etablert to uavhengige MOB-systemer eller iverksatt et konsekvent system for varsling av beredskapsfartøyet når arbeid over sjø foregår og dette fartøyet ikke er kalt inn til nær-standby.

MOB-Øvelser med låring til sjø blir ikke regelmessig og systematisk gjennomført om bord, og samtrening/-øvelse mellom SAR-helikopter og beredskapsfartøy blir heller ikke regelmessig og systematisk gjennomført.

Begrunnelse:

Gjennom intervjuer og ved gjennomgang av styrende dokumenter fremkom at Brage fortsatt har kun et MOB-system om bord på innretningen og derfor ikke kan sikre tilstrekkelig redundans ved arbeid over sjø dersom felles beredskapsfartøy ikke er kalt inn til nær-standby. Det vises her til brev fra Norsk Hydro datert 8.12.2006 om MOB-båt beredskap Hydro­innretninger. Felles beredskapsfartøy blir heller ikke systematisk varslet ved arbeid over åpen sjø dersom fartøyet ikke er kalt inn til nær-standby.

Det er kun gjennomført et fåtall MOB-Øvelser på Brage det siste året med utsetting av MOB-båt til sjø. Samtrening mellom SAR-helikopter og beredskapsfartøyet gjennomføres ikke systematisk og regelmessig.

Krav:

Styringsforskriften § 2 om barrierer, jf rammeforskriften § 29 om samordning av beredskap, og aktivitetsforskriften § 68 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner, jf aktivitetsforskriften § 19 om kompetanse og § 21 om trening og øvelser, jf Samarbeidsavtalen for områdeberedskap Troll-Oseberg.

5.2.4 Mangelfull kunnskap om egen rolle og oppgaver i beredskapsorganisasjonen 

Forbedringspunkt:

Styrke kunnskapen om egen rolle og oppgaver i beredskapsorganisasjonen.

Begrunnelse:

Det fremkom under intervjuer med beredskapspersonell på Brage at det hersket en viss grad av usikkerhet knyttet til den enkeltes oppgaver og ansvar i beredskapsorganisasjonen, og at man var usikker på hvor ens egne beredskapsoppgaver var beskrevet.

Krav:

Styringsforskriften § 11 om bemanning og kompetanse, jf aktivitetsforskriften § 68 om håndtering av fare-og ulykkessituasjoner.

5.2.5 Mangelfull trening av livbåtlag om bord på Brage

Forbedringspunkt:

Mannskap på livbåtene trener ikke systematisk på alle sine oppgaver om bord på Brage.

Begrunnelse:

Det fremkom under intervjuer med livbåtmannskap om bord at det ikke er lagt til rette for trening av de ulike funksjoner og oppgaver som livbåtmannskapet skal ivareta.

Krav:

Aktivitetsforskriften § 21 om trening og øvelser, jf aktivitetsforskriften § 68 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner.

5.2.6 Mangelfull involvering av vaktlege ved hendelser

Forbedringspunkt:

Eksisterende rutiner og system innebærer mulighet for at vaktlege ikke blir involvert ved rekvirering av SAR-helikopter og medisinsk evakuering.

Begrunnelse:

Dokumentgjennomgang viste at:

  • Varslingsmatrisen i plan for medisinsk evakuering sier at vaktlege skal kontaktes fra innretningen.
  • Vaktlege skal rekvirere helikopter i følge WR 1140 App. A.A2.
  • Rekvirering av SAR-helikopter kan avklares direkte mellom sykepleier og vaktlege, jf WR 1149.2.2.4.

Under intervjuer fremkom at:

  • Innretningen varsler 2.linje på land som deretter varsler vaktlegen.
  • Innretningen mobiliserer SAR-helikopteret direkte på Oseberg-feltsenter uten å gå via vaktlege. Det ble opplyst at man gjorde dette for å spare tid i kritiske situasjoner.
  • Under beredskapsøvelsen fremkom det at:
  • Beredskapssentralen ble kontaktet via 2.linje fra SKR om bord.
  • SAR-helikopteret ble mobilisert direkte fra Oseberg-feltsenter uten at vaktlege var involvert.
  • Vaktlege ble kontaktet av førstehjelper som oppholdt seg på hospitalet.
  • Medisinsk behandling ble gitt på skadestedet. Vaktlege ble ikke involvert i behandlingen når telefon var tilgjengelig.  

Krav:

Aktivitetsforskriften § 8 om vaktlegeordningen.

5.2.7 Mangelfullt system for sikringav innsatslagets kvalifikasjoner

Forbedringspunkt:

Systemet som skal sikre at alle førstehjelpere til enhver tid har tilstrekkelig kompetanse til å ivareta sine oppgaver, kan forbedres.

Begrunnelse:

Under dokumentgjennomgang fremkom at:

  • Kompetanse-og kursoversikt over StatoilHydro-personellet som var om bord i perioden 18. til 20. juni i år viste at en førstehjelper hadde vært på kurs årlig mens en annen førstehjelper ikke hadde vært på tilsvarende kurs på 3,5 år.
  • En plan for hvilket kursprogram som forventes gjennomført ble etterspurt men ble ikke mottatt under tilsynet.

Under intervjuer fremkom at:

  • Det er landorganisasjonen som skal sikre at pålagt kurs for innsatslagene er gjennomført. Det var ikke tilgang til denne informasjonen om bord på innretningen.
  • Beskrivelse av ansvar og oppgaver i beredskapsorganisasjonen var ikke kjent. Man antok at dette fremkom i APOS.
  • Nødhospitalet tas i bruk under øvelser på innretningen men det gjennomføres ikke trening i bruk av nødhospitalet.
  • Det ble etterlyst mer uforutsigbarhet i forbindelse med interne øvelser for å styrke læringseffekten.

Krav:

Aktivitetsforskriften § 19 om kompetanse, aktivitetsforskriften § 21 om trening og øvelser og styringsforskriften § 11 om bemanning og kompetanse.

5.2.8 Mangelfull prosedyre for å sikre at korrekt behandling blir gitt i en situasjon med brann kombinert med inhalasjonsskade

Forbedringspunkt:

Etablere en prosedyre som kan sikre korrekt behandling av pasient som har vært utsatt for brann kombinert med inhalasjonsskade.

Begrunnelse:

Under dokumentgjennomgang fremkom at:

  • Prosedyre for brannskade og prosedyre for røykinhalasjon er adskilt. Bruk av kryssreferanser vil kunne sikre at alle relevante prosedyrer blir tatt i bruk.
    Prosedyren for røykinhalasjon og annen akutt forgiftning omfatter kun cyanid.
  • Prosedyren innebærer bruk av Amylnitrit som behandling ved røykinhalasjon.

Under intervjuer fremkom at:

  • Den aktuelle prosedyren hadde ikke vært tema på sykepleiernes fagdager i StatoilHydro.

Under saksbehandlingen i Htil-Rogaland fremkom det at:

  • Giftinformasjonssentralen anbefaler pr i dag ikke bruk av Amylnitrit i en situasjon med inhalasjon av brannrøyk, men fortrinnsvis ved sikker cyanideksponering.
  • Under beredskapsøvelsen på innretningen fremkom at medikamentet ikke ble vurdert tatt i bruk.

Krav:

Aktivitetsforskriften § 6 om tilgang til forsvarlige helsetjenester, aktivitetsforskriften § 22 om prosedyreutforming og medvirkning, og styringsforskriften § 11 om bemanning og kompetanse.

6 Andre kommentarer

Systemet for kontroll av kompetanse i forhold til beredskapsoppgaver til beredskapspersonell virker uklar og utydelig beskrevet.

IKT-sikkerhet. Dårlig tilgjengelighet på brukerinstrukser om bord på innretningen.

7 Deltagere fra Petroleumstilsynet

Rune Solheim, sjefingeniør, fagområde Logistikk og beredskap
Arnt-H Steinbakk, sjefingeniør, fagområde Logistikk og beredskap (oppgaveleder)

8 Deltakere fra Helsetilsynet i Rogaland

Kari-Louise Roland, rådgiver/spes.sykepleier
Einar Pettersen, senioringeniør

Oversikt over intervjuede:

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon

Oppstartsmøte

Intervjuet under tilsynet

Oppsummeringsmøte

Rune Carlsson

Plattformsjef- StatoilHydro

X

X

X

Ingolf Kjellnes

Driftsteamleder- StatoilHydro

X

X

X

Tom Schieldrop

HMS-koordinator/ sykepleier
StatoilHydro

X

X

X

William Vervik

Boreleder- StatoilHydro

X

X

X

Roy T. Johnsen

VO Driftsteam - StatoilHydro

   

X

Kjell Willie Skjellen

Boresjef-KCA Deutag

 

X

X

Thomas Løkling

F&A-leder-StatoilHydro

   

X

Kjell Gunnar Malkenes

F&A-leder - StatoilHydro

X

X

 

Dag-André Nesse

Forpleiningsassistent/HLO/LB-fører - StatoilHydro

 

X

 

Ole-Petter Bryntesen

Prosesstekniker/AR-/brannlag StatoilHydro

 

X

 

Ingve Rønneberg

Boredekksarbeider-KCA Deutag

 

X

 

Svenn-Arne Asp

Prosesstekn/Skade-stedsleder/leder
brannlag- StatoilHydro

 

X

 

9 Dokumenter

Følgende dokumenter ble benyttet under planleggingen og gjennomføringen av tilsynet:

  • Alarminstruks for Brage
  • Akuttmedisinske behandlingsprosedyrer StatoilHydro
  • Beredskapsplan for Brage
  • Beredskapsplan (bemanning av beredskapsorganisasjonen) Brage -oppdatert 18.6.08
  • Beste praksis for ivaretakelse av primærhelsetjeneste (B-18150)
  • Beste praksis for leder nødhospital (B- 18179)
  • Beste praksis for ivaretakelse av akutte tilstander (B-10891)
  • Brukerinstruks IT-sikkerhet Brage
  • Eksempler på beskrivelse av beredskapsøvelser
  • Eksempel på bemanningsplan for beredskapsorganisasjon med navn
  • Innholdsoversikt for nødhospital (06M -Nødhospital)
  • Kompetanse-/kursoversikt StatoilHydro-personell på Brage
  • Kompetanse-/kursoversikt KCA Deutag-personell på Brage
  • Krav til primærhelsetjeneste (K-14678)
  • Nødhospital sjekkliste (06M)
  • Melding om mønstret personell (002/005)
  • Organisasjonskart Brage
  • Oversikt over gjennomførte beredskapsøvelser i 2008 og 2007
  • Plan for nødhospitalet
  • Plan for medisinsk evakuering (B-18177)
  • Plan for førstehjelpsopplæring offshore
  • Rapport om evakuerte fra nødhospital (004/005)
  • Rapportering av skadede (003/005)
  • Samarbeidsavtale Områdeberedskap Region 3 område A Oseberg/Troll/Veslefrikk
  • Stillingsbeskrivelse for bedriftssykepleier/SØ-sykepleier/HMS-koordinator (K-16476)