Helsetilsynet

Helsetilsynet i Rogaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Rogaland har gjennomført tilsyn med Frelsesarmeens behandlingssenter, Heskestad. Tilsynet er en del av den planlagte tilsynsvirksomhet i 2008. I 2006 ble det gjennomført landsomfattende tilsyn med tverrfaglige spesialisert rusbehandling. Helsetilsynet i Rogaland har etter en samlet risikovurdering besluttet å gjennomført tilsyn med resterende virksomheter som tilbyr tverrfaglig spesialisert rusbehandling i fylket. Dette tilsynet inngår som et ledd i dette.

Tilsynet omfattet følgende områder i behandlingen av den rusavhengige :

  • Inntak
  • Utredning
  • Behandling
  • Avslutning av behandling

Frelsesarmeens behandlingssenter, Heskestad, startet opp i desember 2006. Virksomheten tar imot pasienter som skal starte opp, eller som allerede er i et etablert LAR opplegg. Året 2007 var preget av en rekke utfordringer av både personellmessig og praktisk karakter. Ved tilsynet kom det fram at virksomhetens drift er preget av at de fortsatt er i en startfase. Daglig leder, som har vært ansatt i to måneder, har grepet fatt i sentrale utfordringer for å bygge opp organisasjonen. Gjennomgang av sentrale element i virksomhetens internkontrollsystem inngår i dette arbeidet.

Ved tilsynet ble det funnet to avvik:

Avvik 1

Frelsesarmeens behandlingssenter, Heskestad, sikrer ikke at pasientene alltid får forsvarlig utredning og behandling

Avvik 2

Ikke alle journalopplysninger blir samlet i pasientjournalen

Dato:

 Anne Barkve Andersen
revisjonsleder

Paul Grude
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Frelsesarmeens behandlingssenter, Heskestad, i perioden 14.01-10.04.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Frelsesarmeens behandlingssenter, Heskestad, gir tilbud om tverrfaglig spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere. Virksomheten har 12 behandlingsplasser og tar imot pasienter som skal starte opp med, eller er i et LAR-opplegg. Virksomheten har ikke avtale med den offentlige helsetjeneste. Pasientene henvises fra en godkjent vurderingsenhet og kommer i hovedsak fra Rogaland.

Virksomheten startet opp i desember 2006. Det første året har vært preget av en rekke uforutsette problem, både av bygningsmessige og personellmessige karakter. Pasientantallet var av den grunn lavt det første halve året. Fra og med høsten 2008 har belegget vært på et ønsket nivå. Fravær av fast leder i lange perioder har vanskeliggjort oppstartsfasen. Ny daglig leder startet opp for ca to måneder siden.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14.01.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 10.04.2008.

Intervjuer
2 personer ble intervjuet 26.03.2008

6 personer ble intervjuet 10.04.2008

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Verifikasjoner

Sluttmøte ble avholdt 10.04.2008

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet tre områder. De tre områdene var:

Område 1 Inntak

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer forsvarlig inntak av pasienter som henvises til Frelsesarmeens behandlingssenter, Heskestad, jf spesialisthelsetjenestelovens § 2-2, jf § 2-1 a første ledd nr 5, og internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5

Vurdering av henvisninger etter pasientrettighetslovens § 2-2 skjer i en godkjent vurderingsenhet utenfor denne virksomheten. n.

Område 2 Utredning

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetjenestelovens § 2-2, jf § 2-1 a første ledd nr 5, og internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5.

Område 3 Behandling

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetjenestelovens §§ 2-2 jf 2-1 a første ledd nr 5 og internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5.

Område 4 Avslutning av behandling

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak, jf spesialisthelsetjenestelovens §§ 2-2 jf 2-1 a første ledd nr 5 og internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5.

5. Funn

Avvik 1

Frelsesarmeens behandlingssenter, Heskestad, sikrer ikke at pasientene alltid får forsvarlig utredning og behandling

Avvik fra: Spesialisthelsetjenestelovens § 2-2 jf internkontrollforskriftens § 4

Avviket bygger på:

  • Lege og psykolog har ikke kapasitet til å innhente informasjon om tidligere utredninger og behandlinger
  • Legens rolle er i liten grad en integrert del av det totale behandlingstilbudet
  • Virksomhetens lege har ikke et helhetlig ansvar for det medisinske tilbudet. Virksomhetens lege er ikke involvert i LAR behandlingen.
  • Virksomheten har ikke tilstrekkelig kapasitet til å gjennomføre forsvarlig psykologisk utredning av alle pasientene.
  • Lege er ikke involvert i utarbeidelse av epikrise

Avvik 2

Ikke alle journalopplysninger blir samlet i pasientjournalen

Avvik fra: Spesialisthelsetjenestelovens § 3-2, jf journalforskriftens § 5.1. ledd.

Avviket bygger på:

  • Helsehjelp som gis ved legekontoret i kommunen, men i regi av behandlingssenteret, blir ikke dokumentert i institusjonens pasientjournal

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Virksomheten er preget av at den er i en oppbyggingsfase og at ledelsesfunksjonen ikke har vært ivaretatt på en tilfredsstillende måte. Daglig leder, som har vært ansatt i to måneder, har grepet fatt i sentrale utfordringer. Dette innebærer blant annet gjennomgang av sentrale element i virksomhetens internkontrollsystem. Det er blant annet konkrete planer for tilsetting av mer personell, gjennomgang av rutiner for legemiddelhåndtering, implementering av rusdata, styrking av ansattes kompetanse. Arbeidet med gjennomgang av internkontrollsystemet må prioriteres for å sikre et forsvarlig pasienttilbud. Det er særlig viktig at områder der det er fare for svikt identifiseres og at det etableres et system for systematisk overvåking og gjennomgang av at pasienttilbudet er som forutsatt. Etablering av et hensiktsmessig avvikssystem er sentralt her.

7. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 01.01.1993 om sosiale tjenester m.v.
  • Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra
  • spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd
  • Forskrift om ventelisteregistrering
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om legemiddelforsyninga mv ved sykehus og andre helseinstitusjoner
  • Forskrift til lov om sosiale tjenester

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • ”Velkommen som pasient”, informasjon til nye pasienter
  • Behandlermanual
  • Brosjyre: Frelsesarmeens behandlingssenter avdeling Heskestad
  • ”Er du klar for LAR”, håndbok i legemiddelassistert rehabilitering
  • Målsetting for virksomheten og beskrivelse av behandlingstilbud
  • Organisasjonskart
  • Fordeling av ansvar og oppgaver
  • Ukeplan
  • Rapporteringsrutiner
  • Skjema for fremdriftsplan
  • Rutiner for føring i rusdata
  • Oversikt over tilsatte
  • Stillingsbeskrivelse; psykologspesialist, avdelingsleder, ledende miljøterapeut, miljøterapeut, miljøarbeider, tillkallingsvakt
  • Opplæringsprogram
  • Skjema for egenerklæring for opplæring ansatte
  • Kriterier for inntak
  • ”Behandling av nye søknader fra A til Å”
  • Sjekkliste for inntak av pasienter
  • Brev til pasient og henvisende instans
  • Prosedyrer for journalføring- journalansvarlig
  • Informasjon personal – miljøterapi
  • Møteoversikt
  • Prosedyre for anamneseopptak
  • Prosedyre individuell plan
  • Rutiner ( personal) ansvarsgrupper
  • Prosedyre: Planlagte utskrivelser
  • Prosedyre: Ikke planlagte utskrivelser
  • Vedtak om utskriving , skjema
  • Epikrise
  • Kartlegging av struktur
  • Dag struktur
  • Oppgaver kjøkkengruppe
  • Avtale/ kontrakt for utflytting til leilighet
  • Prosedyre; sjekk av pasientens rom og leilighet når det gjelder rengjøring
  • Arbeidsoppgaver for miljøkontakt, koordineringsvakt og medisinvakt
  • Rutiner brukermedvirkning
  • Branninstruks
  • Rutiner ved dødsfall
  • Prosedyre for personal; utfylling av dopingkontrollskjema
  • Prosedyre; Pasienters bruk av egenmeldingsskjema
  • Skjema pasient fotokontrakt
  • Førstehjelpsutstyr
  • Prosedyrer inhabilitet
  • Innkjøp og mottak av næringsmidler
  • Rutine; bruk av håndkasse
  • Prosedyre; legetilsyn i behandlingsavdelingen
  • Prosedyre; legemiddelhåndtering
  • Mottak av mat fra givere
  • Faste rutiner for nattevakt
  • Nekting av besøk
  • Prosedyre, overdose
  • Skjema; registrering av overtid og avspasering
  • Permisjon søknad
  • Informasjon om å dele opplysninger vedrørende pasienter
  • Varsling ved personskade
  • Ekstreme hendelser
  • Prosedyre; ransaking og beslag
  • Prosedyre, kroppsvisitering/ ransaking
  • Protokoll ved kroppsvisitering og ransaking
  • Protokoll ved beslaglegging/ tilintetgjøring
  • Prosedyre; når pasienter er ruset
  • Prosedyre; rett til innsyn i journal
  • Skjema for samtykkeerklæring
  • Prosedyre sprøytestikk / stikkskade
  • Smittevern
  • Info om hvert screeninginstrument
  • Skjema fysiske og psykiske reaksjoner
  • Prosedyre, urinprøvetaking av pasienter
  • Prosedyre taushetsplikt

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Rusdata
  • Win Med (elektronisk pasientjournal)
  • Pasientkardeks for forskriving og utdeling av legemidler og aviksregistrering

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

  • 14.01.2008 Varsel om tilsyn
  • 15.02.2008 Oversendelse av dokumentasjon
  • 03.03.2008 Foreløpig program
  • 03.03.2008 Endelig program
  • 08.04.2008 Korrigert program

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Onsdag 26. mars 2008

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Intervju

Bente Arntzen

Fagsjef ved Frelsesarmeens behandlingssenter, Auglend

x

Johannes Skår

Leder for LAR- Rogaland

x

Torsdag 10.april 2008

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Margot Bratteteig

psykologspesialist

x

x

x

Rune Eik

miljøterapeut/ vernepleier

x

x

x

Unn Sissel Abrahamsen

daglig leder

x

x

x

Ole Andreas Westby

regionleder

x

x

x

Sigmund Hadland

miljøterapeut/ vernepleier

x

x

Peter Schou Rugolo

tilsynslege

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Paul Grude, seniorrådgiver / jurist
Morten Hellang, ass. fylkeslege
Anne Barkve Andersen, seniorrådgiver/ sykepleier - revisjonsleder