Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon og omfatter tjenester etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1 og sosialtjenesteloven § 4-2 bokstavene a og c, jf. § 4-3.

Tilsynet har undersøkt om kommunen sikrer:

  • at henvendelser om tjenester fanges opp
  • at individuelle behov kartlegges og dokumenteres
  • at det fattes vedtak/beslutning om tildeling av tjenester i tråd med individuelle behov
  • at tjenester settes i verk i tråd med vedtak/beslutning og planer
  • at endrede tjenestebehov registreres og tjenester korrigeres
  • tverrfaglig samarbeid mellom ulike tjenesteområder/nivåer
  • brukermedvirkning
  • at tjenestetilbudet er organisert i samsvar med krav i helse- og sosiallovgivningen

Tilsynet avdekket to avvik fra krav i helse- og sosiallovgivningen:

Avvik 1:

Kommunen sørger ikke for forsvarlig saksbehandling ved fornying av vedtak og sikrer ikke at det fattes vedtak eller beslutning om tildeling av støttekontakt og fysioterapi.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at tjenestemottakerne får forsvarlige tjenester i tråd med reelle behov, vedtak og plan for oppfølging.

Dato: 24. august 2009

Berit Kvalvaag Grønnestad
revisjonsleder

Kirsti Baardsen Svalestad
revisor

Ellen Bjerga Heskje
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Haugesund kommune i perioden 03.04.2009 – 24.08.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet og Fylkesmannen i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter Lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Haugesund kommune har vel 33000 innbyggere. Kommunen styres etter en tonivåmodell, der rådmann og tre kommunaldirektører utgjør nivå 1. Nivå 2 består i dag av 43 resultatenheter.

Pleie- og omsorgstjenesten er organisert etter bestiller-utførermodellen. Kommunen har organisert utførerdelen av pleie- og omsorgstjenesten i fire store resultatenheter, som har fått betegnelsen omsorgssenter og hvor det hovedsaklig ytes tjenester til eldre og fysisk funksjonshemmede, og i flere mindre resultatenheter hvor det ytes tjenester til personer med psykisk utviklingshemming og/eller psykiske lidelser.

Dette tilsynet har undersøkt tjenester til beboere med omfattende omsorgsbehov som bor i kommunal omsorgsbolig. Beboerne leier bolig av kommunen, hjemlet i husleieloven, og mottar tjenester etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Tilsynet omfatter de tre utførerenhetene Mårstien, Varafjell omsorgssenter og Udland omsorgssenter, samt enheten Bestillerkontoret.

Bestillerkontoret behandler de fleste søknader om tjenester som omfattes av tilsynet. Søknader om støttekontakt videresendes imidlertid til sosialtjenesten ved Nav-kontoret, og søknader om fysioterapi behandles av Fysio-/egoterapitjenesten. Kommunen planlegger å omorganisere tjenestetilbudet til personer med psykisk utviklingshemming og personer med psykiske lidelser. Omorganiseringen skal settes i verk 1. september 2009 og vil blant annet innebære at Bestillerkontoret vil behandle alle søknader om støttekontakt.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 3. april 2009.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 16. juni 2009.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet. Personene er tilknyttet de tre enhetene Bestillerkontoret, Varafjell omsorgssenter og Mårstien. I tillegg ble to kommunaldirektører intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 17. juni 2009.

I tillegg til selve tilsynsbesøket 16.-17. juni, ble det den 26. mai gjennomført et forberedende besøk i kommunen der 14 pasientjournaler/brukerpermer/saksmapper ble gjennomgått.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfatter tjenester etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1 og sosialtjenesteloven § 4-2 bokstavene a og c, jf. § 4-3.

Tilsynet har undersøkt om kommunen sikrer:

  • at henvendelser om tjenester fanges opp
  • at individuelle behov kartlegges og dokumenteres
  • at det fattes vedtak/beslutning om tildeling av tjenester i tråd med individuelle behov
  • at tjenester settes i verk i tråd med vedtak/beslutning og planer
  • at endrede tjenestebehov registreres og tjenester korrigeres
  • tverrfaglig samarbeid mellom ulike tjenesteområder/nivåer
  • brukermedvirkning
  • at tjenestetilbudet er organisert i samsvar med krav i helse- og sosiallovgivningen

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sørger ikke for forsvarlig saksbehandling ved fornying av vedtak og sikrer ikke at det fattes vedtak eller beslutning om tildeling av støttekontakt og fysioterapi.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1
  • Lov om sosiale tjenester § 4-3, jf. § 4-2 bokstavene a og c, § 8-4
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker §§ 17 og 25
  • Lov om helsepersonell § 16, jf Lov om pasientrettigheter § 3-1
  • Forskrift om pasientjournal § 5
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen har ikke rutiner som sikrer at søknader om støttekontakt blir behandlet innen rimelig tid og at det fattes vedtak.
    • I saksmapper/pasientjournaler/brukerpermer forelå flere måneder gamle kartlegginger av tjenestemottakers behov, der behovet for støttekontakt var identifisert. Søknad om støttekontakt var videreformidlet til sosialtjenesten ved Nav-kontoret, men søknadene var ikke ferdigbehandlet og det var ikke fattet vedtak.
    • Kommunen følger ikke med på om søknader om støttekontakt som videresendes til Nav-kontoret, blir behandlet og at det fattes vedtak.
  • Kommunen har ikke rutiner for å kontrollere at søknader om fysioterapi som sendes fra utførerenhetene eller Bestillerkontoret til Fysio-/ergoterapitjenesten, blir behandlet, og at det tas beslutning om tjenester.
    • Pasientjournalene i hjemmesykepleien inneholder ikke informasjon om at tjenestemottaker får fysioterapi og gir ikke oversikt over tjenestemottakers totale tjenestetilbud i kommunen.
    • Tjenestemottakers hovedjournal i hjemmesykepleien gir ikke opplysninger om at det foreligger tilleggsjournal i fysio-/ergoterapitjenesten.
  • Kommunen har ikke fast praksis for hva som er tilstrekkelig og nødvendig faglig grunnlag ved fornying av vedtak.
    • Ved første gangs vedtak registreres IPLOS (obligatorisk skjema for kartlegging av bistandsbehov), og et supplerende kartleggingsskjema benyttes. Denne kartleggingsrutinen gjennomføres ikke ved fornying av vedtak.
    • I pasientjournalene/saksdokumentene forelå det ikke oppdaterte IPLOS-registreringer ved fornying av vedtak.
    • Kommunens rutinebeskrivelse for IPLOS-registrering omtaler ikke oppdatering ved fornyelse av vedtak.
    • Bestillerkontoret har ikke rutiner som sikrer at søknad om fornying av vedtak returneres til utførerenheten dersom IPLOS-registreringen ikke er oppdatert.
    • Det er heller ikke fastsatt krav til annen kartlegging av tjenestemottakers omsorgsbehov ved fornying av vedtak. Bestillerkontoret sender derfor ikke endringsmeldinger med mangelfull behovskartlegging tilbake til utførerenhetene.
    • Vedtak om fornying av tjenester inneholder ikke alltid tilstrekkelig begrunnelse med henvisning til de faktiske forholdene som vedtaket bygger på.
  • Hjelpeverge varsles ikke rutinemessig før vedtak fornyes, og det sikres ikke at hjelpeverge tas med på råd.
  • Kommunen har ikke gjennomført systematiske tiltak for å få oversikt over og vurdere eventuelle sårbare områder knyttet til kommunens saksbehandling på de undersøkte områdene.
    • Det er for eksempel ikke gjennomført systematiske tiltak for å vurdere om kommunen oppfyller forvaltningslovens krav til forsvarlig saksbehandling.
    • Kommunen baserer seg på at feil og mangler fanges opp av kommunens avvikssystem.
    • Kommunens ledelse har ikke gitt føringer for hvordan det skal følges med på at saksbehandlingen er forsvarlig.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at tjenestemottakerne får forsvarlige tjenester i tråd med reelle behov, vedtak og plan for oppfølging.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenesten i kommunene §§ 1-3, 1-3a og 6-3
  • Lov om sosiale tjenester §§ 1-1 og 4-3, jf. 4-2
  • Forskrift om pasientjournal § 8
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste § 3 femte ledd
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen gir ikke følge/praktisk bistand når tjenestemottaker, som bor i eget hjem/omsorgsbolig, har behov for følge til helsehjelp som lege, fysioterapeut, tannlege m.m.
    • Kommunens serviceerklæring omfatter ikke praktisk bistand/følge til helsehjelp m.m.
    • Det framgår av saksmapper at kommunen gir avslag på/avviser søknader ved foreliggende behov for praktisk bistand/følge til helsehjelp.
    • Kommunen henviser tjenestemottakere til Frivillighetssentralen for å be om følge til lege, tannlege, fysioterapi m.m.
  • Det gis ikke praktisk bistand til å handle mat, klær m.v.
  • Vedtak om støttekontakt er ikke iverksatt innen rimelig tid.
    • Det fremgår av saksmapper/pasientjournaler/brukerpermer at flere måneder gamle vedtak om støttekontakt ikke er iverksatt.
    • Kommunen har ikke fastsatt frist for når iverksetting skal skje og fører ikke systematisk kontroll med at vedtak blir iverksatt.
    • Kommunen greier ikke å rekruttere tilstrekkelig antall støttekontakter.
    • Kommunen har ikke rutiner for å vurdere om det skal settes i verk annen hjelp som kompenserer for manglende støttekontakt.
  • Kommunen har ikke tiltak eller rutiner for å kontrollere at tjenestemottakerne får de tjenestene de har vedtak om.
    • Journalførte spørsmål/klager fra tjenestemottaker om hvorvidt tjenester er utført i tråd med vedtak, er ikke tilstrekkelig fulgt opp og undersøkt.
    • Pasientjournaler og avviksmeldinger viser at mangelfullt utførte vedtak ikke er fanget opp av kommunens avvikssystem.
    • Det er ikke en felles forståelse i kommunen av hvem som har ansvar for å følge med på at tjenestemottakerne får de tjenestene de har vedtak om og at tjenestene er forsvarlige. Dette er særlig uklart der flere avdelinger har ansvar for å yte tjenester til samme tjenestemottaker på ulik tid av døgnet.
  • Pasientjournalene inneholder ikke alltid dokumentasjon på at tjenestemottaker får en målrettet sykepleie der individuelle behov er systematisk kartlagt, tiltak er utarbeidet og gjennomført, og der tiltak systematisk blir evaluert og korrigert.
    • Flere pasientjournaler oppfyller ikke krav til dokumentasjon i følge Forskrift om pasientjournal, og er ikke egnet som styringsverktøy for sykepleien.
    • Kommunen har ikke klare rutiner vedrørende dokumentasjon i pasientjournalen. Skriftlige rutiner er ikke tilstrekkelig kjent og blir ikke gjennomført.
    • Ansatte har mangelfull kunnskap om lovverkets krav til dokumentasjon i pasientjournalen.
  • Kommunen har ikke satt i verk noen systematiske tiltak eller rutiner for å kontrollere at pasientjournalene inneholder tilstrekkelig informasjon.
    • Det foreligger ikke registrerte avvik vedrørende mangelfulle pasientjournaler, og mangler ved journalføringen er ikke fanget opp og korrigert gjennom kommunens internkontroll.
    • Det er ikke gjennomført risikovurderinger eller andre tiltak for å vurdere om pasientjournalene oppfyller krav i Forskrift om pasientjournal.
  • Kommunen sikrer ikke faglig ledelse av hjemmesykepleien.
    • Tjenestemottakere som får tjenester i eget hjem/omsorgsbolig, der vedtakene hjemles i kommunehelsetjenesteloven, får vedtak om ”pleie og omsorg utenfor institusjon”, uten at deltjeneste er spesifisert. Det ble under tilsynet opplyst at vedtakene omfatter hjemmesykepleie.
    • Det er ikke tilsatt sykepleier i enheten Mårstien, og ingen sykepleier i kommunen er tillagt ansvaret/oppgaven med faglig ledelse av hjemmesykepleie som ytes i enheten. Under tilsynet var det derfor ikke mulig å intervjue sykepleier med faglig lederansvar for hjemmesykepleie som ytes i enheten Mårstien (Stallveien).
    • Da kommunens ledelse og ansatte ikke har hatt bevissthet om at tjenester som ytes i enheten Mårstien omfatter hjemmesykepleie, ytes det her sykepleie som ikke er underlagt tilstrekkelig faglig styring.
    • Plan for sykepleie som ytes til den enkelte tjenestemottaker, og sykepleiefaglige prosedyrer som iverksettes i enheten Mårstien, er ikke godkjent av en sykepleier med faglig ansvar for hjemmesykepleien.
    • Enhetslederne i pleie- og omsorgstjenesten er tillagt ”overordnet faglig ledelse” (jf. funksjonsbeskrivelse for enhetslederne). Da tjenestetilbudet i enhetene omfatter hjemmesykepleie, medfører dette at enhetsleder er tillagt overordnet faglig ansvar for sykepleien som ytes. Kommunens kompetansekrav til enhetsleder (jf. funksjonsbeskrivelse for enhetslederne) er helse- eller sosialfaglig utdanning på universitets- eller høyskolenivå, og ikke autorisasjon som sykepleier.
    • I enheten Varafjell er det sykepleiefaglige ansvaret fordelt på flere ansatte (enhetsleder, avdelingssykepleier, fagansvarlig sykepleier og sykepleier i boligen). Det framstår imidlertid som uklart hvordan ansvar og myndighet er fordelt/delegert til den enkelte og hvem som har ansvar for og myndighet til hva (for eksempel hvem som har myndighet til å iverksette/godkjenne sykepleiefaglige prosedyrer).
  • Det er ikke gjennomført systematiske tiltak for å identifisere og rette opp eventuelle sårbare områder knyttet til tjenesteytingen i pleie- og omsorgstjenesten.
    • Kommunen baserer sin internkontroll på at feil og mangler ved tjenesteytingen fanges opp av kommunens avvikssystem.
    • Kommunens ledelse har ikke gitt føringer for hvordan det skal følges med på at tjenestemottakerne får de tjenester de har behov for og vedtak om, og at tjenester som ytes er forsvarlige.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Dette tilsynet omfatter flere enheter i kommunen, og tilsynet avdekket at det er variasjoner når det gjelder styring og kontroll med tjenester som ytes i de ulike enhetene. Kommunens ledelse har i liten grad gitt føringer for hvordan kommunen skal følge med på at tjenestemottakerne får de tjenester de har behov for og vedtak om, og at tjenester som ytes er forsvarlige. Det er i stor grad opp til enhetslederne å avgjøre hvilken kontroll som skal føres med tjenesteytingen, og forståelsen av hva denne oppgaven innebærer varierer i kommunen.

Kommunen baserer seg i stor grad på at feil og mangler ved tjenesteytingen fanges opp av avviksmeldinger. Det er ulikheter mellom enhetene både når det gjelder i hvor stor grad avvikssystemet benyttes slik at feil og mangler fanges opp, og om avviksmeldingene danner grunnlag for analyser av risiko- og forbedringsområder i enhetene. Tilsynet avdekket at avvikssystemet, slik det fungerer i dag, ikke er tilstrekkelig til å avdekke feil og mangler ved tjenesteytingen.

Kommunen har ikke satt i verk systematiske tiltak for å avdekke og rette opp svikt i tjenesteytingen, som for eksempel rutinemessige stikkprøver i pasientjournalene. Det er heller ikke iverksatt andre tiltak for å vurdere risiko for svikt i tjenesteytingen eller overvåke at kommunens internkontroll fungerer som forutsatt.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov om sosiale tjenester
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om individuell plan

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsmelding for Haugesund kommune, 2008
  • Enhetsmeldinger for enhetene Bestillerkontoret, Mårstien, Varafjell omsorgssenter og Udland omsorgssenter, samt diverse informasjonsskriv om virksomhetene
  • Funksjonsbeskrivelser for aktuelle enhetsledere
  • Politisk og administrativt delegasjonsreglement
  • Oversikt over kommunens kvalitetshåndbok med utvalgte prosedyrer/rutiner
  • Oversikt over ansatte ved de aktuelle enhetene, samt funksjonsbeskrivelser og lignende
  • Serviceerklæringer vedrørende aktuelle tjenesteområder
  • Strategiplan for rekruttering og kompetanseutvikling, samt opplæringsplaner, introduksjonsprogram og lignende
  • Rutinebeskrivelse for dialogmøter, samt referat fra årets møter
  • Resultat fra brukerundersøkelser ved aktuelle tjenesteområder/enheter
  • Forvaltningsrevisjonsrapport av 15.02.08 med relaterte saksdokumenter
  • Vilkår for tildeling av tjenester som omfattes av tilsynet
  • Diverse rutinebeskrivelser, maler, skjema og lignende vedrørende behandling av søknader om tjenester som tilsynet omfatter
  • Rutiner/skriv vedrørende individuell plan
  • Samarbeidsavtaler med spesialisthelsetjenesten og tannhelsetjenesten
  • Rammeavtale, referat fra møter og lignende vedrørende samarbeid med fastleger/legevakt
  • Diverse dokumenter vedrørende kommunens avviksystem/avviksbehandling (rutine, skjema, brukerveiledning etc)
  • Diverse dokumenter relatert til kvalitetskommuneprogrammet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 14 pasientjournaler/brukerpermer/saksmapper ble gjennomgått (26. mai):
    - 5 ved enheten Varafjell omsorgssenter
    - 4 ved enheten Mårstien
    - 5 ved enheten Udland omsorgssenter
  • Avviksmeldinger registrert ved de aktuelle enhetene/avdelingene

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

  • Brev av 03.04.09 til Haugesund kommune, melding om tilsyn
  • Brev av 11.05.09 til Helsetilsynet/Fylkesmannen i Rogaland, etterspurt dokumentasjon
  • Brev av 25.05.09 til Helsetilsynet/Fylkesmannen i Rogaland, supplerende dokumentasjon
  • E-post av 02.06.09 til Helsetilsynet/Fylkesmannen i Rogaland, supplerende opplysninger
  • E-post av 02.06.09 til Haugesund kommune, foreløpig program for tilsynet
  • E-post av 04.06.09 til Helsetilsynet/Fylkesmannen i Rogaland, kommentarer til foreløpig program
  • Brev av 08.06.09 til Haugesund kommune, program for tilsynet
  • Brev av 07.07.09 til Haugesund kommune, foreløpig tilsynsrapport
  • Brev av 03.08.09 til Helsetilsynet/Fylkesmannen i Rogaland, tilbakemelding på foreløpig tilsynsrapport

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Sissel Hynne

kommunaldirektør

X

X

X

Tore Haaland

kommunaldirektør

X

X

X

Leif Birkeland

helse- og omsorgsfaglig rådgiver

X

Edel Mikkelsen

enhetsleder, Bestillerkontoret

X

X

X

Per Arne Vik

enhetsleder, Mårstien

X

X

X

Pernille Lysaker

enhetsleder, Varafjell

X

X

X

Eli Kristoffersen

enhetsleder, Udland

X

X

Nancy Tindeland

saksbehandler/vernepleier, Bestillerkontoret

X

X

X

Anne Katrine Wille

saksbehandler/sykepleier, Bestillerkontoret

X

X

X

Nina Kongestøl

fagansvarlig sykepleier, Varafjell

X

X

X

Margareth Johnsen

Omsorgsarbeider, Varafjell

X

X

Inger Elin Faizi

vernepleier, Mårstien

X

X

X

Cecilie Brit Moe

Omsorgsarbeider, Mårstien

X

X

X

Morten Kristiansen

enhetsleder Valhallgata

X

Solveig Nesse

enhetsleder Haraldsvangtunet/
Øyvind Skaldasp v.

X

Jennifer Ann Alvheim

fung. enhetsleder Floraveien

X

Camilla Alfredsen

avdelingsleder, Haraldsvangtunet

X

Odd Henry Dahle

rådmann

X(deltok på
deler av møtet)


ra tilsynsmyndighetene deltok:

Kirsti Baardsen Svalestad, revisor/jurist
Ellen Bjerga Heskje, revisor/vernepleier
Berit Kvalvaag Grønnestad, revisjonsleder/ sykepleier