Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland


Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland gjennomførte i perioden 13.2 – 23.6.2009 systemrevisjon med kommunale sosial- og helsetjenester til barn i barne- og avlastningsbolig i Gjesdal kommune.

Tilsynet har undersøkt kommunens tjenesteyting mens barna oppholder seg i barne- og avlastningsboligene og hvordan kommunen sikrer at barne- og avlastningsboligene:

  • Ivaretar barnas rett til samvær med andre, et meningsfullt dagligliv og deltakelse i fritidsaktiviteter
  • Ivaretar barn med spesielle ernæringsbehov
  • Yter pleie og omsorg tilpasset barnas helsetilstand
  • Har forsvarlig legemiddelhåndtering
  • Er fysisk tilrettelagt for barna

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet to avvik fra gitte myndighetskrav, og det ble gitt to merknader:

Avvik:

Gjesdal kommune sikrer ikke et det gis tilstrekkelig og nødvendig helsefaglig pleie og omsorg i barne- og avlastningsboligen.

Gjesdal kommune sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering i barne- og avlastningsboligen.

Merkander:

Gjesdal kommune bør sørge for at barnebolig og avlastningsbolig blir bedre fysisk tilrettelagt for barna som bor og oppholder seg der.

Gjesdal kommune bør etablere bedre rutiner for dokumentasjon av løpende tjenesteyting og systematisk nedtegnelse av helseopplysninger, som sikrer helhetlig, tilgjengelig og oppdatert oversikt over barnas behov og de tjenester som gis i boligen.

Dato: 23.6.2009

Helge A. Haga
revisjonsleder

Hege Skårdal Dreyer
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gjesdal kommune i perioden 13.2. – 23.6.2009. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2009 med kommunale helse- og sosialtjenester til barn som oppholder seg i barne- og avlastningsbolig.

Dette tilsynet omfatter både sosialtjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn av Fylkesmannen, og helsetjenester etter helselovgivningen som er underlagt tilsyn av Helsetilsynet i fylket, jf. lov om sosiale tjenester § 2-6 og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket har derfor oppnevnt et felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Foreliggende rapport er utarbeidet i felleskap, og oppfølgning av eventuelle avvik vil bli koordinert av Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Gjesdal kommune har om lag 10000 innbyggere.

Kommunen har organisert sin virksomhet i fem tjenesteområder. Virksomhetslederne rapporterer direkte til rådmannen, Tjenesteområde ressurssenter for barn, unge og voksne har bl.a. ansvar for barne- og avlastningsboligene i kommunen. Rehabiliteringstjenesten er den avdelingen i tjenesteområdet som har ansvar for å sørge for den daglige drift av barne- og avlastingsboligene.

Kommunen har ikke egne boliger for formålet, men benytter seg av to leiligheter i Ålgård bo- og omsorgssenter (ÅBOAS). I tillegg gis det avlastningstilbud til barn i en omsorgsbolig utenfor omsorgssenteret.

For tiden har kommunen til vurdering og politisk behandling en sak om å bygge og etablere ny barnebolig og egen avlastningsbolig.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.2.2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 8.6.2009.

Intervjuer
Seks personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Befaring og mappegransking ble gjennomført fredag den 5.6. 2009 i barne- og avlastningsboligen ved Ålgård bo- og aktivitetssenter (ÅBOAS).

Tilsynet har forut for tilsynet gjennomført telefonintervjuer med to fastleger og pårørende til barn som får tilbud i boligene.

Sluttmøte ble avholdt 9.6.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet undersøkelser av om kommunen sikrer at barn i barne- og avlastingsbolig får dekket sine behov for helse og sosial tjenester innenfor fem ulike områder.

Tilsynet undersøkte blant annet hvorvidt kommunen planlegger og gjennomfører tiltak for å dekke barnas sosiale behov, herunder om tjenesteytingen er tilpasses barnets kommunikasjonsferdigheter.

Videre omfattet tilsynet undersøkelse av ernæringsbehov hos barn med særlige ernæringsmessige utfordringer, herunder om de ansatte har tilstrekkelig kunnskap om barnas ernæringsbehov, og om måltidene planlegges og gjennomføres etter barnets behov.

Tilsynet omfattet også pleie og omsorg tilpasset den enkeltes behov. Vi så på hvorvidt boligen og kommunen vurderer behov for helsehjelp og sørger for nødvendig helsefaglig kompetanse. Dette innbærer også at boligen mottar informasjon om medisinsk behandling, avklarer ansvars- og oppgavefordeling og utfører nødvendig pleie- og omsorgstiltak.

Tilsynet undersøkte videre legemiddelhåndtering i barne- og avlastningsboligen. Formålet var å undersøke om kommunen sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering. Det ble undersøkt hvordan virksomheten mottar medikamenter og registrerer barnets legemiddelbruk ved ankomst til boligen, og hvordan ev. endringer i legemiddelbehandlingen, etter legevaktbesøk eller sykehusopphold blir fanget opp, dokumentert og kommunisert til personalet i boligen. Det ble også undersøkt hvordan kommunen planlegger og organiserer håndteringen av legemidler; - om ansvars- og oppgavefordelingen er klar, om personalet har tilstrekkelig kompetanse og om de har fått nødvendig opplæring.

Til sist ble det undersøkt hvordan kommunen planlegger og gjennomfører tiltak som gjør boligen fysisk tilrettelagt på bakgrunn av barnets behov.

5. Funn

Avvik 1:

Gjesdal kommune sikrer ikke et det gis tilstrekkelig og nødvendig helsefaglig pleie og omsorg i barne- og avlastningsboligen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Sosialtjenesteloven § 2-1, § 4-3 jf. § 4-2, kommunehelsetjenesteloven § 1-3, § 1-3a, § 2-1, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Det fremgår av intervju og dokumentasjon at det ytes omfattende tjenester i form av helsehjelp i barne- og avlastningsboligen
  • Det fremgår av intervju og dokumentasjon at helsehjelpen som gis ikke systematisk blir journalført. Kommunen har heller ikke utarbeidet skriftlige rutiner for dette.
  • Det fremgår av intervju at kommunen ikke har foretatt en helsefaglig vurdering av om beboer får tilstrekkelig og forsvarlig helsehjelp
  • Av intervju og dokumentasjon fremgår det at kommunen ikke har tilstrekkelig avklart ansvars- og oppgave fordeling mellom kommunens helsetjeneste og barne- og avlastingsbolig vedr. hvilken helsehjelp som skal ytes til beboer. Videre fremgår det at det kun er inngått en muntlig avtale om at vaktsykepleier ved Ålgård bo- og aktivitetssenter kan tilkalles for råd og veiledning i akutte situasjoner (jf. egen rutine datert 14.5.2009).
  • Det fremkommer også at kommunen ikke har sørget for et system som sikrer nødvendig pasientinformasjonsutveksling mellom barne- og avlastningsboligen og vaktsykepleierne.
  • Det fremgår av intervju og dokumentasjon at en uønsket hendelse oppsto under stell av en beboer uten at dette ble registrert som avvik. Hendelsen er ikke fulgt opp med korrigerende tiltak.
  • Det fremgår av intervju at kommunen i enkelte tilfeller (sykdom hos en ansatt) ikke har kunnet gi avlastningsopphold fordi kommunen ikke hadde tilgjengelig personell med tilstrekkelig kompetanse.
  • Mappegransking viser at rutiner som omhandler pleie- og omsorgstiltak i liten grad er skriftlige/formelle, men at de er nedtegnet i form av håndskrevne notater.

Avvik 2:

Gjesdal kommune sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering i barne- og avlastningsboligen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Legemiddelhåndteringsforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Det fremgår av intervju og dokumentgransking at legemiddelutdeling/håndtering blir utført av personell uten tilstrekkelig kompetanse.
  • Mangler i legemiddelhåndtering er blitt meldt som avvik i virksomheten over lang tid.

Merknad 1:

Gjesdal kommune bør sørge for at barnebolig og avlastningsbolig blir bedre fysisk tilrettelagt for barna som bor og oppholder seg der.

Jf. lov om sosiale tjenester §4-3, jf. § 4-2 og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester § 3 og forskrift om internkontroll i sosial– og helsetjenesten § 4.

Merknaden bygger på følgende:

  • Barne- og avlastningsboligene er plassert i egne leiligheter integrert i kommunens bo– og omsorgssenter for pleietrengende og eldre.
  • Utearealet og bomiljø er ikke tilrettelagt for lek og aktiviteter.
  • I tilknytning til barneboligen er det egen terrasse som alltid er avlåst og ikke tilgjengelig for beboeren.
  • I avlastningsboligen er det ikke plass til lagring av hjelpemidler, og den er heller ikke tilpasset bruk av større tekniske hjelpemidler
  • Når brukerne av avlastningsboligen er på avlastning samtidig er ikke leiligheten stor nok.
  • Leilighetene er ikke tilrettelagt med arbeids- og/eller soverom for personalet.
  • Det fremgår også av intervju at boligene ikke er tilstrekkelig fysisk tilrettelagt for formålet og at nåværende bosituasjon ikke er tilfredsstillende.

Merknad 2:

Gjesdal kommune bør etablere bedre rutiner for dokumentasjon av løpende tjenesteyting og systematisk nedtegnelse av helseopplysninger, som sikrer helhetlig, tilgjengelig og oppdatert oversikt over barnas behov og de tjenester som gis i boligen.

Sosialtjenestelovens § 2-1, helsepersonellovens §§ 16 og 39 forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester § 3 og forskrift om internkontroll i sosial– og helsetjenesten § 4,

Merknaden bygger på følgende:

  • Mappegransking viser at det mangler en samlet oversikt over barnas sosiale behov og tilrettelegging i forhold til ernæring, helse og medisinering
  • Opplysningene som er samlet finnes i ulike permer uten henvisning til hverandre
  • Informasjon om spesielle prosedyrer, rutiner, tiltak og tjenester formidles i stor grad muntlig eller blir nedtegnet i håndskrevne notater uten signering, godkjenning eller datering.
  • Kommunen har ikke presisert krav til dokumentasjon gjennom sine styrende dokumenter.
  • Mappegransking viser også at evaluering av tjenestetilbud og tiltak i liten grad blir nedtegnet/dokumentert
  • I intervju ble det opplyst at Individuell plan skal til en hver tid inneholde samlet informasjon om beboernes hjelpebehov og aktuelle tiltak. Verifikasjon viser imidlertid at enkelte planer ikke innholder slike opplysninger som for eksempel helseopplysninger, legemidler mv.

6. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66 (khl.)
  • Lov om sosiale tjenester mv av 13. desember 1991 nr. 81 (sotjl.)
  • Lov om helsepersonell mv av 2. juli 1999 nr 64 (helsepersonelloven – hlspl.)
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr 15 (tilsynsloven)
  • Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr 63 (pasientrettighetsloven - pasrl.)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Gjesdal kommune inkl. Tjenesteområde Ressurssenter for barn, unge og voksne
  • Handlingsplan for helse, miljø og sikkerhet 07/08
  • Oversikt over tjenestesteder, diagnoser og problematikk
  • Utskrift fra kommunens intranett som viser til kvalitetspolitikk
  • Notat om mål for kvalitet 2008-2009 ved Tjenesteområdet/Ressurssenteret
  • Virksomhetsplan for Rehabiliteringsavdelingen 2008/2009
  • Strategidokument IKT for tjenesteområde ressurssenter barn, unge og voksne
  • Rehabiliteringsplan for Gjesdal kommune 2009-2012
  • Strategisk kompetanseplan
  • Opplæringsplan for Ressurssenteret 2007-2010
  • Retningslinjer for introduksjon av nyansatte
  • Sjekkliste introduksjon av nyansatte i Gjesdal kommune
  • Opplæringsskjema
  • Kursprogram for ansatte i barne- og avlastningsboligen desember 2008
  • Invitasjon til koordinatoropplæring
  • Stillingsbeskrivelse miljøterapeut/fagansvarlig i barneboligen
  • Stillingsbeskrivelse leder for Rehabiliteringsavdelingen
  • Notat om tiltak for brukermedvirkning
  • Brukermanual kvalitetssystem Symfoni QMS
  • Rutine for kvalitetsutvalg
  • Beskrivelse av Ressurssenterets kvalitetssystem
  • Skjema for avvik
  • Risiko og sårbarhetsanalyse for tjenesteområdet helse og sosial 2008
  • Rutie for håndtering av vanskelige situasjoner
  • Rutine for medikamenthåndtering i avlastningsbolig
  • Rutine for medisinhåndtering i barnebolig
  • Rutine for primærkontaktens ansvar
  • Rutine ved alvorlig sykdom/dødsfall
  • Rutine for hovekontaktens arbeids- og ansvarsområde i avlastningsboligen
  • Rutine ved sykdom hos barn som er til avlastning
  • Notat om utredning mv og dokumentasjon
  • Tjenestebeskrivelse Koordinerende enhet
  • Tjenestebeskrivelse individuell plan med manual for SamPro
  • Samtykkerklæring
  • Mal for individuell plan
  • Henvendelseskjema for IP
  • Tjenestebeskrivelse – rutine for koordinerende enhet
  • Rutine for plankoordinator
  • Rutine for skifte av plankoordinator
  • Rutiner for individuell plan
  • Notat om rutiner for kartlegging og overvåking av sosiale behov
  • Skjema for registreringer av uønsket atferd
  • Skjema for dagsrapporter
  • Registrering av fysisk aktivitet
  • Retningslinjer for legemiddelhåndtering
  • Tjenestebeskrivelse Ressurssenter - fra kommunens hjemmeside
  • Tjenestestandard Avlastning
  • Årsmelding 2008
  • Sakspapirer vedr. bygging av ny barnebolig

Dokumentasjon - mappegransking som ble gjennomgått 5.6.:

  • Sakspapirer med behovsvurdering for barnebolig
  • Perm for registrering av avvik, skademeldinger m.v
  • Referatbok – personalmøter o.a.
  • Perm for registreringsskjema
  • Brukerpermer til beboere i barne- og avlastningsbolig
  • - Dagsplaner/aktivitetsplan
    - Medisinkort
     -Medisinperm
    - Individuelle planer på alle beboerne
    - Journaler
    - Dagsrapportbok
    - Beskjedbok nattevakt
    - Beskjedbok foreldre
    - Dok. vedr. sotjl. kap. 4A

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Referat fra møte i kommunens kvalitetsutvalg

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • 13.2.2009 varsel om tilsyn
  • 27.4.2009 oversending av dokumentasjon fra kommunen
  • 20.5.2009 forslag til program for tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet


I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Gro Tungland

Ressurssenterleder

X

X

X

Kirsten Refsnes

Leder rehab.tjenesten

X

X

X

Sonia Mongia

Fagansvarlig

X

X

X

Borghild Nevland

Hjelpeleier

X

X

X

Emma Rønning

Assistent

X

X

X

May Britt Skjæveland

Assistent

X

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Ole Mathis Hetta seniorrådgiver/lege, Gunnar Johan Eljervik rådgiver/sosionom, Hege Skårdal Dreyer rådgiver/jurist og Helge A. Haga seniorrådgiver/sosionom