Helsetilsynet

Helsetilsynet i Rogaland

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet undersøkte om kommunen har lagt til rette for at helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen ved sykehjemmet kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf. Lov om helsetjenester i kommunene § 1-3a, jf. Lov om helsepersonell § 16.

Fokus for tilsynet er kommuneledelsens system for styring med at eldre beboere på sykehjemmet får nødvendig og riktig legemiddelbehandling ved innleggelse og videre opphold i sykehjemmet.

Tilsynet har særlig rettet oppmerksomhet mot kommunens:

  • Organisering og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
  • Kompetanse og personellstyring
  • Tiltak for å tilrettelegge god praksis og korrigere og forebygge svikt
  • Ledelsens oppfølging

Det ble ikke funnet avvik ved tilsynet.

Tilsynet viser at styringssystemet for helsetjenesten ved Sola sykehjem fungerer hensiktsmessig når det gjelder å ivareta de kravene til legemiddelbehandling som dette tilsynet omfattet. Systemet er godt innarbeidet og fungerer etter hensikten. Det er for eksempel fastsatt en rekke prosedyrer, rapporteringsordninger og andre tiltak for å sikre at beboerne får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. Særlig kan det være grunn til å bemerke hvor godt avvikshåndteringen er integrert i virksomheten og blir fulgt opp fra kommuneledelsen.

Helsetilsynet i Rogaland gir tre merknader i rapporten:

Merknad 1:

Kommunen bør vurdere å nedfelle skriftlig hvilke oppgaver, ansvar og myndighet kommuneoverlegen har.

Merknad 2:

For liten kapasitet på legetjeneste ved Sola sykehjem medfører økt fare for svikt i legemiddelbehandlingen til beboerne. Kommunen bør vurdere å iverksette tiltak for å styrke legebemanningen.

Merknad 3:

Kommunen bør sikre bedre at opplysninger om virkning og bivirkning av legemidler blir dokumentert i pasientjournalene. Dette gjelder særlig legemidler som gis eventuelt, det vil si utenom fast dosering.

Dato: 18. februar 2009

Bjørg Botne
revisjonsleder

Kirsti Baardsen Svalestad
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sola sykehjem i perioden 24. november 2008 - 18. februar 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sola sykehjem ligger i Sola kommune som har knapt 22 000 innbyggere. Kommunen har organisert sin virksomhet etter to-nivå-modellen med tre tjenesteområder; Oppvekst, Levekår samt Kultur og samfunnsutvikling som ledes av hver sin kommunalsjef.

Sykehjemmet med til sammen 70 døgnplasser er organisert under Levekår. Det er fast tilsatt en sykehjemslege i 100 % stilling og nylig engasjert en annen lege 5 timer i uken.

Sola kommune inngikk 1. desember 2008 avtale med Stavanger kommune om et 6-måneders samarbeid om kommuneoverlege.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24. november 2008.

Formøte ble avholdt 9. januar 2009.

Åpningsmøte ble avholdt 20. januar 2009.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 20. januar 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet undersøkte om kommunen har lagt til rette for at helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen ved sykehjemmet kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf. Lov om helsetjenester i kommunene § 1-3a, jf. Lov om helsepersonell § 16.

Hvert enkelt helsepersonell sin plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Fokus for tilsynet er kommuneledelsens system for styring med at eldre beboere på sykehjemmet får nødvendig og riktig legemiddelbehandling ved innleggelse og videre opphold i sykehjemmet.

Tilsynet har særlig rettet oppmerksomhet mot kommunens:

  • Organisering og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
  • Kompetanse og personellstyring
  • Tiltak for å tilrettelegge god praksis og korrigere og forebygge svikt
  • Ledelsens oppfølging

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik ved tilsynet.

Merknad 1:

Kommunen bør vurdere å nedfelle skriftlig hvilke oppgaver, ansvar og myndighet kommuneoverlegen har.

Henvisning til følgende myndighetskrav:

  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 a) og § 5

Merknaden er bygget på følgende:

  • Kommunen har inngått en seks måneders avtale med Stavanger kommune om samarbeid om kommuneoverlege. Det kom fram i intervju at det ikke var helt avklart hvilken rolle kommuneoverlegen skal ha når det gjelder styring av virksomheten ved Sola sykehjem.

Merknad 2:

For liten kapasitet på legetjeneste ved Sola sykehjem medfører økt fare for svikt i legemiddelbehandlingen til beboerne. Kommunen bør vurdere å iverksette tiltak for å styrke legebemanningen.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Kapasitetshensyn medfører at sykehjemslegen må nedprioritere undervisning til pleiepersonalet.
  • Sykehjemslegen kan ikke prioritere gjennomgang og vurdering av legemiddelbehandlingen til beboere på korttidsopphold.

Henvisning til følgende myndighetskrav:

  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 c) og g)

Merknad 3:

Kommunen bør sikre bedre at opplysninger om virkning og bivirkning av legemidler blir dokumentert i pasientjournalene. Dette gjelder særlig legemidler som gis eventuelt, det vil si utenom fast dosering.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Gjennomgang av pasientjournalene viste at effekter av såkalt eventuellmedisiner bare delvis blir dokumentert i journalen. Sykehjemslegen ber om muntlig tilbakemelding fra sykepleier, om hvordan eventuellmedisiner som er gitt har virket på pasienten.
  • Gjennomgang av avviksmeldinger om legemiddelhåndtering ved sykehjemmet i 2008, viste at mangelfulle opplysninger i pasientjournaler ikke var fanget opp kommunens avvikssystem.

Henvisning til følgende myndighetskrav:

  • Forskrift om pasientjournal § 8 f)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g) og § 5

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Styringssystemet for helsetjenesten ved Sola sykehjem fungerer hensiktsmessig når det gjelder å ivareta de kravene til legemiddelbehandling som dette tilsynet omfattet. Kommunen har en tydelig fordeling av oppgaver, ansvar og myndighet. Merknad 1 ovenfor, om uklar rolle for kommuneoverlegen, ser tilsynsmyndigheten i sammenheng med at kommuneoverlegen sluttet 1. desember 2008, og at funksjonen i en overgangsperiode skal ivaretas gjennom samarbeid med Stavanger kommune.

Legetjenesten ved Sola sykehjem er en integrert del av tjenestetilbudet ved sykehjemmet, og kommunen har lagt klare føringer for sykehjemslegens arbeid.

Kommunen har et elektronisk basert kvalitetssystem (KERBAS) som også omfatter sykehjemstjenestene. Dette tilsynet viser at systemet er godt innarbeidet og fungerer etter hensikten. Det er for eksempel fastsatt en rekke prosedyrer, rapporteringsordninger og andre tiltak for å sikre at beboerne får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. Særlig kan det være grunn til å bemerke hvor godt avvikshåndteringen er integrert i virksomheten og blir fulgt opp fra kommuneledelsen.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjeneste i kommunene (1982)
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
  • Lov om helsepersonell (1999)
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie (1988)
  • Forskrift om pasientjournal (2000)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2002)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene (2003)
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp (2008)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsrapport 2007 – Sola kommune (ikke scannet)
  • Organisasjonsplan
  • Kvalitetsarbeid – organisering etc. Innholdsfortegnelse: Prosedyrer
  • Virksomhetsbeskrivelse – Sola sykehjem
  • Funksjonsbeskrivelser
    a) teamleder
    b) sykepleier
    c) vernepleier
    d) hjelpepleier/omsorgsarbeider
    e) aktivitør
    f) institusjonslege
  • Arbeidsbetingelser for/avtale med sykehjemslege. Arbeidsrutiner
  • Normering av legetjenesten ved institusjonene i Sola
  • Opplæringsplaner ved Sola sykehjem
  • NOKLUS-kontrakt
  • Risikovurdering: legemiddelhåndtering
  • Farmasøytisk tilsynsavtale
  • Rutiner for legemiddelhåndtering
  • Legemiddelhåndteringsreglement
  • Avviksrutiner etc.
  • Avviksmeldinger legemiddelhåndtering 2008
  • Legemiddelliste for Sola sykehjem 2008
  • Retningslinjer for utdeling av legemidler som ikke er ordinert av lege
  • Personelloversikt

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 16 pasientjournaler (elektronisk system Gerica Pro pluss mapper med papir)
  • Sola sykehjem - Møteplan våren 2009 (Ledermøte, avdelingsmøte, Kvalitetsteam )
  • Evaluering av legetjenesten ved Sola sykehjem. Brev av 26.06.09 fra sykehjemslegen til virksomhetsleder
  • Rapport fra besøk på Lindrende enhet (fra Helse Bergen 09.12.08)
  • Referater fra Kvalitetsteam siste 6 mnd
  • Referat fra avdelingsmøter
  • Tidsbegrenset avtale om samarbeid om kommuneoverlege, datert 14.11.08

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

  • Brev av 24. november 2008 fra Helsetilsynet i Rogaland, melding om tilsyn
  • Brev av 10. desember 2008 fra Sola kommune, oversendelse av dokumentasjon
  • E-post av 2. januar 2009 fra Helsetilsynet i Rogaland, forslag til program for tilsynsbesøk
  • Brev av 9. januar 2009 fra Helsetilsynet i Rogaland, program for tilsynsbesøk
  • Brev av 6. februar 2009 fra Helsetilsynet i Rogaland, foreløpig tilsynsrapport
  • E-post av 18. februar 2009 fra Sola kommune, tilbakemelding om foreløpig tilsynsrapport

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Formøte

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Trond Nerdal

Rådmann

X

-

X

X (siste halvtime)

Vigdis Torjussen

Kommunalsjef Levekår

X

-

X

-

Eliane Fjelland

Kst. virksomhetsleder

X

X

X

X

Egil Bjørløw

Kommuneoverlege

X

X

X

X

Eva Söderholm

Sykehjemslege (100 %)

X

X

X

X

Tone Runestad

Teamleder

-

X

X

X

Hanne Lene Strandvåg

Sykepleier

-

X

X

X

Anne-Karin Lilleland

Omsorgsarbeider

-

X

X

X

Bjørg Søyland

Spesialrådgiver i stab Levekår

X

X

-

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Janne Dahle-Melhus, ass. fylkeslege
Kirsti Baardsen Svalestad, seniorrådgiver/jurist
Bjørg Botne, seniorrådgiver/sykepleier