Helsetilsynet

Helsetilsynet i Rogaland

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

 

Sammendrag

Helsetilsynet i Rogaland har gjennomført tilsyn med Helse Stavanger HF, Stavanger universitetssjukehus, Kirurgisk divisjon, seksjon Nevrologisk slagpost og Medisinsk divisjon, avdeling Lassa 10.12-11.12.09. Denne rapporten gjør rede for funnene innen de områdene som tilsynet omfattet.

Tilsynet omfattet helseforetaket sine ordninger og tiltak (internkontroll) for å sikre forsvarlig tjenester til pasienter med hjerneslag.

Det ble ikke påpekt avvik fra krav i helselovgivningen eller gitt merknader.

Helsetilsynet i Rogaland har merket seg at divisjons- og avdelingsledelsen har iverksatt et systematisk arbeid med å forbedre og videreutvikle tjenestetilbudet til slagpasienter i alle faser av sykehusoppholdet. I Nevrologisk slagpost pågår arbeid med å etablere felles rutiner for oppfølging av pasienter i akutt- og tidlig rehabiliteringsfase og med å videreutvikle samarbeidet med kommunene. Ledelsen har iverksatt tiltak for å avklare om bemanningen i sengeposten er tilstrekkelig til å sikre kontinuitet i oppfølging av pasienter i den tidlige rehabiliteringsfasen. Tilsynsmyndigheten har også merket seg at helseforetakets rehabiliteringstilbud til slagpasienter over 67 år skal legges fram som sak for styret i Helse Stavanger HF i februar 2010.

Dato:

Anne Grete Robøle
revisjonsleder

Anne Barkve Andersen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stavanger universitetssjukehus i perioden 09.09.2009 – 11.12.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år. Tilsynet inngår som et av tre tilsyn med samme tema som er gjennomført i helseregionen. Tilsynslaget er sammensatt med deltakelse fra de tre helsetilsynene i regionen.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Fra og med 17.08.09 er akutt og subakutt behandling og tidlig rehabilitering av pasienter med hjerneslag organisert i seksjon Nevrologisk slagpost (6E). Seksjonen har 24 senger og er en enhet i Nevrosenteret, Kirurgisk divisjon. Pasienter hjerneslag som er yngre enn 67 år og som trenger videre spesialisert rehabilitering, blir henvist til avdeling Lassa, Medisinsk divisjon.

Personellgruppene som har ansvar for slagpasientene er organisert ulikt. Pleiepersonellet ved Nevrologisk slagpost og ved Lassa er ansatt i de respektive avdelingene. Legene er ansatt i henholdsvis Medisinsk og Kirurgisk divisjon. Fysioterapeuter, ergoterapeuter og logopeder er ansatt i Terapiavdelingen i Medisinsk divisjon.

Sykehuset er i ferd med å legge om til fullelektronisk pasientjournalsystem( DIPS) og fra 01.12.2009 skal hele pasientjournalen være elektronisk. Papirbaserte kurver og tester som benyttes for pasient innlagt slagposten blir scannet inn i elektronisk journal når pasienten er utskrevet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.04.2009. Tilsynet ble utsatt pga omorganisering av pasienttilbudet. Nytt varsel ble utsendt 09.09.2009. Den 21.10.2009 ble det sendt ut varsel om ytterligere endring av dato for tilsynet til 10. og 11.12.2009

Åpningsmøte ble avholdt 10.12.2009

Intervjuer

21 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått før og under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved avdeling 6E 10.12.2009.

Sluttmøte ble avholdt 11.12.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet de ordninger og tiltak (internkontrollen) som Helse Stavanger HF har for å sikre forsvarlige tjenester til pasienter med hjerneslag.

5. Funn

Ved tilsynet ble det ikke påpekt avvik fra krav i helselovgivningen eller gitt merknader.

Helsetilsynet i Rogaland har merket seg at divisjons- og avdelingsledelsen har iverksatt et systematisk arbeid med å forbedre og videreutvikle tjenestetilbudet til slagpasienter i alle faser av sykehusoppholdet. I Nevrologisk slagpost pågår arbeid med å etablere felles rutiner for oppfølging av pasienter i akutt – og tidlig rehabiliteringsfase og med å videreutvikle samarbeidet med kommunene. Ledelsen har iverksatt tiltak for å avklare om bemanningen i sengeposten er tilstrekkelig til å sikre kontinuitet i oppfølging av pasienter i den tidlige rehabiliteringsfasen. Tilsynsmyndigheten har også merket seg at helseforetakets rehabiliteringstilbud til slagpasienter over 67 år skal legges fram som sak for styret i Helse Stavanger HF i februar 2010.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 28. juni nr. 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Informasjon om tilbudet til pasienter med hjerneslag ved SUS.
  • Oversikt over seksjoner/ enheter som gir tilbud il pasienter med hjerneslag
  • Organisasjonskart for klinikkene; a) Nevrosenteret og b) tverrfaglig rehabilitering Lassa
  • Kriterier for innleggelse i sengepost, avdeling Lassa
  • Oversikt over antall pasienter som har blitt henvist til Lassa og antall avviste pasienter
  • Navn og stillingsbeskrivelse for ledere ved nevrologisk avdeling
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingssjef ved Nevrosenteret
  • Stillingsbeskrivelse avdelingsoverlege
  • Stillingsbeskrivelse seksjonsoverlege akutt/ subakutt slagenhet
  • Stillingsbeskrivelse overlege
  • Overleger/ leger ved akutt/ subakutt slagenhet
  • Ansvarlig sykepleier, oppgaver
  • Organisering terapiavdeling
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingssjef i rehab. klinikken
  • Stillingsbeskrivelse fysioterapeut, ergoterapeut, logoped og sosionom
  • Arbeidsbeskrivelse fagleder
  • Stillinger i tverrfaglig rehabilitering på Lassa – i sengeposten pr 01.10.09
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingssjef Lassa
  • Navn og stillingsbeskrivelser på pleiepersonell ved hver av postene hvor pasienter med hjerneslag blir innlagt.
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier M4 Rehab.slag.
  • Arbeidsbeskrivelse for avdelingsleder /stedfortreder M4 Rehab. slag
  • Stillingsbeskrivelse for hjelpepleier
  • Stillingsbeskrivelse for sykepleier
  • Arbeidsbeskrivelse for assisterende avdelingsleder M4 Rehab. slag
  • Presentasjon av sengepostene ved Nevrosenteret
  • Introduksjonshefte for nyansatte ved rehabiliteringsklinikken slag M4
  • Sjekkliste for nyansatte ved Rehab, slag M4
  • Ergo og fysioterapeuter i helgeturnus. Konklusjoner etter samarbeidsmøte med involverte avdelingssjefer 25.04.2006
  • Oversikt over turnuspersonell pr 1.10.2009 avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, Lassa
  • Turnuspersonale i sengepost Lassa
  • Team sekretær, arbeidsoppgaver
  • Stillinger i poliklinikk og ambulant team
  • Relevante styrende dokumenter:
  • Innkomst og trombolyseprosedyre akuttmottaket
    Trombolyseprotokoll og informasjon om Actilyse
    Utredningsrapport om intervensjonsbehandling av pasienter med hjerneslag
    Indikasjoner og flowchart nevrointervensjon
    Medikamentliste nevrointervensjon
    Medikamenter og doseringsforeslag ved nevrointervensjon
    Indikasjoner og flowchart nevrointervensjon
    Utredningsrapport om intervensjonsbehandling av pasienter med hjerneslag på SUS
    Møtereferat/avtale om samarbeid/CT bruk med radiologisk avdeling
    Prosedyrebok slagpost
    Velkommen til akutt slagenhet, pasient- og pårørende informasjon
    Mottak og prosedyrer på tverrfaglig rehabilitering på Lassa
    Prosedyrer fysioterapeutisk avdeling med aktuell norsk språklig litteratur som ligger ut ved avdelingen og brukes som arbeidsverktøy
    Prosedyrer ergoterapeutisk avdeling på SUS
    Prosedyrer logopedisk avdeling på SUS
    Oversikt over internundervisning høsten 2009 med undervisningsmateriell
  • Informasjon om pasientjournalsystem
  • Informasjon om hvordan avvik fra krav i helselovgivning blir registrert, rapportert og fulgt opp ved de aktuelle enhetene
  • Oversikt over avvik fra krav i helselovgivning som er registrert i 2009 ved de enhetene som tilsynet omfatter
  • Oversikt over medisinskfaglige og administrative rutiner Nevrologi.
  • Notat om tiltak som ledelsen har iverksatt for å ha oversikt over virksomheten
  • Notat vedr medisinskfaglige metodebøker nevr.avd SUS, 19.11.2009 Elisabeth Farbu
  • Veiledning for leger ved nevrologisk avdeling, nevrosenteret, SUS
  • Prosedyre: pasientforløp akutt/ subakutt slagpost

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 16 journaler til pasienter som har vært innlagt ved slagavdelingen i perioden 17.08.2009 – 07.12.2009 ble gjennomgått 07.12 og 09.12 2009
  • Pasientmapper gruppe I og gruppe II
  • Prosedyre: Trombolysebehandling til akutte hjerneinfarktpasienter, Kvalitetshåndbok MOBA, akuttmottak

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

  • 17.04.2009 Melding om tilsyn 9.og 10. juni 2009
  • 12.05.2009 Utsettelse av tilsyn på grunn av omorganiseringer
  • 09.09.2009 Melding om tilsyn 23. og 24.november 2009
  • 09.10.2009 Oversendelse av dokumentasjon
  • 21.10.2009 Brev om endring av dato for tilsyn til 10. og 11.12.2009
  • 11.11.2009 Oversendelse av prosedyre: ”Pasientforløp Akutt/ subakutt slagpost”
  • 20.11.2009 Oversendelse av ytterligere dokumentasjon
  • 23.11.2009 Oversendelse av program for tilsynsbesøk

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Marianne Bratteteig

Avdelingssykepleier 6F

x

x

x

Sara Wørlund

Assistentlege

x

x

Kirsten Lunde

Sykepleier

x

x

Maria Aslaksen

Ergoterapeut

x

x

x

Grete Sirevåg

Hjelpepleier 6F

x

x

x

Marit Braute

Assistentlege

x

x

Julia Hetebrij

Fysioterapeut

x

x

x

Jarle Sande

Logoped

x

x

x

Kirsti Værland

Sykepleier 6F

x

x

x

Martin Kurz

Seksjonsoverlege

x

x

x

Elisabeth Farbu

Avdelingsoverlege

x

x

x

Dagny Sevheim

Avdelingssjef ( Nevro)

x

x

x

Marit Braut

Avdelingssjef (Lassa)

x

x

Ståle Mathiassen

Assistentlege – (Lassa)

x

x

Margrethe Whyte

Fysioterapeut

x

x

x

Liv Elisabeth Hinderaker

Gruppeleder ergo

x

x

x

Anne de Presno

Avdelingssykepleier Lassa

x

x

x

Else Høgalmen

Fagleder fysio

x

x

x

Davor Baros

Avdelingsoverlege

x

Sverre Uhlving

Divisjonsdirektør, medisinsk divisjon

x

x

x

Nils B. Johannessen

Divisjonsdirektør, kirurgisk divisjon

x

x

x

Brit Frøyland

Administrasjonsleder

x

x

Liss Søreide

Spesialkonsulent, seksjon kvalitet og pasientsikkerhet

x

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Anne Grete Robøle, seniorrådgiver, Helsetilsynet i Hordland, revisjonsleder
Anne Eli Wangen, fylkessykepleier, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
Gry Klevan, ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Rogaland
Anne Barkve Andersen, seniorrådgiver, Helsetilsynet i Rogaland