Helsetilsynet

Helsetilsynet i Rogaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet rutiner og tiltak for å sikre forsvarlig pasientbehandling i forbindelse med:

  • Vurdering og prioritering
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Det er poliklinikken og sengeposten på Ryfylke DPS - Randaberg som det er ført tilsyn med.

Styringssystemet er vurdert i kapittel 6.

Ved tilsynet ble det funnet tre avvik fra krav i helselovgivningen:

Avvik1:

Ryfylke DPS har ikke sørget for tilstrekkelig spesialistkompetanse.

Avvik 2:

Alle prosedyrer er ikke kjent for alle ansatte.

Avvik 3:

Det skrives ikke journal(notat) av behandler (lege eller psykolog) på alle pasienter som legges inn ved sengeposten.

Dato: 16.06.2009

Helga Arianson
revisjonsleder

Paul Grude
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ryfylke DPS, Helse Stavanger i perioden 22. - 23. april 2009. Revisjonen er en del av det landsomfattende tilsynet med spesialisthelsetjenesten i 2009 som blir utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører dette året.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ryfylke DPS tilbyr behandling for pasienter med psykiske lidelser i kommunene Kvitsøy, Randaberg, Rennesøy, Finnøy, Hjelmeland, Strand og Forsand som til sammen har ca 30 000 innbyggere.

Ryfylke DPS er lokalisert på to steder, Randaberg og Strand. Dette var tidligere to psykiatriske senter. Disse driftsstedene benevnes nå; Ryfylke DPS Randaberg og Ryfylke DPS Strand. Randaberg har 18 døgnplasser, der Stavanger DPS disponerer 10 av disse plassene. På Strand er det 14 døgnplasser. Poliklinikken skal dekke alle 7 kommunene og arbeider delt på Randaberg og Strand.

Mange av de pasientene som er innlagt på sengeposten på Randaberg har vært der over lang tid. Det ble opplyst under tilsynet at flere av disse var ”utskrivningsklare” til kommunen, og ventet på å få et bo og behandlingstilbud der. Når i tillegg 10 plasser på sengeposten er avsatt til Stavanger DPS, blir det få sengeplasser som er reellt reelt disponible til nye pasienter.

Helse Stavanger har valgt en fordeling av oppgaver mellom sykehusavdelingene og DPS-ene som er annerledes enn de fleste andre helseforetak. Utredning av flere pasientgrupper er sentralisert ved at det er lagt til sykehuset. For eksempel skal alle pasienter med nyoppdaget psykose henvises og utredes ved sykehuset (TIPS). Mange pasienter med alvorlig depresjon blir først vurdert ved en av sykehusavdelingene før de overføres til Ryfylke DPS (sengeavdeling eller poliklinikk). Det er og etablert praksis for at alle nye innleggelser i sengeavdelingene skal gå via akuttposten ved sykehuset (AMC2). Helse Stavanger har således ikke fulgt anbefalingene i DPS- veilederen. Ryfylke DPS fremstår ikke som et fullverdig DPS slik det fremgår av DPS- veilederen (IS- 1388).

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble utsendt 25. februar 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 22. april 2009.

Intervjuer
16 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 23. april 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet rutiner og tiltak for å sikre forsvarlig pasientbehandling i forbindelse med:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Det var særlig fokus på pasienter med alvorlig depresjon og nyoppdaget psykose.

5. Funn

Det ble funnet tre avvik fra krav på helselovgivningen under dette tilsynet.

Avvik 1:

Ryfylke DPS har ikke sørget for tilstrekkelig spesialistkompetanse.

Avvik fra: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, c

Avviket bygger på følgende:

  • Ryfylke DPS- Randaberg har ikke psykologspesialist. Psykiater er tilstede to dager i uken ved poliklinikken og 3-4 timer to dager i uken ved sengeavdeling.
  • Alle pasienter blir ikke sett, vurdert eller diagnostisert av spesialist. Det er heller ikke tilstrekkelig tid på behandlermøtene ved poliklinikken til at alle pasientene kan drøftes. Spesialister deltar ikke i utarbeidelsen av pleieplan/behandlingsplaner ved sengeposten.
  • Spesialistene deltar ikke i fagutvikling og utvikling av prosedyrer ved sengeposten.
  • Det er lite tid til veiledning av miljøpersonalet ved sengeposten.
  • Psykologene har ikke psykologspesialist ved DPS-et til å veilede seg i konkrete, løpende pasientsaker.
  • Ventetiden ved poliklinikken er økt, og det blir i større grad enn før tatt hensyn til kapasitet når behandlingsfristen blir fastsatt.

Avvik 2:

Alle prosedyrer er ikke kjent for alle ansatte.

Avvik fra: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, g

Avviket bygger på følgende:

  • Opplæring av nyansatte behandlere er mangelfull.
  • Ledelsen har ikke sørget for klare rutiner for hvem som skal skrive innkomstjournal ved sengepost.
  • Alle rutiner eller vedtatt praksis blir ikke fulgt, for eks blir ikke rutiner for vurdering av selvmordsrisiko alltid fulgt.

Avvik 3:

Det skrives ikke journal(notat) av behandler (lege eller psykolog) på alle pasienter som legges inn ved sengeposten.

Avvik fra: Forskrift om pasientjournal § 8, jf Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, g

Avviket bygger på følgende:

  • I 5 av 7 gjennomgåtte journaler manglet innkomstjournal/overføringsnotat. Det var heller ikke andre journalnotat under oppholdet til disse pasientene.
  • Det er opplyst at dokumentasjon blir nedprioritert som følge av mangel på spesialister.

6. Vurdering av styringssystemet

Det er ikke avdekket uklarheter i organisering eller fordeling av ansvar og oppgaver, men det er ikke tilsatt leder for poliklinikken og dette fører til at noen oppgaver ikke blir ivaretatt slik de burde.

Helse Stavanger HF ved Ryfylke DPS har ikke sørget for at det er tilstrekkelig med psykiatere tilstede, verken ved sengeavdelingen eller poliklinikken på Ryfylke DPS, Randaberg, jf avvik 1. Det er heller ikke psykologspesialist tilsatt. Dette fører til at utredning, behandling, veiledning og dokumentasjon ikke blir utført i det omfang som det skulle vært.

Det er iverksatt en rekke kompenserende tiltak for at pasientene likevel skal få et forsvarlig tilbud. Noen pasientgrupper blir ved henvisningstidspunktet eller underveis i forløpet, videresendt, utredet og fulgt opp ved Stavanger Universitetssjukehus, Psykiatrisk klinikk. Akuttinnleggelser går via akuttposten (AMC2) på sykehuset. Ansatte kjører inneliggende pasienter ved Randaberg Ryfylke DPS Randaberg til terapeut ved sykehusavdelinger. Ryfylke DPS inngår i den vakt- og bakvaktordning som er etablert for helse Psykiatrisk divisjon.

Leger ved sykehuset inngår i vaktordning ved Randaberg DPS.

Fastlegene tar et større ansvar enn andre steder for oppfølging av legemidler og somatiske tilstander. Det er ansatt egen somatisk tilsynslege ved sengeposten. Psykiatere som er tilsatt ved DPS-et har gjort seg svært tilgjengelige utenfor den tiden de er på DPS-et.

Det er lagt godt til rette for å vedlikeholde og utvikle kompetanse hos de tilsatte, men den daglige veiledning av behandlere som ikke er spesialister, er ikke mulig. Det er lagt opp til ukentlige, tverrfaglige behandlermøter der pasienter blir drøftet.

Ledelsen benytter erfaringer fra ansatte og brukere til å utvikle virksomheten.

Risikovurderinger blir ikke gjennomført systematisk, men ledelsen er kjent med de største utfordringene ved DPS-et.

Henviste pasienter blir fortløpende vurderte og prioriterte av psykiater. Dette er en sårbar ordning, men har så langt ikke gått ut over de fortløpende vurderingene. Pasienter kan ved behov komme raskere til. Ventetiden ved poliklinikken er økt,og i større grad enn før blir det tatt hensyn til kapasitet når behandlingsfristen blir fastsatt, jf avvik 1. Det er ikke observert uforsvarlig lang ventetid og det er unntaksvise fristbrudd.

Det er utarbeidet en rekke faglige prosedyrer for utredning og behandling av ulike pasientgrupper, men alle disse er ikke kjent og blir heller ikke fulgt av alle. For eksempel er opplæringen av nyansatte mangelfull. Det er ikke avklart hvem som skal skrive innkomstjournal ved sengepost og prosedyren for vurdering av selvmordsrisiko er ikke alltid fulgt av alle, jf avvik 2. Det blir ikke alltid skrevet innkomstjournal eller overføringstnotat for pasienter som innlegges i sengeposten. Dette arbeidet blir nedprioritert på grunn av lite spesialister.

Det er muntlig tradisjon for å ta opp forhold som bør forbedres, og noen avvik meldes i Synergi (elektronisk system for avvikshåndtering). Slike forhold blir som oftest rettet opp.

Ledelsen foretar gjennomgang av virksomheten i ledermøter på Ryfylke DPS og med divisjonsledelsen og bruker dette i styringen av virksomheten.

7. Regelverk

Lovverk som ble lagt til grunn ved tilsynet var:

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Relevante forskrifter

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsmelding 2007, Ryfylke DPS
  • Organisasjonskart for Helse Stavanger, Psykiatrisk divisjon
  • Organisasjonskart for Ryfylke DPS
  • Oversikt over ansatte ved Ryfylke DPS
  • Fullmaktsreglement, Psykiatrisk divisjon
  • Informasjon om psykologfaglig arbeid ved Ryfylke DPS
  • Forslag til funksjonsbeskrivelse for overlege ved Ryfylke DPS
  • Stillingsbeskrivelse for styrer
  • Funksjonsbeskrivelse for oversykepleier/ledende miljøterapeut
  • Funksjonsbeskrivelse av avdelingssjukepleier, Ryfylke DPS
  • Stillingsbeskrivelse for psykolog i ambulant team
  • Stillingsbeskrivelse for hjelpepleier
  • Stillingsbeskrivelse for aktivitør
  • Stillingsbeskrivelse for assistent
  • Stillingsbeskrivelse for sykepleier
  • Opplysninger om ventetid fra henvisning er mottatt til henvisning er vurdert
  • Opplysninger om ventetid fra henvisning er mottatt til den er satt i behandling for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp
  • Oversikt over innleggelser, utskriving og reinnleggelser
  • Diagnose statistikk
  • Opplysninger om tvangsinnleggelser og frivillige innleggelser
  • Samarbeidsavtale mellom Helse Stavanger HF og kommunene
  • Forslag ti mandat for fagråd ved Ryfylke DPS
  • Kapitteloversikt av kvalitetshåndbok, Psykiatrisk klinikk
  • Forsalg til prosedyre for pasientflyt ved poliklinikken, Ryfylke DPS
  • Postrutiner
  • Husregler ved Ryfylke DPS, Randaberg
  • Daglige rutiner ved Ryfylke DPS, Randaberg
  • Retningslinjer for brukerrepresentant ved Ryfylke DPS, Randaberg
  • Retningslinjer for medisinutlevering ved Ryfylke DPS, Randaberg
  • Opplysninger om barneansvarlig på post
  • Retningslinjer for brukerstyrt seng ved Ryfylke DPS, Randaberg
  • Avtale om brukerstyrte innleggelser ved Ryfylke DPS, Randaberg
  • Retningslinjer for virksomheten ambulant team
  • Oversikt over skriftlige og faglige/administrative prosedyrer
  • Prosedyrer for praktisk føring av medisinkardex
  • Oversikt over viktige opplysninger som skal innhentes ved innkomstsamtale
  • Generelle råd til pårørende til mennesker med psykiske lidelser
  • Oversikt over kompetanse- og fordypningsgrupper ved Psykiatrisk klinikk
  • Rutiner for vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Rutiner for inntak av nye pasienter i ambulant team
  • Rutiner for mottak av nye pasienter på post
  • Oversikt over sjukepleier/vernepleier sitt ansvar på post
  • Rutiner for bruk av behandlingsplan og individuell plan
  • Rutiner for utskriving av pasient fra sengepost
  • Prosedyre for avslutning av ambulante tjenester
  • Prosedyre for oppfølging av pasient ved avslutning av behandling
  • Oversikt over planlagte kompetanseutviklingstiltak i 2009
  • Opplæringsplan for nyansatte og vikarer
  • Statistikk over innlagte, liggedager etc. i 2009
  • Opplysninger om definerte risikoområde ved Ryfylke DPS
  • Selvmordsproblematikk – rutiner for Psykiatrisk klinikk

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av 35 journaler (henvisning, vurdering, dokumentasjon fra behandlere i forhold til behandling, oppfølging og epikriser)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

  • Melding om tilsyn, brev fra Helsetilsynet i Rogaland til Helse Stavanger datert 25.02.09
  • Dokumentasjon som Helsetilsynet i Rogaland hadde bedt om, brev med vedlegg fra Helse Stavanger til Helsetilsynet i Rogaland datert 22.03.09
  • Brev til Helse Stavanger, oversendelse av program datert 06.04.09

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Sverre Hagen

Leder ambulant team

x

x

x

Asgeir Giljebrekke

Psykiatrisk sjukepleier

x

x

x

Grethe Raustein

Avdelingsleder

x

x

x

Odd Myklebust

Styrer

x

x

x

Roar Norås

DPS-leder

x

x

x

Aina Frøytlog Nordahl

Psykolog

x

x

x

Hanne Højbak-Nielsen

Fysioterapeut

x

Inger Karin Nerheim

Divisjonsdirektør

x

x

x

Berit Sørnes

Psykiatrisk sjukepleier

x

x

x

Kirsten Høbye

Avdelingsoverlege

x

x

x

Marianne Sletvold

Overpsykolog

x

x

x

Ann-Elin Gjøvåg

Psykolog

x

x

x

Helena Tove Persson

Psykolog

x

x

x

Ingrid Heggheim Hamberg

Avd.leder ambulant team

x

Målfrid Madland Aanderaa

Psykiatrisk sjukepleier

x

Marit Norland

Avdelingssjukepleier

x

x

Andrea Chioqueta Hilmes

Psykolog

x

Eline Eggebø

Konsulent

x

x

x

Elisabeth Brekke

Sosionom

x

Selma Nuhic

Overlege

x

Sigbjørn Ånestad

Overlege

x

Einar Skeivik

Tilsynslege

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Helga Arianson, fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland, revisjonsleder
Einar Hovlid, assisterende fylkeslege, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
Paul Grude, seniorrådgiver, Helsetilsynet i Rogaland
Elisabet Romøren, psykologspesialist, Stavern, sakkyndig
Erlend Hangård, psykiater, Ullevål sjukehus, sakkyndig