Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsyn i Rogaland gjennomførte i perioden 18.5 – 24.9.2009 systemrevisjon med kommunale sosial- og helsetjenester til barn i avlastningsbolig i Sandnes kommune.

Tilsynet har undersøkt kommunens tjenesteyting mens barna oppholder seg i avlastningsboligene og hvordan kommunen sikrer at barne- og avlastningsboligene:

  • Ivaretar barnas rett til samvær med andre, et meningsfullt dagligliv og deltakelse i fritidsaktiviteter
  • Ivaretar barn med spesielle ernæringsbehov
  • Yter pleie og omsorg tilpasset barnas helsetilstand
  • Har forsvarlig legemiddelhåndtering
  • Er fysisk tilrettelagt for barna

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Det ble funnet to avvik fra gitte myndighetskrav, og det ble gitt en merknad.

  • Sandnes kommune sikrer ikke forsvarlig legemiddelbehandling i avlastningstjenesten.
  • Sandnes kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad at avlastningstjenesten har informasjon og kunnskap om barnas særskilte behov og at ansatte har nødvendig kompetanse til å kunne yte forsvarlige tjenester.
  • Sandnes kommune bør sørge for at avlastningsboligene blir bedre fysisk tilrettelagt for barna.

Dato: 25.9.2009

Helge A. Haga
revisjonsleder

Hege Skårdal Dreyer
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Sandnes kommune i perioden 18.5 – 24.9.2009. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2009 med kommunale helse- og sosialtjenester til barn som oppholder seg i barne- og avlastningsbolig.

Dette tilsynet omfatter både sosialtjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn av Fylkesmannen, og helsetjenester etter helselovgivningen som er underlagt tilsyn av Helsetilsynet i fylket, jf. lov om sosiale tjenester § 2-6 og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket har derfor oppnevnt et felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Foreliggende rapport er utarbeidet i felleskap, og oppfølgning av eventuelle avvik vil bli koordinert av Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sandnes kommune har om lag 63500 innbyggere.

Kommunen har organisert sin virksomhet i åtte ulike enheter/tjenesteområder med tilhørende resultatenheter. Enhetene ledes av en kommunaldirektør som rapporterer direkte til rådmannen. Kommunaldirektørene fungerer som rådmann overfor resultatenhetene. I virksomheten Levekår er det 13 ulike resultatenheter innen helse – og sosial området; bl.a. sosiale tjenester, aktivitetssenter, psykisk helse, omsorg (hjemmehjelp/hjemmesykepleie/sykehjem) og avlastningstjenester. Kommunaldirektør Levekår har også ansvar for Samordningsenheten som er tillagt oppgaven med, og ansvaret for, å samordne kommunale tjenester til de som har særlig tyngende omsorgsarbeid og/eller behov for sammensatte tjenester. Samordningsenheten har en ”bestillerfunksjon” og behandler søknader og fatter vedtak om kommunale tjenester. Ansvaret for tjenesteytingen er fordelt på ulike resultatenheter innen de to tjenesteområdene Levekår og Oppvekst barn og unge.

Avlastningstjenesten har 17 plasser fordelt i fem boenheter som alle er lokalisert i nærheten av hverandre. Plassene er fordelt på 57 brukere hvorav 37 er under 18 år. Enkelte brukere har avlastningsopphold inntil 50% av tiden, ingen har mer enn dette.

Tjenesteytingen overfor den enkelte bruker er organisert i team som ledes av miljøterapeut 1. Brukerne har plass i en bestemt boenhet, men teamene kan arbeide med barn i forskjellige boenheter.

Sandnes kommune har ikke egen barnebolig. I henhold til kommunens boligsosiale handlingsplan vil en slik bolig være etablert tidligst i 2013.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.5.2009.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 2.9.2009.

Intervjuer
Syv personer ble intervjuet.

Befaring og mappegransking ble gjennomført tirsdag den 1.9. 2009 i Olsokveien 27.

Tilsynet har forut for tilsynet gjennomført telefonintervju med pårørende til tre barn som får tilbud i avlastningsboligen.

Sluttmøte ble avholdt 3.9.2009.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet undersøkelser om kommunen sikrer at barn i barne- og avlastingsbolig får dekket sine behov for helse og sosial tjenester innenfor fem ulike områder.

Tilsynet undersøkte hvorvidt kommunen planlegger og gjennomfører tiltak for å dekke barnas sosiale behov, herunder om tjenesteytingen er tilpasset barnets kommunikasjonsferdigheter.

Videre omfattet tilsynet om kommunen ivaretar barn med særlige ernæringsmessige utfordringer, herunder om de ansatte har tilstrekkelig kunnskap om barnas ernæringsbehov, og om måltidene planlegges og gjennomføres etter barnets behov.

Tilsynet omfattet også pleie og omsorg tilpasset den enkeltes behov. Vi så på hvorvidt boligen og kommunen vurderer behov for helsehjelp og sørger for nødvendig helsefaglig kompetanse. Dette innbærer også at boligen mottar informasjon om medisinsk behandling, avklarer ansvars- og oppgavefordeling og utfører nødvendig pleie- og omsorgstiltak.

Tilsynet undersøkte videre legemiddelhåndtering i barne- og avlastningsboligen. Formålet var å undersøke om kommunen sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering. Det ble undersøkt hvordan virksomheten mottar medikamenter og registrerer barnets legemiddelbruk ved ankomst til boligen, og hvordan ev. endringer i legemiddelbehandlingen, etter legevaktbesøk eller sykehusopphold blir fanget opp, dokumentert og kommunisert til personalet i boligen. Det ble også undersøkt hvordan kommunen planlegger og organiserer håndteringen av legemidler; - om ansvars- og oppgavefordelingen er klar, om personalet har tilstrekkelig kompetanse og om de har fått nødvendig opplæring.

Til sist ble det undersøkt hvordan kommunen planlegger og gjennomfører tiltak som gjør boligen fysisk tilrettelagt på bakgrunn av barnets behov.

5. Funn

Avvik 1

Sandnes kommune sikrer ikke forsvarlig legemiddelbehandling i avlastningstjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Legemiddelhåndteringsforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen har ikke utpekt en faglig rådgiver til virksomhetsleder vedrørende legemiddelhåndtering.
  • Kommunen har utarbeidet retningslinjer for legemiddelhåndtering som også gjelder avlastningsboliger, men disse er ikke kjent i avlastningstjenesten.
  • Avlastningstjenestens rutiner for legemiddelhåndtering er i liten grad systematisert og dokumentert. Rutiner som er skriftliggjort har mangler med hensyn til innhold, omfang, datering, avvik, evaluering, ansvar, mv.
  • Det er utarbeidet sjekklister for mottak og utdeling av medisiner. Sjekkliste for opptrekk og istandsgjøring har ingen opplysninger om krav til opplæring eller kompetanse, og det er heller ikke utarbeidet skriftlige rutiner på dette området.
  • Avlastningstjenesten har mangelfulle rutiner for fortløpende å dokumentere endringer i medisinbruk. Verifikasjon viser manglende ajourføring av eventuell medisinering i undersøkte brukermapper.

Avvik 2:

Sandnes kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad at avlastningstjenesten har informasjon og kunnskap om barnas særskilte behov og at ansatte har nødvendig kompetanse til å kunne yte forsvarlige tjenester.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om sosiale tjenester § 4-3, jf 4-2, lov helsetjenesten i kommunene § 1-3a, jf. § 6-3. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Avlastningstjenesten har ikke kartleggingsverktøy/sjekkliste for innhenting av adekvat informasjon fra foreldre og/eller andre instanser ved førstegangsopphold.
  • Samordningsenheten benytter ikke kartleggingsverktøy for vurdering av funsksjonsnivå og hjelpebehov. Det betyr at informasjonen som gis til avlastningstjenesten, kan være ufullstendig.
  • Overføring av innhentet informasjon fra samordnigsenheten til avlastningstjenesten er i liten grad skriftlig dokumentert.
  • Avlastningstjenesten sitt skjema “ Informasjonsskjema fra hjemmet” blir ikke brukt som forutsatt.
  • Formidling av informasjon om brukerne og forhold som gjelder tjenesteyting, skjer blant annet på teammøter og personalmøter. Det er forutsatt at ansatte som ikke er tilstede skal lese referat for å få nødvendig informasjon. Verifikasjon viser at det kun er referat fra et fåtall av teammøtene i “referatpermen”.
  • Avlastningstjenesten har ikke kartlagt kompetansebehov eller utarbeidet opplæringplan for ansatte i avlastningstjenesten.
  • Det fremgår av intervju at det er behov for opplæring/kompetanseheving mht kommunikasjon med barn uten verbalt språk. Avlastningstjenesten har ikke egne opplæringplaner og opplæringstiltak for dette formålet.
  • Enkelte vakter blir gjennomført uten at det er sikret tilstrekkelig. kommunikasjonskompetanse hos personalet i samsvar med barnas behov.
  • Virksomheten har vansker med å rekruttere personell til helgevakter og til mindre stillinger.
  • Internkontrollaktiviter i tjenesten er i svært liten grad systematisert og skriftlig dokumentert
  • Kommunens ledelse følger ikke opp avlastningstjenestens internkontroll. Det rapporteres heller ikke fra tjenesten til overordnet nivå om internkontrollaktiviteter.
  • Internkontrollforskriften for sosial- og helsetjenester er ikke kjent for ansatte.
  • Delegasjonsreglement fra rådmannen er ikke oppdatert og i samsvar med nåværende organisering.
  • De ansatte har mangelfull kunnskap om avviksregistrering og avvikshåndtering/behandling, avvik registreres kun for personskader og medisinhåndtering.

Merknad:

Sandnes kommune bør sørge for at avlastningsboligene blir bedre fysisk tilrettelagt for barna.

Merknaden bygger på følgende:

  • I avlastningsboligene er det ikke plass til lagring av hjelpemidler, for eksempel spesialsenger, toalett-tilsats, leker o.a.
  • Det er ikke tilrettelagt med arbeids- og/eller soverom for personalet på boenhetene utenfor Olsokveien 27.
  • I Olsokveien 27 er det lite plass og rom til at barna kan gjøre ulike aktiviteter for eksempel, trening, se på tv, ta imot besøk, lek og spill uten å forstyrre hverandre.
  • Det blir trangt i boligene når flere brukere med rullestol eller andre forflyttnings hjelpemidler er inne samtidig.
  • Lekeplass/uteareal i tilknytning til boligen er nedslitt og mangler vedlikehold.
  • Boligene bærer preg av slitasje og manglende vedlikehold.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Det fremgår av sosialtjenestelovens § 2-1 2. ledd at kommunen skal føre internkontroll for å sikre at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med myndighetskravene.

Tilsynet avdekket at det i avlastningstjenesten var liten kjennskap til kravet om internkontroll og at kommunens ledelse ikke aktivt etterspør om det føres internkontroll i virksomheten.

I avlastningstjenesten er det ikke iverksatt systematiske tiltak for å avdekke og rette opp svikt ved tjenesteytingen. Kommunen har i liten grad gitt føringer på hvordan det skal følges med på at tjenestemottakerne i avlastningsenheten får de tjenester de har behov for, og at tjenestene som ytes er forsvarlige. Kommunen har ikke oversikt over sårbare områder i virksomheten.

Avlastningstjenesten har om lag 80 ansatte hvor de fleste er i deltidsstillinger og en stor del er ufaglærte. I tillegg er det store utfordringer mht rekruttering. Dette sammen med mangelfull kartlegging av tjenestemottaker, opplæring av ansatte og dokumentasjon generelt gjør at tjenesten fremstår som sårbar med fare for svikt i tjenesteytingen.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66 (khl.)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Lov om sosiale tjenester mv av 13. desember 1991 nr. 81 (sotjl.)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • Lov om helsepersonell mv av 2. juli 1999 nr 64 (helsepersonelloven – hlspl.)
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr 15 (tilsynsloven)
  • Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr 63 (pasientrettighetsloven - pasrl.)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Presentasjon og informasjon om avlastingstjenesten, power point dokument
  • Organisasjonskart for Avlastningstjenesten
  • Innholdsfortegnelse til brukerpermer. Vedlagt skjema og sjekklister for informasjonsinnhenting og resultatdokumentasjon;
  • Skjema for oppdatering av brukerperm
    Skjema for Brukeropplysninger
    Informasjonsskjema fra hjemmet til bruk i avlasatingsboligen
    Skjema for ukeplan
    Skjema for registrering av matinntak m.v.
    Skjema for ordinær medisin
    Skjema for gitt eventuell medisin
    Skjema for opptrekking av medisiner
    Kvitteringsskjema for gitt eventuellmedikament
    Skjema for føring av brukte lommepenger
    Skjema for dagsrapport
    Rapportskjema for innkomst – og utskriving
    Kvitteingsskejma for klær, utstyr, medisiner som mottas ved innkomst
    Brukerveiledning for Unique SamPro – Individuelle planer
    Mal for Individuell plan
  • Funksjonsbeskrivelse for vernepleier/miljøteapeut 1 – teamkoordinator
  • Oversikt fordeling av avlastningstid for de enkelte brukerne, brukeroversikt/plan 2009
  • Oversikt viktige telefonnummer til bruk i nødsituasjoner
  • Branninstruks 27, 15 og 31
  • Prosedyre ved feilmedisinering
  • Prosedyre ved alvorlig ulykke/skade
  • Prosedyre ved rømming
  • Retningslinjer for bilbruk og turaktiviteter
  • Prosedyre i forbindelse med sykdom
  • Informasjon om avlastning - barn og unge - fra kommunens nettsted
  • Resultatvurdering 2008 - resultatenehet avlastning
  • Beskrivelse av rutiner ved søknad om avlastning - samordningsenheten
  • Oversikt brukere av avlastingstjenesten, oversendt per e-post 1. og 3.7.2009
  • Delegasjonsreglement, oversendt per e-post 2.7.2009

Dokumenter hentet ut fra kommunens nettsted; www.sandnes.kommune.no:

  • Rapport fra Rogaland revisjon IKS om avlastningstjenester datert oktober 2008, behandlet av kontrollutvalget 17.10.2008, jf. møteprotokoll.
  • Boligsosial handlingsplan 2008-2015, vedtatt av formannskapet 31.3.2009 jf. møteprotokoll
  • Informasjon om Avlastning barn – unge; beskrivelse, serviceeerklæring søknad m.v
  • Informasjon om samordningsenheten
  • Retningslinjer i arbeidet med individuelle planer
  • Generell informasjon om Individuell plan
  • Informasjon om samarbeidsstrukturer
  • Informasjon om koordinerende gruppe for rehabilitering/habilitering 0-19 år
  • Delegasjonsreglement for rådmannen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Perm vedr. overlapping.
  • Perm ”Hva gjør jeg hvis..”
  • Perm vedr. ukeplan.
  • Perm vedr. veileder om seksuelle overgrep.
  • Perm: Fullmakt kjøring og medisin
  • Medisinpermer, blå og gul.
  • Informasjon fra tilsynsfarmasøyten.
  • Referatbok – mandagsmøte.
  • Perm med arbeidsoppgaver for personell, dagvakt, kveldsvakt, nattevakt.
  • Utskrift av månedsrapportering 2009 i webbasert rapportsystem (BARM), fra virksomhetsleder til rådmannen for januar og februar 2009.
  • Rapport fra farmasøytisk revisjonsbesøk datert 26.8.2009
  • Brukermapper tilhørende ni barn.
  • Klientjournaler fra Samordingsenheten som inneholdt vedtak, utredninger, søknader, legeerklæringer, referater m.m.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen- og Helsetilsynet:

  • Varsel om tilsyn 15.5.2009
  • Oversending av dokumentasjon fra kommunen, 25.6.2009
  • E-post fra kommunen som gjelder brukere av avlastningsboligen, datert 1.7.2009
  • E-post fra kommunen, oversendelse av delegasjonsreglement, datert 2.9.2009
  • E-post fra kommunen med oversikt på brukere i avlastningsboligen, datert 3.7.2009

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon/stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Liv Norman

Miljøterapeut 1

X

X

X

Berit Mæland

Miljøterapeut

X

X

Tone Karin Ersdal

Assistent

X

X

X

John Arve Lunde

Miljøterapeut/nattevakt

X

X

Stig - Olav Grande

Miljøterapeut 1

X

X

X

Tore Pedersen

Enhetsleder

X

X

X

Elin Selvikvåg

Kommunaldirektør

X

X

Siri Salte Golf

Hjelpepleier

X

X

Berit Høien Frøyland

Omsorgsarbeider

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok: Ole Mathis Hetta seniorrådgiver/lege, Gunnar Johan Eljervik rådgiver/sosionom, Hege Skårdal Dreyer rådgiver/jurist og Helge A. Haga seniorrådgiver/sosionom.

Observatør: Francoise Bratland seniorrådgiver, Fornyings- og administrasjonsdepartementet