Helsetilsynet

Helsetilsynet i Rogaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet rutiner og tiltak for å sikre forsvarlig pasientbehandling i forbindelse med:

  • Vurdering og prioritering
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Styringssystemet er vurdert i kapittel 6.

Ved tilsynet ble det funnet tre avvik fra krav i helselovgivningen:

Avvik 1:

Praksis på å avvise og gi avslag på søknader til poliklinikk og sengeposter samsvarer ikke alltid med bestemmelsene i pasientrettighetsloven ved at noen avvises og avslås på feil grunnlag.

Avvik 2:

Sola DPS har ikke tilstrekkelig styring med den utredning og behandling som foregår ved poliklinikken.

Avvik 3:

Journalene ved Sola DPS inneholder ikke alltid nødvendige og tilstrekkelig opplysninger

Dato: 09.06.2009

Helga Arianson
revisjonsleder

Paul Grude
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sola DPS, Helse Stavanger i perioden 20. - 21. april 2009. Revisjonen er en del av det landsomfattende tilsynet med spesialisthelsetjenesten i 2009 som blir utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører dette året.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sola DPS ble åpnet i januar 2007 og tilbyr behandling for pasienter med psykiske lidelser i Sola kommune og bydelene Hinna og Hillevåg i Stavanger kommune. Sola DPS består av poliklinikk og tre sengeposter som hver har 10 sengeplasser.

Sengepost A oppgis til å være en allmennpsykiatrisk post hvor det også er tilknyttet et ambulant team. Posten har senger som blir disponert av ambulant team for kortere innleggelser.

Sengepost B og C er også allmennpsykiatriske poster men post C er tilrettelagt for pasienter med et høyere omsorgsbehov.

Helse Stavanger har valgt en fordeling av oppgaver mellom sykehusavdelingene og DPS-ene som er annerledes enn de fleste andre helseforetak. Utredning av flere pasientgrupper er sentralisert ved at de er lagt til sykehuset. For eksempel skal alle pasienter med nyoppdaget psykose henvises og utredes ved sykehuset (TIPS). Mange pasienter med alvorlig depresjon blir først vurdert ved en av sykehusavdelingene før de overføres til Sola-DPS. Det er og etablert praksis for at alle nye innleggelser i sengeavdelingene skal gå via akuttposten ved sykehuset (AMC2). Helse Stavanger har således ikke fulgt anbefalingene i DPS-veilederen på flere områder.


3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble utsendt 25. februar 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 20. april 2009.

Intervjuer
15 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 21. april 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet rutiner og tiltak for å sikre forsvarlig pasientbehandling i forbindelse med:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Det var særlig fokus på pasienter med alvorlig depresjon og nyoppdaget psykose.


5. Funn

Det ble funnet tre avvik fra krav på helselovgivningen under dette tilsynet.

Avvik 1:

Praksis på å avvise og gi avslag på søknader til poliklinikk og sengeposter samsvarer ikke alltid med bestemmelsene i pasientrettighetsloven ved at noen avvises og avslås på feil grunnlag.

Avvik fra : Pasientrettighetsloven § 2-2 jf § 2-1

Avviket bygger på følgende :

  • Avvisningen var begrunnet med at de tilhører et annet DPS,
  • Avvisningen var begrunnet med at DPS-et ikke har kapasitet
  • Avvisningen var begrunnet med at ”Vi kan ikke tilby behandling nå”
  • ”Second opinion” ble avvist og pasient ble bedt om å ta det opp med den behandler pasienten allerede har
  • Avvisningen var begrunnet med at henvisningen kom fra bedriftslege og ikke fastlege.
  • Avvisningen blir begrunnet med at DPS-et ikke kan tilby behandling når pasienten ber om at svaret blir sendt via fastlegen og ikke direkte til pasienten
  • Avvisningen var begrunnet med at DPS-et ikke har tilstrekkelig kompetanse på et område der de har plikt til å henvise videre til 3. linje.

Avvik 2:

Sola DPS har ikke tilstrekkelig styring med den utredning og behandling som foregår ved poliklinikken.

Avvik fra: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4,a og g

Avviket bygger på følgende observasjoner

  • Det er ikke felles forståelse for hvem som har det medisinsk faglige ansvaret ved poliklinikken. Avdelingsoverlegens ansvar og oppgaver er uklart for flere.
  • Det uklart hvem som er ansvarlig for de beslutninger som blir tatt i de to tverrfaglige teamene ved poliklinikken. Teamene tar beslutninger om utredning, diagnose og behandling.
  • Faglige prosedyrer er ikke kjent for alle, og de blir ikke alltid fulgt. For eks er prosedyrene om vurdering av selvmordsrisiko og krav til journalføring ikke kjent for alle.
  • Det er i stor grad opp til den enkelte behandler å fastsette hvilken utredning og behandling som skal gjennomføres.
  • Opplæring av nytilsatte sikrer ikke at alle blir kjent med gjeldene rutiner.
  • Ledelsen ved Sola DPS har ikke tilstrekkelig gode rutiner for å skaffe seg kjennskap til praksis for utredning, behandling og dokumentasjon.
  • Helsepersonell med høyskoleutdanning setter diagnoser og velger behandling uten at dette er tilstrekkelig kvalitetssikret av behandlere med diagnostisk kompetanse.
  • Det er ikke gjennomført risikovurderinger ved Sola DPS.

Avvik 3:

Journalene ved Sola DPS inneholder ikke alltid nødvendige og tilstrekkelig opplysninger

Avvik fra: Forskrift om pasientjournal § 8, jf Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g

Avviket bygger på:

  • I flere journaler var behandlingsmål, vurderinger, valg av behandling og evaluering utilstrekkelig dokumentert. Vurdering av selvmordsrisiko er ikke alltid begrunnet og dokumentert.

6. Vurdering av styringssystemet

Det er avdekket uklare ansvarsforhold ved poliklinikken ved Sola DPS. Det er uklart hvem som har det medisinske ansvaret og hvem som er ansvarlig for beslutninger som tas i de tverrfaglige teamene, jf avvik 2.

Sola DPS har et tverrfaglig sammensatt personell med psykologspesialister, psykiatere og høyskoleutdannet personell. Sola DPS har en LIS lege og flere psykologer under spesialisering. Fagutvikling blir vektlagt og det er lagt til rette for å vedlikeholde og utvikle kompetanse.

Ledelsen benytter erfaringer fra ansatte og brukere til å utvikle virksomheten.

Risikovurderinger blir ikke gjennomført systematisk, men ledelsen er kjent med de største utfordringene i virksomheten.

Henviste pasienter blir fortløpende vurderte og prioritert av et tverrfaglig sammensatt team. Pasienter kan ved behov komme raskere til. Noen pasienter blir avvist på feil grunnlag, jf avvik 1.

Opplæringen av nyansatte sikrer ikke at alle blir kjent med gjeldende rutiner.er mangelfull.

Det er utarbeidet faglige prosedyrer, men ledelsen har ikke sørget for at de er kjent og blir fulgt av alle. Det er i stor grad opp til den enkelte behandler ved poliklinikken å bestemme valg av utredning og behandling, selv om mange pasienter blir diskutert i tverrfaglige team. Ledelsen har heller ikke rutiner eller praksis for å sjekke ut praksis for utredning, behandling og dokumentasjon ved poliklinikken, jf avvik 2. Det ble ikke avdekket uforsvarlighet i den utredning og behandling som ble gitt.

Det er muntlig tradisjon for å ta opp forhold som bør forbedres. Noen avvik meldes i Synergi som er et elektronisk system for avvikshåndtering. Slike forhold blir som oftest rettet opp.

Ledelsen foretar gjennomgang av virksomheten i ledermøter på Sola DPS og med divisjonsledelsen. Dette blir brukt i styringen av virksomheten.

7. Regelverk

  • Lovverk som ble lagt til grunn ved tilsynet var:
  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Relevante forskrifter

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsmelding 2008, Sola DPS
  • Årsmelding 2008, ”raskere tilbake” Sola DPS
  • Stillinga er ved Sola DPS
  • Diagnosestatistikk, Sola poliklinikk
  • Antall diagnoser pr kode og avdeling innlagde pasientar Sola DPS
  • Avtale mellom Helse Stavanger, Psykiatrisk klinikk og kommuner
  • Faste rutiner ved poliklinikken 2009
  • Fullmaktsstruktur
  • Stillingsbeskrivelse for oversjukepleier Sola DPS
  • Stillingsbeskrivelse for postleder
  • HMS revisjon post C
  • Intern revisjon - kvalitetsråd
  • Nyansatte – rutiner
  • Organisasjonskart for Psykiatrisk divisjon
  • Organisasjonskart for Sola DPS
  • Oversikt over diagnoser
  • Prosedyre for behandling av avvik i Synergi – Sola DPS
  • Prosedyrar Sola DPS
  • Opplysninger om rutiner for håndtering av henvisninger, inntak og vurdering
  • Opplysninger om rutiner for bruk av Individuell plan
  • Opplysninger om rutiner for avslutning av behandling
  • Opplysninger om behandlingstid av henvisninger
  • Opplysninger om ventetid for rett til nødvendig helsehjelp
  • Statistikk over reinnlegging, frivillig innlegging og tvangsinnlegging
  • Statistikk over epikrisetid mv.
  • Retningslinjer for pasientflyt fra Spesialavdeling for vaksne
  • Virksomhetsplan for Sola DPS

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av 37 journaler (henvisning, vurdering, dokumentasjon fra behandlere i forhold til behandling, oppfølging og epikriser)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

  • Melding om tilsyn, brev fra Helsetilsynet i Rogaland til Helse Stavanger datert 25.02.09
  • Dokumentasjon som Helsetilsynet i Rogaland hadde bedt om, brev med vedlegg fra Helse Stavanger til Helsetilsynet i Rogaland datert 23.03.09
  • Brev til Helse Stavanger, oversendelse av program datert 06.04.09

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Britt Helen Aasbø

Postleder

x

x

Aud Eggebø Mork

Postleder

x

x

Anne Berit Eie Torbjørnsen

Oversjukepleier

x

x

Sissel Næsheim

Musikkterapeut

x

Marianne Nørgaardergård Hansson

Psykolog

x

x

x

Katarina Holmberg Høglund

Fysioterapeut

x

x

Svein Gran

Poliklinikkleder

x

x

x

Anne Lise Mjølsnes

Psykologspesialist

x

Terje Houeland

Avdelingsoverlege

x

x

Maridara Covig

Lege

x

x

Katarina Skjæveland

Psykolog

x

x

x

Else Lauplandstad

Postleder

x

x

x

Natalia Nygård

Lege

x

x

x

Turid Tveraarbak

Psykolog

x

Sissel Svarstad Corneliussen

Sekretær

x

x

x

Ludvig Mellomstrand

Sosionom

x

Liv Sæther

Sosionom

x

Kjell Inge Vestre

Ergoterapeut

x

x

Randi Greystone

Familieterapeut

x

x

Ruth Straume Haugland

Psykiatrisk sjukepleier

x

x

x

Gloria Stautland

Psykologspesialist

x

x

Karin Røyseland Jordal

Avdelingasjef

x

x

x

Inger Kari Nerheim

Divisjonsdirektør

x

x

Julie Ellingsen Hustad

Lege

x

Anne Kristin Skjold

Lege

x

x

Jorunn Fimreite

Sjukepleier

x

x

Kjartan Thu

overlege

x

x

Elise Fintland

Sjukepleier

x

x

Marit Lohne

Sosionom

x

Jon Vidar Strømstad

Postleder

x

Petra Papatzacos

Psykologspesialist

 

x

 


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Helga Arianson, fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland, revisjonsleder
Einar Hovlid, assisterende fylkeslege, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
Paul Grude, seniorrådgiver, Helsetilsynet i Rogaland
Elisabet Romøren, psykologspesialist, Stavern, sakkyndig
Erlend Hangård, psykiater, Ullevål sjukehus, sakkyndig