Helsetilsynet

Helsetilsynet i Rogaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Rogaland har gjennomført tilsyn med Stavanger universitetssjukehus, intensivavdelingen, post 1H. Tema for tilsynet var avvikshåndtering relatert til ytelse av helsetjenester. Dette innebærer tilsyn med de ordninger som er etablert for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser.

Ved tilsynet ble det gitt et avvik.

Avvik

SUS sikrer ikke at alle deler av systemet for håndtering av avvik fungerer som forutsatt.

Dato:

Anne Barkve Andersen
revisjonsleder

Linda Hatleskog
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stavanger universitetssjukehus, intensivavdelingen, post 1H, i perioden 05.06.2009 – 25.09.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Intensivavdelingen utgjør sammen med de øvrige akuttavdelingene, avdelingene for radiologi, patologi, medisinsk mikrobiologi og immunologi/ transfusjonsmedisin divisjon for medisinsk service. Divisjonen ble opprettet i september 2008 og divisjonsdirektøren tiltrådte i januar 2009.

Intensivavdelingen består av 3 enheter, to postoperative enheter og en intensivenhet. Dette tilsynet ble gjennomført ved intensivenheten, post 1H.

Post 1H, har ansvar for kritisk syke pasienter. Enheten har 12 sengeplasser, men i følge den tilsendte dokumentasjonen dekker sykepleiebemanningen 7 intensivpasienter.

Ledelsen ved intensivavdelingen er todelt. Alle legene er ansatt i avdeling for anestesiologi Avdelingsoverlegen har det medisinsk faglige ansvaret for hele intensivavdelingen og er i tillegg divisjonsdirektørens stedfortreder. Seksjonsoverlegen har koordineringsansvar for driften ved intensivavdelingen. Dette innebærer at det kun er seksjonsoverlegen som er fast i intensivavdelingen. De øvrige legene har vakter i intensivenheten som en del av turnusen i anestesiavdelingen.

Sykepleierne er ansatt i intensivavdelingen og post 1H ledes av en avdelingssykepleier. Alle sykepleiere, med unntak av avdelingssykepleier, går i turnus i de tre ulike postene i avdelingen. Oversykepleier er ansvarlig for sykepleietjenesten i avdelingen og er på lik linje med avdelingsoverlegen underlagt divisjonsdirektøren. Ass. oversykepleier er i stab til oversykepleier og har et særskilt ansvar for kvalitetssikrings og HMS- arbeid.

Alle avvik skal registreres i det elektroniske avviksregistreringssystemet synergi. Avvikene skal behandles på lavest mulig nivå. Avvik som omhandler alvorlig pasientskade skal sendes sykehusets skadeutvalg og deretter Helsetilsynet i Rogaland.

Det er etablert kvalitetsråd i intensivavdelingen. Et kvalitetsutvalg i akuttenheten bestående av HMS/ kvalitetskoordinatorer skal behandle avvik som er av betydning for hele enheten og skal videresende saker av prinsipielle karakter til kvalitetsråd i divisjonen. Det er etablert et sykehusovergripende kvalitetsutvalg, med et underordnet skadeutvalg.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.06.2009.

Gjennomgang av dokumentasjon: Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått før revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 24.09.2009.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 25.09.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var avvikshåndtering relatert til ytelse av helsetjenester. Dette innebærer tilsyn med de ordninger som er etablert for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser.

5. Funn

Avvik:

SUS sikrer ikke at alle deler av systemet for håndtering av avvik fungerer som forutsatt 
 

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Forskrift om internkontroll for helse og sosialtjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Ved intervju kom det fram at det er ulike oppfatninger av hva som skal meldes i avvikssystemet. Møtereferater viser at hva som skal meldes er satt opp som tema på flere møter i kvalitetsråd. Det som har blitt bestemt her, er ikke implementert i posten.
  • Ved intervju kom det fram at nestenhendelser og hendelser som kunne ført til alvorlige pasientskader i stor grad ikke blir meldt
  • Ved intervju kom det fram at ikke alle avvik ble registrert fordi forhold relatert til registreringssystemet ble opplevd som en hindring i en hektisk hverdag. Forhold som ble nevnt var manglende tilgang på PC, lang tid å logge seg på, bruk av passord, mange rubrikker å fylle ut.
  • Ved intervju kom det fram at ikke at alle har fått nødvendig opplæring i hva som skal meldes og hvordan dette skal meldes.
  • Avviksregistreringssystemet brukes i begrenset grad til systematisk kvalitetsforbedring. Dette begrunnes med:
  • Seksjonsoverlegen har ikke avsatt tid til kvalitetsarbeid og kan derfor i liten grad delta i møter og derved bidra i et systematisk arbeid.
  • Datasystemet oppleves tungvindt og flere ga utrykk for at det er vanskelig å ta ut rapporter.
  • Ikke alle ledere har tilgang slik at de selv kan ta ut rapporter.
  • Ledelsen i avdelingen dokumenterer ikke alltid hvordan avviket blir håndtert. Den som meldte avviket får derved ikke alltid tilbakemelding på hva som blir gjort med avviket.
  • Gjennomgang av synergirapporter og intervjuer viste at ikke alle saker som er meldepliktig etter spesialisthelsetjenestelovens § 3-3 blir meldt til sykehusets kvalitetsutvalg/ skadeutvalg og til Helsetilsynet i Rogaland.

Kommentar:
For å kunne yte en faglig forsvarlig tjeneste og ivareta pasientenes sikkerhet, plikter helsetjenesten å etablere et internkontrollsystem. Internkontroll handler om virksomhetens interne styring og egen kontroll. Ordninger for å håndtere avvik er et sentralt element i internkontrollen. Det innebærer at det må være ordninger som avdekker de avvik som oppstår, retter opp avvikene og som gjør at avvikene blir brukt på en systematisk måte for å forebygge nye hendelser.

”Slike tiltak som vanligvis kalles avviks­behandling, behøver ikke bare omfatte hendelser som representerer lov- og forskriftsbrudd. Den kan med fordel omfatte andre typer hendelser eller svikt som virksomheten ønsker å bruke til læring og forbedring.

Ansvaret for å avdekke svikt er ikke avgrenset til enkeltstående hendelser eller avvik, men er en generell plikt til å registrere og følge opp virksomhetens resultater. Ved mange former for undersøkelse og behandling vil det være en viss risiko for at skader oppstår, eller usikkerhet knyttet til utfallet. Selv om hvert enkelt tilfelle er innenfor det som betraktes som en normal risiko ved tiltaket og synes faglig adekvat håndtert, kan likevel resultatene sett over noe tid indikere behov for forbedringer.

Registrerte uønskede hendelser bør gjennomgås av de involverte i samarbeid med deres nærmeste overordnede. Årsaker til og konsekvenser av hendelsen bør klargjøres. For uønskede hendelser som kan gjenta seg og som er av en viss betydning, skal det iverksettes tiltak for å forhindre gjentakelse. Dersom det foreligger tiltak som kan forhindre gjentakelse og gjennomføringen av disse ikke krever urimelig store ressurser, bør forebyggende tiltak gjennomføres og effekten evalueres (se bokstav h).

Det ligger til lederansvaret å følge med i den daglige driften og påse at tiltak og tjenester fungerer som forutsatt/planlagt.” (Veileder til internkontrollforskriften s 22)

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

For at ledelsen skal kunne anvende informasjon om avvikshendelser i et systematisk kvalitetsarbeid, må ledelsen ha avklart hva som er et avvik som skal rapporteres videre. Ved tilsynet kom det fram at det er ulike oppfatninger i intensivavdelingen om hva som er avvik. Det er ulike oppfatninger mellom leger og sykepleiere, og det er ulike oppfatninger mellom ledelsen og ansatte. Samtlige er kjent med at alvorlige pasientskader skal meldes, men hva som er å anse som en alvorlig hendelse er ikke tydelig. Det er også ulik forståelse av hvorvidt konsekvenser av driftsmessige forhold, som bemanning, skal rapporteres i avvikssystemet.

Møtereferater viser at forhold knyttet til avvikssystemet, blant annet hva som skal meldes, har vært på sakskartet til møter i avdelingens kvalitetsråd i flere år. Av møtereferat går det fram at det er definert særskilte forhold som skal meldes. Flere av de ansatte kjenner ikke til dette og det er ikke implementert i avdelingens prosedyre for avvikshendelser.

Avvikshendelser skal lukkes på lavest mulig nivå. De aller fleste avvik blir meldt av sykepleiere og lukking av avvik skjer vanligvis ved at avdelingssykepleier vurderer hendelsen. Dersom det er aktuelt å involvere seksjonsoverlegen blir hendelsen diskutert fortløpende og om nødvendig blir tiltak iverksatt. Seksjonsoverlegen har ikke avsatt tid til kvalitetsarbeid og det er av den grunn vanskelig å prioritere møtevirksomhet. Utfordringer knyttet til todelt ledelse, og manglende prioritering av kvalitetsarbeid, gjør at systematisk forbedringsarbeid er mangelfullt.

Ikke alle avvik som kunne ha ført til, eller som hadde ført til alvorlige pasientskader, var meldt videre til sykehusets kvalitetsutvalg/ skadeutvalg. Dette medfører at erfaringer fra enkelte hendelser som kan ha relevans for andre deler av sykehuset ikke alltid blir brukt til kvalitetsforbedring i sykehuset. Eksempelvis gjelder dette hendelser med legemiddelhåndtering.

Sykehusledelsen arrangerer kurs i avvikshåndtering og avdelingsledelsen i intensiv er ansvarlig for at alle ansatte har den nødvendige kompetanse mht avvikshåndtering. Ass. oversykepleier tar dette rutinemessig med nyansatte sykepleiere, mens når det gjelder legene er opplæringen ikke systematisk gjennomført i avdelingen. Ikke alle som ble intervjuet hadde fått opplæring og det var ikke etablert et system som sikret at alle fikk den nødvendige opplæring.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over organisasjon
  • Organisasjonsbeskrivelse, systemhåndbok kap 2.2
  • Organisasjonskart sykepleietjenesten i intensiv
  • Ansatte i intensivavdelingen
  • Stillingsbeskrivelse
  • * avdelingsoverlege anestesi
    * seksjonsoverlege ved intensiv avdeling
    * oversykepleier intensivavdelingen
    * ass. oversykepleier /HMS kvalitetskoordinator
    * avd. sykepleier
    * spesialsykepleier
    * off. godkj. sykepleier
    * assistent/ hjelpepleier apparatlager
    * hjelpepleierene
    * ansvarshavende sykepleier
  • Møtereferat fra kvalitetsråd intensiv
  • * 24.08.2008 ( melding om møte)
    * 04.06.2009 ( saksliste)
    * 05.02.2009
    * 10.12.2007
    * 03.10.2006
    * 14.11.2005
    * 11.09.2000
  • Kort saksgang for saker som sendes til Helsetilsynet i Rogaland
  • Pasientskader – avvik / uønskede hendelser og forhold som kunne medført skade, HMS- håndbok kap 1.7.1
  • Årsrapport 2008 Kvalitetsutvalget SUS
  • Rutine / flytskjema for melding av avvik / uønskede hendelser, divisjon for medisinsk service, akuttklinikken Kvalitetshåndbok kap 1.7.1
  • Kvalitetsråd og kvalitetsutvalg, overordnet dokumentasjon, medisinsk service divisjon, akuttdelen, kap 2.4
  • Mandat for kvalitetsutvalget i Helse Stavanger
  • Oversikt desentraliserte møter i Kvalitetsutvalget 2009
  • Møtereferat kvalitetsutvalget
  • * 22.01.2009
    * 19.02.2009
    * 12.03.2009
    * 23.04.2009 ( desentralisert kvalitetsutvalg)
    * 14.05.2009
    * 11.06.2009 ( desentralisert kvalitetsutvalg)
  • Oppretting av skadeutvalg /arbeidsutvalg, saksframlegg til møte i kvalitetsutvalget 51/07
  • Medlemmer og møtedato for skadeutvalg 2009
  • Møtereferat skadeutvalg
  • * 15.01.2009
    * 05.03.2009
    * 07.05.2009
    * 13.08.2009
  • Oversikt synergiavvik tom juni 2009
  • Rapporter fra synergi fra intensivavdelingen fra 01.01.2009 til 30.06.2009.
  • HMS handlingsplan akuttenheten, intensiv avd. 2010
  • Kompetanseplan intensivavdelingen 2009
  • Program for ansvarshavende dag i intensivavdelingen 2009, vedlagt plansjer brukt ved gjennomgang av synergirapporter
  • Informasjon til nyansatte, systemhåndbok kap 4.22
  • Møtereferat kvalitetsutvalg, akuttklinikken, Divisjon for medisinsk service
  • * 19.01.2009
    * 19.02.2009
    * 19.03.2009
    * 21.04.2009
    * 19.05.2009
    * 16.06.2009
    * 18.08.2009
  • I tillegg ble følgende dokumentasjon gjennomgått før revisjonsbesøket:
  • 36 synergi rapporter (fra hele intensivavdelingen)
  • Lege og sykepleiedokumentasjon i 11 saker

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

  • Melding om tilsyn sendt 05.06.2009
  • Oversendelse av dokumentasjon fra SUS 21.08.2009
  • Forespørsel om lege - og sykepleiedokumentasjon i 11 saker
  • Oversendelse av lege og sykepleiedokumentasjon
  • Oversendelse av forslag til program 03.09.2009
  • Oversendelse av endelig program 11.09.2009

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Siri Tau Ursin

avdelingsoverlege

x

x

x

Kjell Kaisen

seksjonsoverlege

x

x

x

Kristian Strand

overlege

x

x

x

Gry Sautter

ass. lege

x

x

x

Thomas Nesheim

ass. lege

x

x

Marit H. Andersen

ass. oversykepleier

x

x

x

Siv Karin Malmin

avdelingssykepleier

x

x

x

Eli Hagen Bang

ansvarshavende sykepleier

x

x

Kristine Nesse

intensivsykepleier

x

x

Hans Tore Frydnes

divisjonsdirektør

x

x

x

Geir Øyvind Bakka

fagsjef

x

x

x

Stein Tore Nilsen

fagdirektør

x

x

x

Wendy Tønnesen

oversykepleier

x

x

Karin Jensvold

spesialkonsulent

x

x

Liss Søreide

spesialkonsulent

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Anne Barkve Andersen, seniorrådgiver/ sykepleier
Linda Hatleskog, ass. fylkeslege - revisor
Paul Grude, seniorrådgiver / jurist – revisor
Kari Louise Roland, rådgiver/ sykepleier - observatør