Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland


Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsyn i Rogaland gjennomførte i perioden 13.2 – 3.7.2009 systemrevisjon med kommunale sosial- og helsetjenester til barn i barne- og avlastningsbolig i Suldal kommune.

Tilsynet har undersøkt kommunens tjenesteyting mens barna oppholder seg i barne- og avlastningsboligene og hvordan kommunen sikrer at barne- og avlastningsboligene:

  • Ivaretar barnas rett til samvær med andre, et meningsfullt dagligliv og deltakelse i fritidsaktiviteter
  • Ivaretar barn med spesielle ernæringsbehov
  • Yter pleie og omsorg tilpasset barnas helsetilstand
  • Har forsvarlig legemiddelhåndtering
  • Er fysisk tilrettelagt for barna

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Det ble funnet 2 avvik fra gitte myndighetskrav.

Suldal kommune sikrer ikke forsvarlig legemiddelbehandling i avlastningsboligen.

Suldal kommune sikrer ikke at avlastningstjenesten på Fossheim, blir planlagt og gjennomført på en forsvarlig måte.

Dato: 3.7.2009

Helge A. Haga
revisjonsleder

Hege Skårdal Dreyer
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Suldal kommune i perioden 13.2 – 3.7.2009. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2009 med kommunale helse- og sosialtjenester til barn som oppholder seg i barne- og avlastningsbolig.

Dette tilsynet omfatter både sosialtjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn av Fylkesmannen, og helsetjenester etter helselovgivningen som er underlagt tilsyn av Helsetilsynet i fylket, jf. lov om sosiale tjenester § 2-6 og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket har derfor oppnevnt et felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Foreliggende rapport er utarbeidet i felleskap, og oppfølgning av eventuelle avvik vil bli koordinert av Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Per 1.1.2009 3833 innbyggere.

Kommunen har organisert sin virksomhet i 17 tjenesteområder som rapporterer direkte til rådmannen. Tjenesteområdet Rehabilitering har blant annet ansvar for avlastingstjenester til foreldre med funksjonshemmede barn.

I tjenesteområdet har avdeling Tiltak Funksjonshemmede ansvar for drift av avlastningsboligen. Avlastningsboligen er plassert på Sand.

I tillegg til egne brukere har kommunen inngått en avtale med Vindafjord kommune om plass i avlastningsboligen til brukere fra deres kommune.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.2.2009.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 18.6.2009

Intervjuer
Syv personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Befaring og mappegransking ble gjennomført fredag den 17.6. 2009 i avlastningsboligen på Fossheim. Samme dag ble det også gjennomført intervju med en miljøarbeider.

Tilsynet har forut for tilsynet gjennomført telefonintervju med en fastlege og pårørende til barn som får tilbud i boligen.

Sluttmøte ble avholdt 19.6.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet undersøkelser av om kommunen sikrer at barn i barne- og avlastingsbolig får dekket sine behov for helse og sosial tjenester innenfor fem ulike områder.

Tilsynet undersøkte blant annet hvorvidt kommunen planlegger og gjennomfører tiltak for å dekke barnas sosiale behov, herunder om tjenesteytingen er tilpasset barnets kommunikasjonsferdigheter.

Videre omfattet tilsynet undersøkelse av ernæringsbehov hos barn med særlige ernæringsmessige utfordringer, herunder om de ansatte har tilstrekkelig kunnskap om barnas ernæringsbehov, og om måltidene planlegges og gjennomføres etter barnets behov.

Tilsynet omfattet også pleie og omsorg tilpasset den enkeltes behov. Vi så på hvorvidt boligen og kommunen vurderer behov for helsehjelp og sørger for nødvendig helsefaglig kompetanse. Dette innbærer også at boligen mottar informasjon om medisinsk behandling, avklarer ansvars- og oppgavefordeling og utfører nødvendig pleie- og omsorgstiltak.

Tilsynet undersøkte videre legemiddelhåndtering i barne- og avlastningsboligen. Formålet var å undersøke om kommunen sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering. Det ble undersøkt hvordan virksomheten mottar medikamenter og registrerer barnets legemiddelbruk ved ankomst til boligen, og hvordan ev. endringer i legemiddelbehandlingen, etter legevaktbesøk eller sykehusopphold blir fanget opp, dokumentert og kommunisert til personalet i boligen. Det ble også undersøkt hvordan kommunen planlegger og organiserer håndteringen av legemidler; - om ansvars- og oppgavefordelingen er klar, om personalet har tilstrekkelig kompetanse og om de har fått nødvendig opplæring.

Til sist ble det undersøkt hvordan kommunen planlegger og gjennomfører tiltak som gjør boligen fysisk tilrettelagt på bakgrunn av barnets behov.

5. Funn

Avvik 1

Suldal kommune sikrer ikke forsvarlig legemiddelbehandling i avlastningsboligen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Legemiddelhåndteringsforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Helsepersonell har arbeidssted på avlastningsboligen.
  • Legemiddelhåndtering utføres også av personell uten tilstrekkelig opplæring og kompetanse.
  • Vikarer mangler medisinkurs, men har likevel ansvar for å gi medisiner
  • Det foreligger flere ulike versjoner av fullmaktskjema for legemiddelhåndtering. Under tilsynet ble det fremlagt nytt og oppdatert fullamktsskjema per 17.6.2009
  • Kommunens egne retningslinjer for legemiddelhåndtering viser ikke til gjeldende forskrift
  • Dokumentasjon av legemiddelforordning og utdeling av medisinerer er lite systematisert. Avlastningsboligen har mangelfulle rutiner for fortløpende å dokumentere endringer i medisinbruk.

Avvik 2

Suldal kommune sikrer ikke at avlastningstjenesten på Fossheim, blir planlagt og gjennomført på en forsvarlig måte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om sosiale tjenester § 4-3, jf 4-2, lov helsetjenesten i kommunene § 1-3a, jf. § 6-3. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Avlastningstjenesten har ikke kartleggingsverktøy som sikrer at nødvendig og adekvat informasjon om tjenestemottakeren blir innhentet. Fremlagt søknad- og kartleggingsskjema er ikke tilpasset avlastningstjenesten.
  • Kommunen er tillagt ansvar for IPLOS-kartlegging. Kommunens praksis for dette i avlastningsboligene er at pårørende får tilsendt IPLOS-skjema for egen utfylling. IPLOS-score vurderes deretter sammen med kommunens ansatte.
  • Avlastningsboligen på Fossheim er ikke til enhver tid tilstrekkelig bemannet til å ivareta tjenesteytingen. Avlastningstilbudet har noen ganger blitt avsluttet før avtalt tid og/eller avlyst pga manglende bemanning.
  • Kommunen har måttet beordre personell fra andre tjenestesteder i kommunen for å dekke opp manglende personaleressurser på Fossheim. I flere avlastningshelger har avlastningsboligen kun hatt minimumsbemanning.
  • Virksomheten har vansker med å rekruttere personell, det er stor gjennomtrekk og flere langtidssykemeldinger, jf. Årsmelding.
  • Personell som er på vakt må ofte bruke tid til å skaffe personell til påfølgende vakter/dekke turnus.
  • Suldal kommune har inngått avtale om å gi avlastningstilbud på Fossheim til to barn fra annen kommune. Av den grunn trengs det økt bemanning.
  • I avlastningsboligen mangler det planer for fellesaktiviteter eller aktivitetsplan som sikrer varierte og tilpassede aktiviteter for den enkelte beboer. Aktivitene bestemmes uten forutgående planlegging.
  • Opplæring av nyansatte og vikarer blir ikke alltid gjennomført slik kommunen har forutsatt.
  • Individuell plan blir ikke brukt aktivt for å tilrettelegge og koordinere tjenstetilbudet til brukerne.
  • Kommunen har ikke et samlet internkontrollsystem for tjenesten:
      • Perm for internkontroll er mangelfull i forhold til internkontrollforskriftens bestemmelser
      • Internkontrollforskriften for sosial- og helsetjenester er ikke kjent for ansatte.
      • Internkontroll med tjenesten og internkontroll med HMS blir sammenblandet
      • Organisasjonskart og delegasjonsreglement fra rådmannen er ikke i samsvar med nåværende organisering
      • I følge internkontrollpermen skal gjeldende lov og regelverk være tilgjengelig for de ansatte på internett, men det fremkommer manglende kjennskap om dette.
      • De ansatte har mangelfull kunnskap om avviksregistrering og avvikshåndtering/behandling, avvik registreres kun for personskader og medisinhåndtering

6. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66 (khl.)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Lov om sosiale tjenester mv av 13. desember 1991 nr. 81 (sotjl.)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • Lov om helsepersonell mv av 2. juli 1999 nr 64 (helsepersonelloven – hlspl.)
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr 15 (tilsynsloven)
  • Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr 63 (pasientrettighetsloven - pasrl.)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Beskrivelse av organisering og ansvar i kommunen, jf. Internkontroll Styringsdel kap. A2
  • Videredelegering fra rådmannen
  • Stillingsbeskrivelse for daglig leder innen rehabilitering og pleie og omsorgstjenstene
  • Stillingsbeskrivelse for faglig ansvarlig
  • Stillingsbeskrivelse for miljøarbeider
  • Stillingsbeskrivelse for assistenter
  • Skriv om videre delegering til faglig ansvarlig i rehabilitering
  • Skriv om videredelegering av fullmakt til alle avdelingsledere ved rehabilitering
  • Skjema for oppdragsavtale
  • Tjenestebeskrivelse for avlastning ved Fossheim, fra kommunens hjemmeside
  • Tjenestebeskrivelse for atøttekontakt/privat avlasting, fra komunens hjemmeeside
  • Skjema for søknad om helse- og omsorgstjenster
  • Kartleggingsskjema IPLOS for medisinske opplysninger
  • Kartleggingsskjema av behov for omsorgstjenester
  • Notat intern organisering Fossheim Avlastningsbolig
  • Notat om utfordringer ved Fossheim avlastingsbolig
  • Hovemålsettinger HMS tjenesteområdet rehabilitering,
  • Delmålsettinger HMS – Fossheim
  • Notat om målsettinger for arbeidet ved Fossheim avlastningsbolig
  • Opplæringsprogram for nyansatte og vikarer
  • Skjema for Taushetsplikt
  • Sjekkliste for opplæring
  • Skjema for vurdering av uberkulinstatus
  • Rammeavtale for vikariat- ekstrahjelp
  • Skjema for turnus
  • Skjema: Fullmakt til legemiddelhåndtering
  • Opplæring for vikarer i brannvern
  • Innføringsprogram for nyansatte
  • Skjema for innføring i legemiddelhåndtering for ansatt som ikke har medisinkurs
  • Opplæring i forflytting
  • Notat om brukermedvirkning
  • Notat om skadeavverging
  • Orientering om skademeldingsskjema
  • Rutiner for avvik
  • Oversikt/innholdsfortegnelse brukerperm
  • Notat om risikovurdering
  • Rutine for tildeling av av avlastning , jf. Kap B2
  • Rutine for saksbehandling avlastning i privat hjem
  • Notat om rutiner for kartlegging og overvåking av sosiale behov
  • Retningslinjer for legemiddelhåndtering ved Fossheim og BFF1

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Forslag til prosedyre for samarbeid mellom avdelingene på natt
  • Oppdatert fullmakt til legemiddelhåndtering, datert 17.6.2009
  • Perm for internkontroll på Fossheim
  • Perm for legemiddelhåndtering
  • Perm for farmasøytisk tilsyn
  • Skade og avviksmeldinger
  • Beskjedbok – personal
  • Dagsrapportbok
  • Perm for nyansatte: ” Velkommen til oss”
  • Rutiner ved Fossheim avlastning
  • Perm for aktiviteter
  • Turnus
  • Journaler, brukerpermer og annen relevant dokumentasjon om de enkelte brukerne på Fossheim

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • 13.2.2009 varsel om tilsyn
  • 27.4.2009 oversendelse av dokumentasjon fra Suldal kommune
  • 27.5.2009 forslag til program

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anita Heggebø

Rehabiliteringssjef

X

X

X

Olaug Skår

Daglig leder/fagansvarlig

X

X

X

Rita Kristin Grønås

Miljøarbeider – vikar

X

Torbjørg S. Breistein

Miljøarbeider

X

Ragnhild Svendsen

Miljøarbeider – vikar

X

Ståle Sørås

Miljøarbeider

X

X

Åshild Sandvik

Fagansvarlig

X

X

X

Bjarne Bråtveit

Helsesjef

X

Nina Mosbron

Områdesjef hjemmetjenester

X

Dagfinn Helland

Assisterende rådmann

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Ole Mathis Hetta seniorrådgiver/lege, Gunnar Johan Eljervik rådgiver/sosionom, Hege Skårdal Dreyer rådgiver/jurist og Helge A. Haga seniorrådgiver/sosionom