Helsetilsynet

Helsetilsynet i Rogaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Tilsynet ble gjennomført som ein systemrevisjon og undersøkte om kommunen har lagt til rette for at helsepersonell som deltek i legemiddelbehandlinga ved sjukeheimen kan utføra sine oppgåver på forsvarleg vis.

Den individuelle plikta kvart enkelt helsepersonell har til forsvarleg yrkesutøving inngår ikkje i dette tilsynet. Det gjer heller ikkje det medisinskfaglege skjønnet som ligg til grunn for den legemiddelbehandlinga kvar einskild pasient får.

Tilsynet var særleg retta mot:

  • Organisering av verksemda, fordeling av ansvar, oppgåver og mynde
  • Kompetanse og personellstyring
  • Tiltak for å legga til rette for god praksis og retta opp og å førebyggja svikt
  • Leiinga si oppfølging av verksemda

Tilsynet avdekte følgjande avvik frå krav i helselovgivinga:

Avvik 1:

Kommunen har ikkje sikra at Nedstrandtunet har et forsvarleg system for vurdering av pasientane sin legemiddelbruk under opphald i sjukeheimen.

Avvik 2:

Kommunen har ikkje sikra at Nedstrandtunet har forsvarlege system for dokumentasjon av legemiddelbehandling av sjukeheimspasientar.

Dato: 29. april 2009

Bjørg Botne
revisjonsleiar

Kirsti Baardsen Svalestad
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved i perioden 15. januar - 29. april 2009. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Rogaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Tysvær kommune har om lag 9600 innbyggarar . Pleie og omsorgstenestene er organisert under resultatområdet Aktivitet og omsorg som blir leia av omsorgssjefen. Nedstrandtunet er eit av i alt tre aktivitets- og omsorgssentra i Tysvær kommune.

Nedstrandtunet har tre sjukeheimsavdelingar med til saman 21 bebuarar. For tida har 19 av bebuarane langtidsplass. Sjukeheimslegen er tilsett 24 % stilling og har arbeidd ved sjukeheimen i fleire år.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 15. januar 2009. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte blei halde 17. mars 2009.

Opningsmøte blei halde 24.mars 2009.

Intervjuer
6 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 24. mars 2009.

4. Kva tilsynet omfatta

Dette tilsynet undersøkte om kommunen har lagt forholda til rette slik at pasientar på sjukeheimen er sikra nødvendig og rett legemiddelbehandling, jf. kommunehelsetenestelova § 1-3 a.

Det er vel kjent frå mange studiar og frå tilsynserfaringar at overgangsfasar/skifte av omsorgsnivå aukar risikoen for svikt i legemiddelbehandlinga. Studiar har også vist at systematisk oppfølging av legemiddelbehandling under opphald i sjukeheimar er viktig for å redusera faren for svikt. Planlagde vurderingar av pasienten sin totale legemiddelbehandling er derfor et viktig og nødvendig tiltak for å førebyggja legemiddelrelaterte problem.

Kommunen har det overordna ansvaret og skal sjå til at helsetenesta ved sjukeheimen er forsvarleg. Tilsynet var retta mot kommuneleiinga sitt system for styring med at pasientane får nødvendig og rett legemiddelbehandling ved innlegging og vidare opphald i sjukeheimen. Tilsynet undersøkte om kommunen har lagt forholda til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlinga kan utføra sine oppgåver på ein forsvarleg måte.

Tilsynet var særleg retta mot:

  • Organisering av verksemda, fordeling av ansvar, oppgåver og mynde
  • Kompetanse og personellstyring
  • Tiltak for å legga til rette for god praksis og retta opp og å førebyggja svikt
  • Leiinga si oppfølging av verksemda

Den individuelle plikta kvart enkelt helsepersonell har til forsvarleg yrkesutøving inngår ikkje i dette tilsynet. Det gjer heller ikkje det medisinskfaglege skjønnet som ligg til grunn for legemiddelbehandlinga kvar einskild pasient får.

5. Funn


Avvik 1:

Kommunen har ikkje sikra at Nedstrandtunet har et forsvarleg system for vurdering av pasientane sin legemiddelbruk under opphald i sjukeheimen.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Lov om helsetjenester i kommunene §§ 1-3a, 6-3 jf. Lov om helsepersonell § 16
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket byggjer på følgjande:

  • Kommunen har ikkje fastsett rutinar eller sett i verk andre tiltak for å sikra systematisk gjennomgang av bebuarane sin legemiddelbruk under opphald ved sjukeheimen.
  • Kommunen har ikkje spesifisert krav til sjukeheimslegefunksjonen - oppgåver, ansvar og mynde er ikkje definert. På eige initiativ har sjukeheimslegen laga eit program for ”årskontroll” som legg opp til gjennomgang av bebuaren sin legemiddelbruk ved det høvet.
  • Pasientjournalane inneheldt ikkje opplysningar om at legemiddelbruken var gjennomgått under opphald i sjukeheimen, bortsett frå der sjukeheimslegen hadde gjennomført ”årskontroll”.
  • Fleire medarbeidarar spør seg om pleiepersonell gjer nødvendige observasjonar og rapporterar kva verknad legemiddelbruken har på pasienten. Gjennomgang av pasientjournalar viste at slike opplysningar sjeldan var nedteikna.
  • Kommunen har innført skriftleg avviksregistrering av ”feil og nestenfeil” når det gjeld handtering av legemiddel ved sjukeheimen. Sjukeheimslegen blir ikkje involvert i oppfølging av slike avviksmeldingar.
  • Sjukeheimslegen har ikkje fått tildelt noka rolle i arbeidet med å etablera og godkjenna medisinsk faglege prosedyrar ved sjukeheimsavdelingane. Det går likevel fram av fleire skriftlege prosedyrar ved sjukeheimen at det er sjukeheimslegen som har ”tilsynsansvar” for prosedyren. Kommunen har ikkje avklart kva for ein lege som har ansvar for å godkjenna medisinsk faglege prosedyrar ved Nedstrandstunet.
  • Sjukeheimslegen er ikkje medlem i Kvalitetsutvalet eller Driftsgruppa ved Nedstrandtunet.
  • Kommuneleiinga hentar ikkje systematisk inn opplysningar om legemiddelbehandlinga eller andre delar av legetenesta ved sjukeheimen.

Kommentar:
Det føreligg ikkje eksakte generelle normer for kor ofte gjennomgang av legemiddelbruken til geriatriske pasientar i sjukeheim bør gjerast. Kor ofte og omfanget av vurderingane må vera tilpassa pasienten sin tilstand og legemiddelbruk.

Helsetilsynet legg til grunn at det vil vera god praksis å gjennomgå legemiddelbehandling to gongar i året. For ein del pasientar vil likevel halvårleg gjennomgang ikkje vera ofte nok for å sikra pasienten nødvendig og rett legemiddelbehandling. For nokre pasientar, og ved bruk av visse legemiddel, vil det i tillegg vera nødvendig med fortløpande vurdering av visse deler av legemiddelbehandlinga, til dømes kvar veke.

Avvik 2:

Kommunen har ikkje sikra at Nedstrandtunet har forsvarlege system for dokumentasjon av legemiddelbehandling av sjukeheimspasientar.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Lov om helsetjenester i kommunene §§ 1-3a, 6-3 jf. Lov om helsepersonell § 16
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal § 8 

Avviket byggjer på følgjande:

  • Pasientjournalsystemet består av fleire ulike deler. Hovudjournalen er elektronisk (Profil), og i den skal både sjukeheimslegen og pleiepersonellet dokumentera nødvendige opplysningar. Oversikt over legemiddelbruken skal dokumenterast i ein papirbasert Medisinkardex. Gjennomgang av journalopplysningane viste at det ofte mangla opplysningar om indikasjon for behandling med det enkelte legemiddel som pasienten fekk fast ( ”ordinær forskrivning”.) Det var også knapt med opplysningar om oppfølging og evaluering av behandlinga.
  • Gamle (utskrivne) medisinkort og andre skjema i Medisinkardex blir arkiverte i kvar einskild bebuar si papirmappe kalla ”Legejournal”. Gjennomgang av 9 slike mapper viste at dokumenta i mange tilfelle ikkje var datert med årstal.
  • Det går ofte ikkje fram av pasientjournalen kva verknad og eventuelle biverknader pasienten har av legemiddelbehandlinga. Dette gjeld både legemiddel pasienten har fått fast og legemiddel som blei gitt ved behov (”evt. –medikamenter”).
  • Intervjupersonane hadde felles forståing av kva og korleis dei skulle dokumentere opplysningar om legemiddelbehandling. Dei innsåg at praksis ved sjukeheimen avvik frå krav til pasientjournalar. Mangelfull journalføring var ikkje registrert i avvikssystemet ved sjukeheimen.

Kommentar:
Pasientjournalsystemet er samansett av fleire deler, og det trengs god tid og kjennskap til dei ulike elementa for å skaffa seg oversikt over legemiddelbehandlinga til pasientane. Dette aukar risikoen for at vikarlegar, legevaktslegar og legar, som eventuelt skal overta behandlingsansvaret for pasienten, ikkje får den oversikten som trengs for å sikra forsvarleg legemiddelbehandling.

6. Regelverk

  • Lov om helsetjeneste i kommunene (1982)
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
  • Lov om helsepersonell (1999)
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie (1988)
  • Forskrift om pasientjournal (2000)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2002)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene (2003)
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp (2008)

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart/-omtale
  • Personelloversikt
  • Funksjonsomtaler:
  • Omtale av legetenesta ved sjukeheimen
  • Arbeidsavtale med sjukeheimslege m.m.
  • Opplærings- og kompetanseplanar
  • Beskrivelse av pasientjournalsystemet
  • Oversikt over registrerte avvik siste 12 månader
  • Avtalar med spesialisthelsetenesta.
  • Avtalar med NOKLUS
  • Avtale om farmasøytisk tilsyn
  • Årsmelding 2008 Tysvær kommune
  • Innholdsliste – Kvalitetshandbok
    -   Prosedyre for nye brukarar
    -   Prosedyre for når avd. skal ta imot ein ny tilsett
    -   Prosedyre for tilsynslegeordninga
    -   Prosedyre for når sjukepleiar har bakvakt
    -   Prosedyre for avvikling av personal og gruppemøter
    -   Prosedyrar for Profil datasystem
    -   Prosedyre for arkivering av taushetsbelagde dokument
    -   Prosedyre for avvikshåndtering
  • Prosedyrer for legemiddelbehandling/-håndtering:
    -   Ordinering av legemiddel/legemiddelkardex
    -   Utlevering av legemiddel
    -   Eventuellmedisin som ikkje er ordinert av legen til den einskilde brukar
    -   Registrering av feil/nestenfeil (legemiddel)
    -   Sjekkliste for hjelpepleiar og omsorgsarbeidar som skal kvalifiserast til legemiddelhandtering
    -   Eventueltmedisiner – generelle retningslinjer og legemiddelliste
    -   Medisinrutinar – sjukeheimsbebuarar
    -   Utdeling og oppbevaring av eventueltmedisiner
    -   Medisinlager
    -   Retningslinjer for legemiddelhåndtering i Tysvær kommune
  • Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:
  • Årskontroll av pasienter på langtidsopphold - sjekkliste fra sykehjemslegen datert 06.09.04
  • ”Legevisitt – ark” (aktuelle medisinske problemstillingar frå ei sjukeheimsavdeling i 2009)
  • 15 elektroniske pasientjournalar (Profil)
  • Legemiddelkardex (21 pasientar)
  • Pasientjournalopplysningar (9 pasientar) som er arkiverte i individuelle papirmapper og blir omtalt som ”legejournal” og ”sjukepleiedokumentasjon”
  • pasiantar ”legejournal” og ”sjukepleiedokumentasjon”
  • Referat frå møtene i ”Driftsgruppa” i 2009

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Rogaland:

  • Brev av 15. januar 2009 til Tysvær kommune, melding om tilsyn
  • Brev av 6. februar 2009 til Helsetilsynet i Rogaland, vedlagt etterspurde opplysningar
  • E-post av 17. februar 2009 til Tysvær kommune, forslag om program for tilsynssbesøk
  • Brev av 19. februar 2009 til Helsetilsynet i Rogaland, vedlagt etterspurde opplysningar
  • Brev av 27. februar 2009 til Tysvær kommune, program for tilsynsbesøk 17. og 24. mars 2009

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Formøte

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Arvid S. Vallestad

Rådmann

X

-

17.03.09

-

Anne Grethe Lauknes

Omsorgssjef

X

-

-

X

Lars Johan Lysen

Kommuneoverlege

X

-

-

-

Nils Olav Eintveit

Seksjonsleiar Nedstrandtunet

X

X

X

X

Rolf Strand

Sjukeheimslege

X

-

X

X

Anne Bente Enerstvedt

Fagansvarleg sjukepleiar

-

X

X

X

Anne Turid Eide

Omsorgsarbeidar

-

X

X

X

Reidun Landråk

Sjukepleie-

koordinator

-

X

X

X

Marit Helle Vetrhus

Fagansvarleg sjukepleiar

-

X

-

X

Berit Kvam

Fagansvarleg sjukepleiar

-

X

-

-

Frå tilsynsorganet deltok:
Dagfinn Carlsen, ass. fylkeslege
Kirsti Baardsen Svalestad, seniorrådgivar/jurist
Bjørg Botne, seniorrådgivar/sjukepleiar
Berit Kvalvaag Grønnestad, seniorrådgivar/sjukepleiar deltok som observatør 24. 03.09