Rapport fra landsomfattende tilsyn med kommunens rehabiliteringstilbud i sykehjem Gjesdal kommune Solås bo- og rehabiliteringssenter

Sammendrag

Statens helsetilsyn har besluttet en fireårig satsing på tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre (2009 – 2012). Det skal i denne perioden gjennomføres flere landsomfattende tilsyn med ulike temaer. Kommunens rehabiliteringstilbud til eldre er et av tilsynstemaene som er valgt ut. I Rogaland er det besluttet å gjennomføre tilsyn med dette temaet i tre ulike kommuner, hvorav Gjesdal kommune er den ene.

Tema for tilsynet var hvordan kommunene sikrer rehabiliteringstilbudet til følgende pasientgrupper i sykehjem:

• Eldre pasienter på korttidsopphold med rehabilitering som formål.
• Eldre pasienter på korttidsopphold med annet formål.
• Eldre pasienter på langtidsplass.
• Tilbudet fokuserte på følgende faser i rehabiliteringsprosessen:
• Utredning av behov for rehabilitering
• Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
• Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
• Utskriving / avslutning

Ved tilsynet ble det ikke påvist avvik eller gitt merknader.

Dato:

Anne Barkve Andersen
revisjonsleder

Marit Bergeland
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Solås bo- og rehabiliteringstjeneste i Gjesdal kommune i perioden 27.05.2010 – 10.10.2010. Revisjonen inngår som en del av de landsomfattende tilsynene med eldre som skal gjennomføres i 2009-2012 og er derved en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse av:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Solås bo- og rehabiliteringssenter har to avdelinger med til sammen 30 senger. Det er en kortidsavdeling og en langtidsavdeling . Det er det eneste sykehjemmet i kommunen. Sandnes kommune disponerer 8 plasser ved sykehjemmet.

Sykehjemmet ledes av enhetsleder og inngår i tjenesteområdet omsorg. Det er 29.8 årsverk fordelt på 57 stillinger. Kommunen er inndelt i 5 ulike tjenesteområder og fysioterapeuter og ergoterapeuter er organisert under rehabilitering, som igjen inngår i tjenesteområdet ressurssentrer for barn, unge og voksne.

Fysioterapi og legetilbudet i sykehjemmet er økt siste år. Det er to leger tilknyttet sykehjemmet og til sammen utgjør dette arbeidet 15 timer. Likeledes er det 2 fysioterapeuter tilknyttet sykehjemmet. Dette tilbudet utgjør 18 timer. Ergoterapeut brukes i liten grad i sykehjemmet. Fysioterapeutene har ansvar for å vurdere pasientens behov for hjelpemidler.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.05.2010.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 09.10.2010.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 10.10.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var hvordan kommunene sikrer rehabiliteringstilbudet til følgende pasientgrupper i sykehjem:

• Eldre pasienter på korttidsopphold med rehabilitering som formål.
• Eldre pasienter på korttidsopphold med annet formål.
• Eldre pasienter på langtidsplass.
• Tilbudet fokuserte på følgende faser i rehabiliteringsprosessen:
• Utredning av behov for rehabilitering
• Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
• Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
• Utskriving / avslutning

5. Funn

Det ble ikke påvist avvik eller gitt merknader.

6. Vurdering av styringssystemet

Alle pasienter blir vurdert kort tid etter innleggelsen av sykepleier, lege og fysioterapeut. Det er etablert faste tverrfaglige møter der alle aktuelle pasienter blir diskutert. I møtene deltar sykepleier, lege og fysioterapeut. Beslutninger som blir tatt blir videreformidlet til de som har behov for det. Hovedmålsetting for den enkelte pasient blir fastsatt. Det er tett samarbeid mellom de tre yrkesgruppene i det daglige arbeidet.

Det blir skrevet tiltaksplan på pasientene. Denne er noe ustrukturert i journalen og tiltak som er en del av den daglige rutinen blir ikke alltid dokumentert. Virksomhetsleder er kjent med dette og vurderer at forbedring av sykepleiedokumentasjonen er et satsningsområde.

Samtlige som ble intervjuet ga uttrykk for at alle i praksis har samme målsetting for pasientene og er kjent med og følger opp de tiltakene som er bestemt for å nå målet.

Flere av de som ble intervjuet ga uttrykk for at Gerica, journalsystemet, er mangelfullt og vanskeliggjør dokumentasjonen og er et heft i det daglige arbeidet. Ledelsen er kjent med dette problemet.

Avdelingen har til enhver tid 8 pasienter fra Sandnes. Samarbeidet med denne kommunen er tilfredsstillende med unntak av at dokumentasjon fra lege ofte mangler ved innleggelsen. Dette innebærer merarbeid for sykepleier som må ringe og etterspørre dokumentasjonen. Manglende dokumentasjon kan innebære en risiko for svikt i pasientbehandlingen.

Pleiepersonalet i sykehjemmet er stabilt og har god kompetanse. Lege og fysioterapitilbudet har økt siste året. Samtlige vurderer at pasientene får et godt og forsvarlig rehabiliteringstilbud. Det er rom for faglige diskusjoner. Det er utarbeidet opplæringsplan i kommunen og lege gir tilbud om undervisning i omsorgstjenesten. Rehabilitering har ikke vært tema på denne undervisningen. Fysioterapeutene gir hyppig veiledning i behandling av enkeltpasienter.

Det blir i stor grad lagt til rette for brukemedvirkning og det er nært samarbeid med pårørende. Lege har systematiske samtaler med pasient og pårørende om behandlingsintensitet.

Det er tett kontakt mellom de ulike personalgrupper og de ulike organisasjonsnivåer i kommunen. Det er etablert avvikssystem og forvaltningsrevisjonen har nettopp revidert dette. Avvikssystemet er kjent blant de ansatte, men det er noe ulik oppfatning om hva som er et avvik. Ledelsen vurderer at det er behov for å tydeliggjør og operasjonalisere hva som skal meldes.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 om kommunehelsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell
• Lov av 2. juli 1999 om pasientrettigheter
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 28. juni 2001 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Oppdaterte organisasjonskart
• Oversikt over ansatte i sykehjemmet
• Oversikt over andre ansatte i kommunen som har ansvar/oppgaver knyttet til rehabilitering i sykehjemmet
• Stillingsbeskrivelser
  Assistent
  Enhetsleder for sykehjemmet
  Fagstilling
  Hjelpepleier
  Omsorgsarbeider
  Omsorgssjef
  Sykehjemslege
  Sykepleier
  Fysioterapi i sykehjem
• Prosedyrer
  Søknadsskjema
  Saksutredningsskjema
  Rutine for inn-utskrivning av pasienter
  Rutine for å sikre kvalitet på omsorgsarbeidet
  Ansvarsvaktens oppgaver
  Rutine for legevisitt
  Samarbeidsavtale med tannhelsetjenesten
  Formidling av nødvendige hjelpemidler
  Henvendelse til fysio/ergo
  Hjelpemidler-journalark
  Innholdsfortegnelse, Kvalitets- Systemets A-perm
  Innholdsfortegnelse, Kvalitetssystemets B-perm
  Retningslinjer for sykehjemsleger i Gjesdal kommune
  Rutine for og tilkalling av sykehjemslege
  Samtale ved innkomst, endret tilstand og årskontroll
• Dokumentasjon på opplæring
  Opplæringsplan 2009, omsorg
  Opplæringsaktivitet, undervisning med lege Bjarte Harbo
• Prosedyrer, rutiner eller instrukser som omhandler tema for tilsynet
  Rutine for forflytningsveileder
  Rutine for opplæring i forflytning
  Sjekkliste, forflytning
• Beskrivelse av Gerica, journalsystem
  Registreringsskjema, Gerica
  Rutiner for arkivering og utlån av journaler
• Opplysninger om virksomhetens systematiske gjennomganger
  Referat fra Kvalitetsutvalget, 3 tertial 2009
  Statistikk 3 tertial 2009
  Referat fra Kvalitetsutvalget 1 tertial 2010
  Statistikk 1 tertial 2010
  Rutine for avvikshåndtering
  Rutine for kvalitetssystemarbeid
  Systemrevisjon HMS Solås -08
• Utdrag fra årsmelding Gjesdal kommune 2009, for omsorg
• Resultat av brukerundersøkelser
• Andre dokumenter som omhandler tilsynets tema
  Brosjyre, sykehjem
  Rehabiliteringsplan Gjesdal 2009-2012
  Handlingsplan Solås 2010
  Tjenestebeskrivelse sykehjem
  Rutine for koordinerende enhet
  Rutine for Individuell Plan
  Tiltaksrådets funksjon og ansvarsfordeling
  Rutine for hjelpemidler, fysio/ergo

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 5 journaler til pasienter innlagt på korttidsopphold med rehabilitering som fornål
• 5 journaler til pasienter innlagt på korttidsopphold med annet formål
• 5 journaler til pasienter innlagt på langtidsopphold
• Oppsummering av saker for kvalitetsutvalget 2. tertial 2010
• Omsorgsposten, kontaktorgan for ansatte i tjenesteområde omsorg
• Oversikt over innlagte pasienter
• Rapport fra forvaltningsrevisjon av pleie og omsorg, brukermålinger og avviksregistreinger, Juli 2010
• Pasientperm

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

• 27.05.2010 Varsel om tilsyn sendt
• 09.07.2010 Dokumentasjon fra kommunen ble oversendt
• 19.07.2010 Program for tilsynet

9. Deltakere

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Anne Barkve Andersen; seniorrådgiver/ sykepleier – revisjonsleder
Marit Bergeland; seniorrådgiver / jurist
Ole Mathis Hetta; seniorrådgiver / lege
Wenche Skjær; rådgiver / sykepleier - observatør fra Statens helsetilsyn