Helsetilsynet

Sammendrag

Statens helsetilsyn har besluttet en fireårig satsing på tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre (2009 – 2012). Det skal i denne perioden gjennomføres flere landsomfattende tilsyn med ulike temaer. Kommunens rehabiliteringstilbud til eldre er et av tilsynstemaene som er valgt ut. I Rogaland er det besluttet å gjennomføre tilsyn med dette temaet i tre ulike kommuner, hvorav Gjesdal kommune er den ene.

Tema for tilsynet var hvordan kommunene sikrer rehabiliteringstilbudet til følgende pasientgrupper i sykehjem:

  • Eldre pasienter på korttidsopphold med rehabilitering som formål.
  • Eldre pasienter på korttidsopphold med annet formål.
  • Eldre pasienter på langtidsplass.
  • Tilbudet fokuserte på følgende faser i rehabiliteringsprosessen:
  • Utredning av behov for rehabilitering
  • Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
  • Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
  • Utskriving / avslutning

Ved tilsynet ble det ikke påvist avvik eller gitt merknader.

Dato:

Anne Barkve Andersen
revisjonsleder

Marit Bergeland
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Solås bo- og rehabiliteringstjeneste i Gjesdal kommune i perioden 27.05.2010 – 10.10.2010. Revisjonen inngår som en del av de landsomfattende tilsynene med eldre som skal gjennomføres i 2009-2012 og er derved en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse av:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Solås bo- og rehabiliteringssenter har to avdelinger med til sammen 30 senger. Det er en kortidsavdeling og en langtidsavdeling . Det er det eneste sykehjemmet i kommunen. Sandnes kommune disponerer 8 plasser ved sykehjemmet.

Sykehjemmet ledes av enhetsleder og inngår i tjenesteområdet omsorg. Det er 29.8 årsverk fordelt på 57 stillinger. Kommunen er inndelt i 5 ulike tjenesteområder og fysioterapeuter og ergoterapeuter er organisert under rehabilitering, som igjen inngår i tjenesteområdet ressurssentrer for barn, unge og voksne.

Fysioterapi og legetilbudet i sykehjemmet er økt siste år. Det er to leger tilknyttet sykehjemmet og til sammen utgjør dette arbeidet 15 timer. Likeledes er det 2 fysioterapeuter tilknyttet sykehjemmet. Dette tilbudet utgjør 18 timer. Ergoterapeut brukes i liten grad i sykehjemmet. Fysioterapeutene har ansvar for å vurdere pasientens behov for hjelpemidler.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.05.2010.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 09.10.2010.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 10.10.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var hvordan kommunene sikrer rehabiliteringstilbudet til følgende pasientgrupper i sykehjem:

  • Eldre pasienter på korttidsopphold med rehabilitering som formål.
  • Eldre pasienter på korttidsopphold med annet formål.
  • Eldre pasienter på langtidsplass.
  • Tilbudet fokuserte på følgende faser i rehabiliteringsprosessen:
  • Utredning av behov for rehabilitering
  • Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
  • Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
  • Utskriving / avslutning

5. Funn

Det ble ikke påvist avvik eller gitt merknader.

6. Vurdering av styringssystemet

Alle pasienter blir vurdert kort tid etter innleggelsen av sykepleier, lege og fysioterapeut. Det er etablert faste tverrfaglige møter der alle aktuelle pasienter blir diskutert. I møtene deltar sykepleier, lege og fysioterapeut. Beslutninger som blir tatt blir videreformidlet til de som har behov for det. Hovedmålsetting for den enkelte pasient blir fastsatt. Det er tett samarbeid mellom de tre yrkesgruppene i det daglige arbeidet.

Det blir skrevet tiltaksplan på pasientene. Denne er noe ustrukturert i journalen og tiltak som er en del av den daglige rutinen blir ikke alltid dokumentert. Virksomhetsleder er kjent med dette og vurderer at forbedring av sykepleiedokumentasjonen er et satsningsområde.

Samtlige som ble intervjuet ga uttrykk for at alle i praksis har samme målsetting for pasientene og er kjent med og følger opp de tiltakene som er bestemt for å nå målet.

Flere av de som ble intervjuet ga uttrykk for at Gerica, journalsystemet, er mangelfullt og vanskeliggjør dokumentasjonen og er et heft i det daglige arbeidet. Ledelsen er kjent med dette problemet.

Avdelingen har til enhver tid 8 pasienter fra Sandnes. Samarbeidet med denne kommunen er tilfredsstillende med unntak av at dokumentasjon fra lege ofte mangler ved innleggelsen. Dette innebærer merarbeid for sykepleier som må ringe og etterspørre dokumentasjonen. Manglende dokumentasjon kan innebære en risiko for svikt i pasientbehandlingen.

Pleiepersonalet i sykehjemmet er stabilt og har god kompetanse. Lege og fysioterapitilbudet har økt siste året. Samtlige vurderer at pasientene får et godt og forsvarlig rehabiliteringstilbud. Det er rom for faglige diskusjoner. Det er utarbeidet opplæringsplan i kommunen og lege gir tilbud om undervisning i omsorgstjenesten. Rehabilitering har ikke vært tema på denne undervisningen. Fysioterapeutene gir hyppig veiledning i behandling av enkeltpasienter.

Det blir i stor grad lagt til rette for brukemedvirkning og det er nært samarbeid med pårørende. Lege har systematiske samtaler med pasient og pårørende om behandlingsintensitet.

Det er tett kontakt mellom de ulike personalgrupper og de ulike organisasjonsnivåer i kommunen. Det er etablert avvikssystem og forvaltningsrevisjonen har nettopp revidert dette. Avvikssystemet er kjent blant de ansatte, men det er noe ulik oppfatning om hva som er et avvik. Ledelsen vurderer at det er behov for å tydeliggjør og operasjonalisere hva som skal meldes.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 om kommunehelsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell
  • Lov av 2. juli 1999 om pasientrettigheter
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 28. juni 2001 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oppdaterte organisasjonskart
  • Oversikt over ansatte i sykehjemmet
  • Oversikt over andre ansatte i kommunen som har ansvar/oppgaver knyttet til rehabilitering i sykehjemmet
  • Stillingsbeskrivelser
    Assistent
    Enhetsleder for sykehjemmet
    Fagstilling
    Hjelpepleier
    Omsorgsarbeider
    Omsorgssjef
    Sykehjemslege
    Sykepleier
    Fysioterapi i sykehjem
  • Prosedyrer
    Søknadsskjema
    Saksutredningsskjema
    Rutine for inn-utskrivning av pasienter
    Rutine for å sikre kvalitet på omsorgsarbeidet
    Ansvarsvaktens oppgaver
    Rutine for legevisitt
    Samarbeidsavtale med tannhelsetjenesten
    Formidling av nødvendige hjelpemidler
    Henvendelse til fysio/ergo
    Hjelpemidler-journalark
    Innholdsfortegnelse, Kvalitets- Systemets A-perm
    Innholdsfortegnelse, Kvalitetssystemets B-perm
    Retningslinjer for sykehjemsleger i Gjesdal kommune
    Rutine for og tilkalling av sykehjemslege
    Samtale ved innkomst, endret tilstand og årskontroll
  • Dokumentasjon på opplæring
    Opplæringsplan 2009, omsorg
    Opplæringsaktivitet, undervisning med lege Bjarte Harbo
  • Prosedyrer, rutiner eller instrukser som omhandler tema for tilsynet
    Rutine for forflytningsveileder
    Rutine for opplæring i forflytning
    Sjekkliste, forflytning
  • Beskrivelse av Gerica, journalsystem
    Registreringsskjema, Gerica
    Rutiner for arkivering og utlån av journaler
  • Opplysninger om virksomhetens systematiske gjennomganger
    Referat fra Kvalitetsutvalget, 3 tertial 2009
    Statistikk 3 tertial 2009
    Referat fra Kvalitetsutvalget 1 tertial 2010
    Statistikk 1 tertial 2010
    Rutine for avvikshåndtering
    Rutine for kvalitetssystemarbeid
    Systemrevisjon HMS Solås -08
  • Utdrag fra årsmelding Gjesdal kommune 2009, for omsorg
  • Resultat av brukerundersøkelser
  • Andre dokumenter som omhandler tilsynets tema
    Brosjyre, sykehjem
    Rehabiliteringsplan Gjesdal 2009-2012
    Handlingsplan Solås 2010
    Tjenestebeskrivelse sykehjem
    Rutine for koordinerende enhet
    Rutine for Individuell Plan
    Tiltaksrådets funksjon og ansvarsfordeling
    Rutine for hjelpemidler, fysio/ergo

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 5 journaler til pasienter innlagt på korttidsopphold med rehabilitering som fornål
  • 5 journaler til pasienter innlagt på korttidsopphold med annet formål
  • 5 journaler til pasienter innlagt på langtidsopphold
  • Oppsummering av saker for kvalitetsutvalget 2. tertial 2010
  • Omsorgsposten, kontaktorgan for ansatte i tjenesteområde omsorg
  • Oversikt over innlagte pasienter
  • Rapport fra forvaltningsrevisjon av pleie og omsorg, brukermålinger og avviksregistreinger, Juli 2010
  • Pasientperm

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

  • 27.05.2010 Varsel om tilsyn sendt
  • 09.07.2010 Dokumentasjon fra kommunen ble oversendt
  • 19.07.2010 Program for tilsynet

9. Deltakere

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Oddny Bjorland

enhetsleder sykehjemmet

x

x

x

Torild Utsola

fagstilling / sykepleier

 

x

 

Doreen Mildt,

fysioterapeut

x

x

 

Edel Kyllingstad

sykepleier

 

x

 

Hermina Gunnarsdottir

hjelpepleier

 

x

x

Kåre Øygarden

lege

 

x

x

Mette Waal

fysioterapeut

x

x

 

Conrad S. Tuen

lege

 

x

 

Kari Egeland

sykepleier

 

x

 

Jane N. Woods

hjelpepleier

 

x

x

Svein Arne Lindø

omsorgssjef

x

x

x

Bodil Byrkjedal

fung. leder for ressurssenter for barn, unge og voksne

 

x

 

Kolbjørn Sandve

assisterende rådmann

x

x

x

Tone Alice Johansen

sjeffysioterapeut

   

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Anne Barkve Andersen; seniorrådgiver/ sykepleier – revisjonsleder
Marit Bergeland; seniorrådgiver / jurist
Ole Mathis Hetta; seniorrådgiver / lege
Wenche Skjær; rådgiver / sykepleier - observatør fra Statens helsetilsyn