Rapport fra tilsyn med håndtering av selvmordstruede pasienter ved Jæren distriktspsykiatriske senter N.K.S. 2011

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn med Jæren distriktspsykiatriske senter N.K.S. Systemrevisjonen omfattet virksomhetens styring og kontroll med at pasienter med selvmordsrisiko får forsvarlige tjenester i ulike faser av oppholdet. Det er:

• Utredning og vurdering ved innleggelse
• Behandling og oppfølging under oppholdet i avdelingen og ved sårbare overgangsfaser
• Utskriving

Innenfor disse områdene ble det også fokusert på hvilke ordninger som er satt i verk for å sikre at ansatte har nødvendig kompetanse, informasjon til pasient og pårørende, overføring av pasienter til andre institusjoner og kommunale tjenester, og journalføring.

Ved tilsynet kom det fram at alt personell har bevisst fokus på selvmordsrisiko i behandling av pasientene. Ansvarsforholdene er klare. Kommunikasjonen mellom personellet er tett og vurdert som god. Det er daglige møter der kartlegging av selvmordsrisiko inngår og evt forebyggende tiltak besluttet. Ved utskriving sikres oppfølging av pasientene gjennom avtaler med helsetjenesten i kommunene. Journalene oppdateres fortløpende. Alt personell har fått opplæring i kartlegging/ vurdering av selvmordsrisiko og det er faste obligatoriske fagmøter der selvmord er tema. Prosedyrer omhandlende selvmord er nylig oppdatert. Ledelsen har ordninger for å følge med på at internkontrollsystemet fungerer som forutsatt.

Ved tilsynet ble det ikke funnet avvik fra helselovgivningen eller gitt merknad.

Dato:

Anne Barkve Andersen
revisjonsleder

Paul Grude
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Jæren distriktspsykiatriske senter i perioden 15.11.2010 – 27.01.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Jæren distriktspsykiatriske senter N.K.S. eies og drives av Norske kvinners Sanitetsforening. Senteret er en del av Kløverinstitusjoner AS og har driftsavtale med Helse Vest. Senteret yter spesialisthelsetjenester til voksne pasienter i fra Jærkommunene Gjesdal, Klepp, Time og Hå. Videre har senteret ansvar for sykehustjenester til innbyggerne i Dalane kommunene, Bjerkreim, Lund, Eigersund og Sokndal.

På dagtid blir pasienter innlagt direkte ved Jæren DPS. Etter kl 15.00 og i helger, blir pasienten først innlagt ved Stavanger universitetssjukehus, AM C2, for deretter neste dag å bli overflyttet til Jæren DPS.

Senteret har 3 sengeposter i tillegg til akutteam og poliklinikk. Postene har noe ulik funksjoner. Som regel blir alle nye pasienter meldt til Kløver 1 (K 1), som er en mottakspost. Pasienter som er kjente ved institusjonen kan legges direkte inn ved en av de øvrige postene uten å gå via K1. Liggetiden ved K1 er maks 10 dager.

K2 har i hovedsak pasienter med psykoser og mani, mens K3 skal ha pasienter med affektive lidelser og personlighetsforstyrrelser. K2 er en langtidspost og posten har også 2 brukerstyrte plasser. Dette innebærer at pasienten selv kan legge seg inn dersom det er ledig plass. Liggetiden er da noen få dager og pasienten ser ikke alltid behandlere ved denne type innleggelse.

Kompetansen ved senteret er god både når det gjelder behandlere og miljøpersonell. Det er overlege / assistentlege og psykolog tilknyttet hver post. Alt personell deltar i Vivat kurs som omhandler førstehjelp ved selvmord. I tillegg er det etablert faste møter der selvmord er tema.

1.februar 2011 tas nytt elektronisk kvalitetssystem i bruk. Dette inneholder også avvikssystem. Det er gitt opplæring i bruk av systemet og det er knyttet store forventninger til bruken av dette

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.11.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 26.01.2011

Intervjuer

15 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 27.01.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet virksomhetens styring og kontroll med at pasienter med selvmordsrisiko får forsvarlige tjenester i ulike faser av oppholdet:

• Utredning og vurdering ved innleggelse
• Behandling og oppfølging under oppholdet i avdelingen og ved sårbare overgangsfaser
• Utskriving

Innenfor disse områdene ble det også fokusert på hvilke ordninger som er satt i verk for å sikre at ansatte har nødvendig kompetanse, informasjon til pasient og pårørende, overføring av pasienter til andre institusjoner og kommunale tjenester, og journalføring.

5. Funn

Ved tilsynet ble det ikke påpekt avvik fra krav i helselovgivningen. Det ble heller ikke gitt merknader.

Ved tilsynet kom det fram at alt personell har bevisst fokus på selvmordsrisiko i behandling av pasientene. Ansvarsforholdene er klare. Kommunikasjonen mellom personellet er tett og vurdert som god. Det er daglige møter der kartlegging av selvmordsrisiko inngår og evt forebyggende tiltak besluttet. Ved utskriving sikres oppfølging av pasientene gjennom avtaler med helstjenesten i kommunene. Journalene oppdateres fortløpende. Alt personell har fått opplæring i kartlegging/ vurdering av selvmordsrisiko og det er faste obligatoriske fagmøter der selvmord er tema. Prosedyrer omhandlende selvmord er nylig oppdatert. Ledelsen har ordninger for å følge med på at internkontrollsystemet fungerer som forutsatt.

6. Regelverk

• Lov av 30.mars 1984 nr 15. om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten med mer
• Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell
• Lov av 2.juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
• Forskrift av 23. desember 2004 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Overordnet internkontrollhåndbok Jæren DPS
• Strategiplan 2009-2012
• Oversikt over overordnede dokumenter
• Årsmelding 2009
• Bestiller dokument 2010 fra Helse Vest RHF til Jæren DPS
• Virksomhetsrapport for Jæren DPS 2009
• Organisasjonskart
• Generelle retningslinjer for K 1 som akuttpost
• Oversikt over ansvar og roller for sentrale organer og stillinger ved JDPS
• Oversikt over alle ansatte som har oppgaver i forbindelse med tilsynets tema
• Oversikt over medarbeidere på Kløver 2, Jæren DPS
• Introduksjonshefte for ekstravakter og studenter / elever
• Internundervisning for leger våren 2011
• Internundervisning for leger våren 2010
• Internundervisning for leger og psykologer våren 2007
• Tverrfaglig undervisning ved Jæren DPS våren 2008
• Undervisningsprogram hausten 2009
• Undervisningsprogram hausten 2010
• Undervisningsprogram våren 2010
• Program for ferievikarkurs 30.06.2009
• Program Vivat kurs ved Jæren DPS våren 2007 og hausten 2009
• Undervisningsprogram, våren 2009
• Undervisning ved JDPS våren 2008
• Undervisningsprogram høst 2010 for Kløver 1 og akuttteamet
• Kvalitetshåndbok, innholdfortegnelse vedlagt kap 7.12 selvmordsproblematikk og
  7.12.1 suicidalitetsvurdering
  7.12.2 Tilsyn med selvmordsfare
  7.12.3 Tiltak etter selvmord
  7.12.4 Utskriving av pasienter med suicidalproblematikk fra K 1
  7.12.5 Utskriving etter innleggelse pga selvmordsfare
• Prosedyre for opplæring i vurdering av selvmordsrisiko
• Brosjyre: Brukerrådet ved Jæren DPS
• Brosjyre: Jæren distriktspsykiatriske senter NKS, en orientering til pasienter, brukere, pårørende og andre
• Prosedyre for avvik

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 27 journaler ble gjennomgått
• Video omhandlende brukerstyrt plass ble vist

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

• Varsel om tilsyn sendt 15.11.2010
• Dokumentasjon ble mottatt 03.01.2011
• Forslag til program ble sendt 06.01.2011 og 20.01.2011

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Paul Grude, seniorrådgiver/ jurist
Jan Fredrik Andresen, psykiater / fagrevisor
Anne Barkve Andersen, seniorrådgiver/ sykepleier (revisjonsleder)
Kjersti Roalsvig, rådgiver / jurist