Helsetilsynet

Sammendrag

Statens helsetilsyn har besluttet en fireårig satsing på tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre (2009 —2012). Det skal i denne perioden gjennomføres flere landsomfattende tilsyn med ulike temaer. Kommunens rehabiliteringstilbud til eldre er et av tilsynstemaene som er valgt ut. I Rogaland er det besluttet å gjennomføre tilsyn med dette temaet i tre ulike kommuner, hvorav Karmøy kommune er den ene. Tilsynet ble gjennomført ved Kopervik bu — og behandlingsheim.

Tema for tilsynet var hvordan Karmøy kommunen gjennom systematisk styring og forbedring sikrer at eldre pasienter innlagt i sengeavdelingen ved sykehjemmet får et forsvarlig rehabiliteringstilbud.

Tilsynet fokuserte på følgende faser i rehabiliteringsprosessen: Utredning av behov for rehabilitering Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak Utskriving / avslutning

Rehabilitering er en samarbeidsprosess mellom ulike fagpersoner som bistår pasienten i å nå sine mål. Forsvarlig rehabilitering i sykehjem innebærer en plikt til å ha tilstrekkelig og kvalifisert personell som samarbeider om felles mål.

Ved tilsynet ble det funnet et avvik: Karmøy kommune sikrer ikke at pasientene ved Kopervik bu- og behandlingsheim får et forsvarlig rehabiliteringstilbud

Dato:22.11.2010

Anne Barkve Andersen 
revisjonsIeder

Marit Bergeland 
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kopervik bu- og behandlingsheim i Karmøy kommune i perioden 27.05.2010 — 13.10.2010. Revisjonen inngår som en del av de landsomfattende tilsynene med eldre som skal gjennomføres i 2009-2012 og er derved en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kopervik bu- og behandlingsheim er et av 5 sykehjem i Karmøy kommune. Sykehjemmene er organisert under avdelingssjefen, som igjen er underlagt helse- og omsorgssjef. Helse- og omsorgssjefen er også ansvarlig for avdeling Helse, hvor fysio- og ergoterapitjenesten inngår. Denne avdelingen ledes av avdelingssjef - helse. Stillingen er pr. tiden ubesatt.

I januar d.å ble det foretatt endringer i ledelsesstrukturen ved sykehjemmet. Virksomhetsleder ble tilsatt og det ble opprettet to teamlederstillinger under henne. Sykehjemmet, som har 42 senger, har to avdelinger.

Tilsynet ble gjennomført ved somatisk avdeling. 7 av sengene i somatisk avdeling er forbeholdt pasienter på korttidsopphold. Tre av disse sengene er "rehabliteringssenger", hvor slagpasienter har førsteprioritet. De øvrige plassene brukes til langtidsplasser.

Kommunens økonomi er anstrengt og det har vært nødvendig å iverksette nedskjæringstiltak. Ressurssenter for omstilling i kommunene (RO senteret) har nylig gjennomgått tjenestetilbudet og utarbeidet en rapport med tanke på gjennomføring av nødvendige omstillingstiltak.

Det er vanskelig å rekruttere leger generelt i kommunen og tilfredsstilende legedekningen i sykehjemmene er derved en stor utfordring. I fjor var sykehjemmet i en periode på 4 måneder uten sykehjemslege. Det var vært iverksatt en rekke tiltak for å løse problemet. Siste året har flere leger vært brukt som vikar. Den legen som er der nå, har vært der i 1.5 måneder. Det har nå lykkes å rekruttere lege i sykehjemmet og 2 nye leger vil begynne 1. november. I perioder er det også vanskelig å rekruttere sykepleiere og pt er 4 av 8 stillinger ved somatisk avdeling ved sykehjemmet besatt av personell med mindre kompetanse.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.05.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har

oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøteble avholdt12.10.2010.

Intervjuer

14 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøteble avholdt 13.10.2010 .

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet er hvordan Karmøy kommunene gjennom systematisk styring og kontroll sikrer rehabiliteringstilbudet til eldre pasienter innlagt i sengeavdelingen ved sykehjemmet. Tilsynet omhandlet både pasienter som var innlagt med rehabilitering som formål, andre korttidspasienter og langtidspasienter. Tilsynet fokuserte på følgende faser i rehabiliteringsprosessen:

  • Utredning av behov for rehabilitering
  • Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
  • Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
  • Utskriving / avslutning

5. Funn

Ved tilsynet ble det funnet et avvik.

Avviket var:

Karmøy kommune sikrer ikke at pasientene ved Kopervik bu- og behandlingsheim får et forsvarlig rehabiliteringstilbud

Avvik fra følgende krav.

  • Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a jf 6-3 siste ledd.
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering § 4 Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
  • Forskrift om internkontroll i sosial og heletjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

Legetjenesten

  • Sykehjemmet har problemer med å rekruttere lege og det har derfor vært liten kontinuitet i legetjenesten.
  • Legen som er der nå har vært vikar i 1,5 måned og skal være ut denne måneden.
  • Det er ikke rutine for å innhente informasjon fra fastlege ved innleggelsen
  • Pasientene blir ikke systematisk medisinsk utredet ved oppholdet i sykehjemmet.
  • Journalen inneholder kun sporadiske notater fra legen. Regelmessige journalnotater fra lege mangler.
  • Den nåværende lege skriver epikrise som sendes til fastlegen. Dette har ikke vært vanlig praksis tidligere.

Sykepleietjenesten

  • 4 av 8 sykepleierstillinger er pt ubesatt. Helse- og omsorgsarbeidere jobber i disse stillingene
  • Flere pasienter mangler plan for rehabiliteringen/ sykepleien
  • Sykepleiedokumentasjonen beskriver i liten grad rehabiliteringstiltak
  • Sykepleiedokumentasjonen inneholder i liten grad faglige vurderinger.
  • I korttidsavdelingen tilrettelegges det for at pasientene skal kunne gjøre mest mulig selv. Et slikt rehabiliteringsfokus er ikke like vanlig i langtidsavdelingen.
  • Fysioterapeutene overlater deler av opptreningen til pleiepersonalet fordi de ikke har kapasitet til å følge opp.
  • Pleiepersonalet har ikke alltid tid til å gjennomføre rehabiliteringstiltakene.

Fysio- og ergoterapi

  • Fysio- og ergoterapi blir kun gitt et lite antall pasienter. Langtidspasienter får sjelden tilbud om denne type tjeneste. På det tidspunktet tilsynet ble gjennomført ble det kun gitt tilbud til om fysioterapi til en av de 42 pasientene.
  • Kun et lite antall pasienter blir utredet av fysio- og ergoterapeuter. Tildeling av disse tjenestene skjer kun etter søknad.

Tverrfaglig samarbeid

  • Det er ikke strukturert opplegg for tverrfaglig utredning av pasientene.
  • Det settes sjelden tverrfaglige mål for rehabilitering av pasientene
  • Tverrfaglige møter vedrørende enkeltpasienter holdes ved behov. Lege deltar ikke på disse møtene.

Annet

  • Flere av de som ble intervjuet ga uttrykk for at de mangler grunnleggende opplæring i bruk av dokumentasjonssystemet. Det er planlagt opplæring

6. Vurdering av styringssystemet

Forsvarlig rehabilitering av pasienter i sykehjem forutsetter at det er tilstrekkelig kompetanse og tverrfaglig samarbeid om pasientene. Manglende tilgang på lege medfører at det

medisinske tilbudet til pasientene blir mangelfullt. Det er iverksatt flere tiltak for å rekruttere lege til sykehjemmet. Fysio- og ergoterapitilbudet i kommunen er knapt. Det er utarbeidet kriterier for tildelingen og kun et fåtall av pasientene i sykehjemmet får et slikt tilbud. For å kompensere på denne mangelen skal pleiepersonalet i sykehjemmet ivareta noe av opptreningen. Tilbudet til pasientene blir derved i hovedsak et pleietilbud. Halvparten av sykepleiestillingene er besatt at personell med mindre kompetanse og pleietilbudet blir derved preget av manglende faglighet.

Ledelsen i kommunen er godt kjent med de utfordringene som sykehjemmet står overfor. Det er et stort og vedvarende fokus på optimal utnyttelse av de tilgjengelige ressursene. Det er iverksatt innsparingstiltak og det rapporteres jevnlig hvilke konsekvenser de iverksatte tiltakene har på tjenestetilbudet. Kommunen har fokus på kvalitetsledelse og utarbeidelse av et kvalitetssystem for hele kommunene pågår. Avvik fra tjenestetilbudet i sykehjemmet blir i stor grad rapportert.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 om kommunehelsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell
  • Lov av 2. juli 1999 om pasientrettigheter
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 28. juni 2001 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Dokumentasjon Karmøy
  • Organisasjonskart
  • Oversikt over ansatte i sykehjemmet
  • Oversikt over ansatte i fysio- og ergoterapitjenesten
  • Oversikt over ansatte ved bestillerkontoret
  • Rutiner for saksbehandlende terapeut ved bestillerkontoret
  • Kriterier for inntak til "slag-korttidsplass" på KBB
  • Samarbeid sykehjem og fysio- og ergoterapitjenesten
  • Oversikt prioriteringer
  • Vurdering fysio og ergoterapi
  • Internavtale 2010 avdelingssjef og virksomhetsleder virksomhet nr 26
  • Internavtale 2010 avdelingssjef og virksomhetsleder virksomhet nr 28 (inkluderer stillingsbeskrivelser)
  • Virksomhetsmøte på bestillerkontoret
  • Invitasjon til pårørende om deltakelse i innkomstsamtale
  • Ansvarsområder for primærkontakter / sekundærkontakter
  • Prosedyre ved inn og utskriving
  • Brukerkrav/ system for brukermedvirkning på virksomhetsnivå
  • Organisering oppgaver — ansvar — funksjonsbeskrivelser
  • Kompetanseplan for virksomheten
  • Eksempel på oppslag som brukes i forbindelse med trening/ stimulering
  • Tiltaksplan for strategisk plan for kompetanseutvikling
  • Strategisk plan for kompetanseutvikling 2009 — 2015
  • Studie plan videreutdanning rehabilitering
  • Undervisning om forflytning, ryggskole
  • Søknad om vurdering av fysioterapi, ergoterapi, rehabilitering og tekniske hjelpemidler
  • Tilleggsavtale til rammeavtale om samarbeidet mellom NAV hjelpemiddelsentral Rogaland og Karmøy kommune
  • Informasjon om journalsystemet
  • Oversikt pasienter med slag
  • Eksempel på avviksrapport
  • Årsmelding Karmøy kommune 2009
  • Brukerundersøkelse ved Kopervik bu- og behandlingsheim
  • Referat fra personalmøte
  • Prosjektbeskrivelse: Øke arbeidsnærværet ved institusjonen
  • Modell for koordinerende enhet for helhetlige tjenester
  • Avtale om hospitering mellom Helse Fonna HF og Karmøy kommune mfl.
  • Avtale om inn- og utskrivningsavtale mellom Helse Fonna HF og Karmøy kommune mfl.
  • Avtale om samhandling mellom Helse Fonna HF og Karmøy kommune mfl. mellom Helse Fonna HF og Karmøy kommune mfl.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 18 journaler ble gjennomgått i Profil hvorav 11 journaler omhandlet pasienter innlagt på korttidsplass og 7 innlagt på langtidsplass
  • Hovedkortperm
  • Plan for legetjenesten i Karmøy, kommunestyresak 101/08
  • Legemiddelliste med generiske navn pr sept 2010
  • Arbeidsnotat etter gjennomgang ar Ressurssenteret for omstilling i kommunenene, 18. august 2010
  • Avdelingssjef helse- etablering av midlertidig ordning for ledelse/rapportering

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

  • 27.05.2010 Varsel om tilsyn sendt
  • Dokumentasjon oversendt 19.07.2010
  • Program for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Sølvi Gressgård

Virksomhetsleder sykehjemmet

x

x

x

Solveig Haugeberg

Teamleder somatisk avdeling

x

x

x

Hilde Holgersen

Sykepleier

 

x

 

Astrid Sørensen

Hjelpepleier

 

x

 

Anne Therese Madsen

Fysioterapeut

 

x

 

Knut Slinning

Kommuneoverlege

x

x

x

Tina Wastian

Ergoterapeut

 

x

 

Elise Rasmussen Hausken

Virksomhetsleder fysio-og ergoterapitjenesten

 

x

x

Tove Kristin Sjøen

Sykepleier

 

x

 

Mona Heimdal

Hjelpepleier

 

x

 

Per A. Ulvedal

Stabsleder og midlertidig kontaktperson for lederen av fysio-og ergoterapitjenesten

x

x

x

Tove Rosseland

Avdelingssjef omsorg

x

x

x

Reidar Bråtveit

Etatssjef

x

x

x

Bodhild Eriksen

Kvalitetsrådgiver

x

 

x

Jarle Halvorsen

Teamleder

x

 

x

Hildur Moe

Sykehjemslege

 

x

 

Fratilsynsmyndighetene deltok:
Anne Barkve Andersen; seniorrådgiver/ sykepleier —revisjonsleder
Marit Bergeland; seniorrådgiver / jurist
Ole Mathis Hetta; seniorrådgiver / lege