Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland gjennomførte i perioden 22.4. – 5.5.2010 tilsyn med kommunale helse- og sosialtjenester til eldre med demenssykdom i Randaberg kommune.

Tilsynet har undersøkt hvordan kommunen sikrer at hjemmeboende eldre med demenssykdom blir identifisert, utredet og fulgt opp og om det samarbeides med fastlegene om utredning/kartlegging av sykdommen.

Tilsynet er en del av en fireårige nasjonal satsing for tilsyn med helse – og sosiale tjenester til eldre som er utarbeidet av Statens helsetilsyn.

Følgende to avvik ble funnet:

Randaberg kommune sikrer ikke at eldre hjemmeboende med demens blir identifisert og fulgt opp, og at grunnleggende behov blir ivaretatt i den løpende tjenesteytingen.

Randaberg kommune sikrer ikke nødvendig allmennlegetjeneste for eldre hjemmeboende med demens.

Stavanger 5. mai 2010

Helge A. Haga
revisjonsleder

Trine Hove Bjørnsen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i perioden 12.2. – 5.5.2010 gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland. Tilsynet er en del av en fireårig nasjonal satsing for tilsyn med helse – og sosiale tjenester til eldre som er utarbeidet av Statens helsetilsyn.

Dette tilsynet omfatter sosialtjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn av Fylkesmannen samt helsetjenester etter helselovgivningen som er underlagt tilsyn av Helsetilsynet i fylket, jf sosialtjenesteloven § 2-6 og tilsynsloven § 2, jf kommunehelsetjenesteloven § 6-3.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket har oppnevnt et felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Foreliggende rapport er utarbeidet i felleskap, og oppfølgning av eventuelle avvik vil bli koordinert av Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket.

Formålet med en systemrevisjon er å vurdere om virksomheten, gjennom sin internkontroll, ivaretar ulike krav i lovgivningen. Revisjonen omfatter undersøkelse om;

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Randaberg kommunen har om lag 9 622 innbyggere.

Kommunen har organisert sin virksomhet i 6 ulike selvstendige tjenesteområder - virksomheter: Helse og omsorg, Barn og familie, Kultur, Skoler, Tekniske tjenester og Nav. I tillegg har rådmannen i sin stab avdelingene; Økonomi, Fellestjenester og Personal og Organisasjon

Tjenesteområdet helse og omsorg består pt av 11 ulike avdelinger som gir både institusjonstjenester og tjenester i hjemmet.

Hjemmesykepleie til hjemmeboende eldre gis blant annet fra avdelingene Solhadle og Sentrum. Avdeling Solhadle har ansvar for kommunedekkende nattjeneste til alle som har behov for det. Kommunen har etablert en egen avdeling for eldre med demens, Vistestølen, som er et bofellesskap bestående av 21 omsorgsboliger. Avdelingen skal være kommunens ressurssenter for eldre med demens.

Avdeling Vardheim er et bo og aktivitetssenter for eldre med andre typer funksjonstap. I tillegg er de gitt oppgaven med- og ansvaret for praktisk bistand/hjemmehjelp til kommunens innbyggere.

Når det gjelder tildeling av helse- og sosiale tjenester, så er oppgaven og ansvaret lagt til avdeling Mottakskontoret. Søknader blir utredet og behandlet her. Fullmakt til å innvilge helse- og sosialtjenester er gitt den enkelte avdelingsleder som undertegner vedtak dersom det er deres avdeling som skal gi de aktuelle tjenestene.

Kommunen har utredningsteam for demens. Demensteamet består av sykepleier og ergoterapeut. Sykepleier er kontaktperson for henvendelser til teamet. Teamet bistår fastlegene med utredning av mulig demens.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.2.2010.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Mappegransking ble gjennomført 22.4.2010

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 26.4.2010.

Intervjuer

15 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket 26. - 28.4. er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 28.4.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Det påligger kommunen å ha et aktivt forhold til tjenestemottakerne. Det innebærer at kommunen ikke bare passivt utformer og tildeler tjenester som etterspørres, men også fanger opp, utreder og gjennomfører tjenester ut fra tjenestemottakernes behov, jf. blant annet kvalitetsforskriften § 3, hvor det fremgår at rutinene skal søke å sikre at tjenestene og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester som han/hun har behov for til rett tid.

Tilsynet har undersøkt om kommunale pleie- og omsorgstjenester identifiserer og følger opp utvikling av demens hos hjemmeboende eldre (egen opprinnelig bolig eller i omsorgsbolig), herunder eventuelt samarbeider med fastlegene om utredning/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunene samarbeider med fastlegene ved oppfølgning av demenssykdom.

Tilsynet har også undersøkt om kommunen ivaretar grunnleggende behov samt om kommunen sikrer individuell tilrettelegging, brukermedvirkning, kontinuitet og regelmessighet i tjenesteutførelsen.

5. Funn

Avvik 1

Randaberg kommune sikrer ikke at eldre hjemmeboende med demens blir identifisert og fulgt opp, og at grunnleggende behov blir ivaretatt i den løpende tjenesteytingen.

Avvik fra følgende myndighetskrav

  • Khl §§ 1-1, 1-3a, 2-1, sotjl. §§ 4-1, 4-3, jf 4-2a, 8-4, pasrl. § 3-1, kvalitetsforskriften § 3, internkontrollforskriften § 4, hpl. §§ 39 og 40, jf forskrift om pasientjournal §§ 4, 7 og 8.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Gjennomgang av syv saksmapper/journaler for eldre med både hjemmesykepleie og hjemmehjelp viser at tre av syv brukere skulle vært fanget opp for vurdering/utredning av demens. Det er ikke fremlagt dokumentasjon på at dette er vurdert eller tatt opp med pårørende eller fastlege.
  • I saker hvor det gis tjenester fra flere avdelinger er det ikke etablert system for å sikre samarbeid og informsjonsutveksling mellom tjenesteyterne i de ulike avdelinger. 
    - Informasjonsutvekslingen kan være muntlig og personavhengig og blir ikke alltid ført i kommunens dokumentasjonssystem Gerica.
    - Personalet i Natt-tjenesten deltar ikke i faste møter om brukere som de gir tjenester til. Informasjon og kommunikasjon om brukerne baseres i hovedsak på muntlig overføring og meldinger i Gerica.
    - Det finnes ikke samarbeidsrutiner mellom avdeling for hjemmehjelp og hjemmesykepleien. Kontakt og informasjonsutveksling kan foregå både gjennom leder eller direkte mellom tjenesteyterne
  • Kommunen har eget utredningsteam for demens. Rutinen som er utarbeidet for dette formålet er ikke kjent for alle i aktuelle virksomheter.
  • Pasientjournalene inneholder ikke tilstrekkelig informasjon om sykepleietiltak som er iverksatt, og resultat av disse:
    - Det finnes lite dokumentasjon på at individuelle behov er kartlagt, tiltak er utarbeidet og gjennomført, og at tiltak systematisk er evaluert og korrigert.
    - Det fremstår som uklart hvem som har ansvar for at tjenestemottakernes behov blir systematisk kartlagt, og at det utarbeides tiltaksplan til den enkelte beboer ved Vistestølen. Det sikres ikke at sykepleier har ansvar for utforming og oppfølging av tiltaksplaner, jf. rutine for journalføring og dokumentasjon (33.2.1).
    - Kommunen har ikke iverksatt noen systematiske tiltak for å kontrollere at pasientjournalene inneholder tilstrekkelig informasjon. Mangler i pasientjournalen blir ikke fanget opp.
  • Kommunens informasjonsbrosjyre om tjenesteområdet opplyser at praktisk bistand kan omfatte rengjøring i hjemmet og andre oppgaver i dagliglivet. Søknadsskjema, referat fra pårørendemøter (Vistestølen), vedtak og intervju viser at det i praksis kun tildeles hjelp til renhold i hjemmet. Hjelp til f.eks.: innkjøp av mat, klær, følge til lege og annen helsehjelp faller utenfor og forutsettes utført av pårørende.
  • Ved behov for endringer i tjenesteytingen er det ikke en ens forståelse av hvor dette skal meldes.
  • Gransking av saksmapper/journaler viser at kommunen ikke sikrer at det foreligger oppdatert Iplos ved fornying av vedtak.
  • Kommunen har ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer for å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredstilt grunnleggende behov.
  • Kommunen sikrer ikke opplæring av vikarer og midlertidig ansatte.
  • Gjennomgang av saksmapper/journaler viser at pasientjournalene i kommunen består av ulike deler. Delene oppbevares dels på Mottakskontor, avdelingskontor og hjemme hos bruker. Det fremgår ikke av hovedjournalen at det eksisterer en tilleggsjournal og hvilken dokumentasjon den inneholder. Det er opplyst at kommunens dokumentasjonssystem Gerica med tiden skal inneholde en fullstendig pasientjournal. Det er ikke avsatt økonomiske midler til å gjennomføre dette eller angitt tidsplan.
  • Kommunen har ikke et fungerende interkontrollsystem.
    - Det er etablert et kvalitetssystem for tjenesteytingen som ikke er oppdatert, eller ajourholdt og som bare delvis er kjent for de ansatte.
    - Det er ikke utabeidet oppgave - og ansvarsbeskrivelser for hjemmehjelpere, fagarbeidere, sykepleiere, avdelingsledere
    - Det er ikke lik forståelse for hva som er avvik og hvordan dette skal meldes. Avvik meldes i hovedsak etter HMS-regelverket og i forhold til legemiddelhåndtering.
    - Avvik som meldes føres på ulike skjema og følges opp ulikt i Helse og omsorg, jf. fremlagte permer for avvik.
    - Det foretas ingen samlet overordnet vurdering av avvikene og påfølgende behov for utarbeiding av rutiner, endring av gjeldende rutiner, eller opplæring
    - Kommunen følger ikke systematisk med på om tjenesteytingen er i samsvar med myndighetsskrav og/eller interne krav
    - Det er ikke klart i organisasjonen hvem som har myndighet til å utarbeide og iverksette rutiner for tjenesteytingen. Dette fremgår blant annet av fremlagte rutiner for; demensutredning, journalføring og dokumentasjon (33.2.1) og dokumentasjonsplikten

Avvik 2

Randaberg kommune sikrer ikke nødvendig allmennlegetjeneste for eldre hjemmeboende med demens.

Avvik fra følgende myndighetskrav

  • Khl §§ 1-1 og 1-3 2. ledd, jf § 2-1, jf forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Kommunen har identifisert mangelfull legehjelp til bebeoerne ved Vistestølen, jf. oversendelsesskriv til tilsynsmyndigheten, Plan for helse og omsorgstjenestene , årsmelding 2009, notat fra Vistestølen (24.10.2007) vedr. Samarbeidsproblemer, samt klage fra pårørende 19.4.2010. Det er ikke iverksatt tiltak som har rettet opp forholdet. Det fremgår at problemet også omfatter andre eldre hjemmeboende med demens.
  • Kommunen har etablert samarbeidsutvalg med fastlegene som skal gjennomføres to ganger årlig. Det er opplyst at det er svært vanskelig å få alle legene til å møte. Siste møte (høst 2009) ble avlyst pga manglende oppmøte fra fastlegene.
  • Kommunen har etablert praksis med månedlige samarbeidsmøter med fastlegene på to av tre legesenter i kommunen. Stikkprøver viser at møtene ikke alltid avholdes som forutsatt. Kommunen kan ikke dokumentere tiltak for å sikre forsvarlige samarbeidsrutiner med det siste legesenteret.
  • Flere pasienter ved Vistestølen blir vurdert til å være så syke at de ikke kan medbringes til legens kontor. Fastlegene utfører i liten grad sykebesøk, og dette har ført til at enkelte pasienter ikke har hatt tilsyn av sin fastlege på lang tid.
  • Diagnostisering baseres i stor grad på sykepleiers observasjon og blir gjort muntlig over telefon, eller i samarbeidsmøter. Eventuelle beskjeder ved oppstart av behandling gjennfinnes i liten grad i pasientjournalen.
  • Pasientjournalene innheholder generelt lite informasjon om pleiepersonalets oppfølging av medisinsk behandling. Verken tiltaksplaner eller rapport inneholder nødvendige opplysninger om hvordan medisinske tiltak blir fulgt opp.

Kommentar:

Rett til nødvendig helsehjelp fra kommunehelsetjenesten er en individuell rettighet den enkelte kan gjøre gjeldende overfor kommunen. Kommunen er pliktsubjektet etter khtjl. § 2-1 og pasl. § 2-1, 1.ledd, 2. pkt, og ikke det enkelte helsepersonell.

Kommunen benytter enkelthelsepersonell, enten det er ansatt i kommunen eller har driftsavtale med kommunen, til å oppfylle forpliktelsen på kommunenes vegne.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Det følger av sosialtjenestelovens § 2-1, 2. ledd at kommunen skal føre internkontroll for å sikre at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med myndighetskravene. I Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 er kommunen gitt samme plikt til å føre internkontroll med sine helsetjenester.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten er gitt for å bidra til at kommunene sikrer at det gis faglig forsvarlige sosial- og helsetjenester til innbyggerne.

Tilsynets undersøkelser viser at Randaberg kommune mangler system for internkontroll i Helse og omsorg. Tilsynet avdekket at det var gjennomgående liten kjennskap til kravet om internkontroll i hele organisasjonen. Kommunens øverste ledelse etterspør ikke om det føres internkontroll i virksomheten og har heller ikke gitt føringer for hvordan tjenesteytingen skal kontrolleres.

Kommunen har et kvalitetssystem som på flere områder er utdatert og ikke i funksjon.

Kommunen er kjent med at internkontrollen for sosial- og helsetjenestene i Helse og omsorg er mangelfull. Kommunen har planer om å etablere et databasert kvalitetssystem for hele kommunen hvor internkontroll skal være en del. Imidlertid er det ikke satt noen tidsplan for dette eller avsatt økonomiske midler til formålet.

Manglene som tilsynet avdekket skyldes etter vår vurdering blant annet at det ikke føres tilstrekkelig egenkontroll og styring med virksomhetens aktiviteter. Våre observasjoner kan i stor grad knyttes til mangler i organiseringen av tjenesteytingen, og at det ikke er iverksatt systematiske tiltak for å følge med på, fange opp og korrigere feil eller mangler i tjenesteutøvingen.

7. Regelverk

  • Lov om sosiale tjenester
  • Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting
  • Forskrift om internkontroll i sosial – og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Delegeringsreglement for Randaberg kommune
  • Delegering av rådmannens myndighet
  • Reglement for kommunalt råd – MNF
  • Etiske retningslinjer
  • Arbeidsreglement for Randaberg kommune
  • Skjema for personalmelding
  • Skjema for taushetserklæring
  • Utskrift fra hjemmeside med informasjon om helse og omsorg
  • Plan for helse- og omsorgstjenesten 2009-2020
  • Virksomhetsplan helse og omsorg 2010
  • Skjema for vurdering av risiko-grovanalyse, HMS håndbok del 2
  • Skjema for vernerunde
  • Tiltaksskjema ved vernerunde for fysisk arbeidsmiljø
  • Tiltaksskjema vedr psykososialt arbeidsmiljø
  • Skademeldingsskjema 1 og 2
  • Skjema for Ros-analyse for datasikkerhet avd. sykehjemmet
  • Ros-analyse sykehjemmet 2009
  • Ros-analyse helse- og omsorg juni 2009
  • Plan for obligatorisk opplæring 2010
  • Informasjonsskriv vedr. ”Demensomsorgens ABC”
  • Oversikt påmeldte til ”Demens studiesirkler”
  • Informasjonsskriv vedr ferievikarkurs
  • Rutine for plan for å sikre medarbeiderne tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innen fagfeltet, 13.1.
  • Rutine for brukermedvirkning, 2.
  • Rutine for saksbehandling, 7.2.
  • Skjema; Kartlegging av behov for helse- og omsorgstjenester
  • Skjema til bruk vedr. bakgrunnsopplysninger
  • Informasjon for ansatte i helse og omsorg vedr. dokumentasjonsplikten for helsearbeidere
  • Sjekkliste forgjennomgått opplæring i dokumentasjon/Gerica
  • Rutine for tildeling av institusjonsplass, 7.3.
  • Rutine for ansvar og oppgaver mht journalføring og dokumentasjon, 33.2.1.
  • Rutine for mottakskontorets funksjon, 7.1.
  • Søknadsskjema hels og omsorgstjenester for voksne over 18 år
  • Rutine for demensutredning
  • Årsrapport 2009 for tjenesteområdet helse og omsorg
  • Informasjonsbrosjyrer om; hjelpemidler, unngå fall og om tjenesteområdet levekår
  • Dokument om; ”Ansvarsoppgaver tillagt fagansvarlig for sykepleie i levekår avd. Sentrum”
  • Veileder til tiltaksplan i Gerica
  • Funksjonsbeskrivelse for fagkonsulent Levekår (LMF)
  • Funksjonsbeskrivelse systemansvarlig fagprogrammer helse og omsorg
  • Delegering av rådmannens myndighet, revidert pr desember 2007

Dokumentasjon som ble gjennomgått 22.4.2010

  • Pasientjournaler og vedtak med underlagsmateriale for:
    - De10 eldste brukerne som bor hjemme med både hjemmesykepleie og praktisk bistand/hjemmehjelp og ikke har demensdiagnose – Solhadle
    - De10 eldste brukerne som bor hjemme med bare praktisk bistand – Vardheim
    - 7 eldre brukere som bor i eget hjem - diagnostisert demens – Solhadle
    - 10 eldre brukere som bor i omsorgsbolig – diagnostisert demens – Vistestølen fra gruppe 1.
  • Perm for avviksmeldinger 2010
  • Perm for avviksmeldinger 2009
  • Perm for skademeldinger 2010
  • Perm for skademeldinger 2009
  • Avviksperm Vistestølen
  • Referat fra personalmøte for Vistestølen 2009
  • Notat om samarbeidsproblemer med Randaberg legesenter, datert 24.10.2007
  • Referat fra personalmøte i hjemmesykepleien hittil 2010
  • Referat fra pårørendemøter ved Vistestølen siste 12 md.
  • Klage fra pårørende vedr. legetilsyn på Vistestølen, datert 19.4.2010
  • Referat fra prosjektmøte vedr organisering av hjemmetjeneste, 9.11.2009 og 7.1.2010
  • Referat fra personalmøte på Vardheim 1.3.2010
  • Rutiner ved feil/nesten feil, ref. 15.15
  • Rutine for behandling av avvik mot helselovgivningen, ref. 5.1
  • Rutine for avvik og korrigerende tiltak, ref. 2.2 Hms-håndbok del 1
  • Skjema for avviksmelding, ref. 3.2 Hms-håndbok del 1

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Arbeidsavtale av 18.2.2004 om offentlig legearbeid, kommunelege 1.
  • Referat fra møte i samarbeidsutvalget 13.5.2009

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene:

  • Varsel om tilsyn, 12.2.2010
  • Oversendelse av dokumenter fra kommunen, 8.4.2010
  • Oversendelse av foreløpig rapport 30.4.2010
  • Tilbakemelding på rapporten fra kommunen per e-post 5.5.2010

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Torild Lende Fjermestad

Helse- og omsorgssjef

X

X

X

Roman Bentz

Kommuneoverlege

 

X

 

Lene Møller Fosen

Rådgiver

X

X

X

Evy Byberg

Saksbehandler

X

X

X

Anne Grødem

Avdelingsleder

X

X

X

Gyda West Simonsen

Sykepleier

X

X

X

Grete Ulversøy

Avdelingsleder

X

X

X

Randi Lunde

Hjemmehjelper

 

X

X

Synnøve Rygg

Hjemmehjelper

X

X

X

Tone Elin Viste

Sykepleier

 

X

X

Hilde Veggeberg

Fagarbeider

 

X

 

Mona Herheim

Avdelingsleder

 

X

X

Kristina R. Larsen

Fung. Avdelingsleder

X

X

X

Anita Skogvold

Hjelpepleier

X

X

X

Magne Fjell

Rådmann

X

X

X

Berit Immerstein

Rådgiver

   

X

Ann Kristin S. Thomson

Leder sykehjem

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Janne Dahle-Melhus ass. fylkeslege,
Berit Kvalvaag Grønnestad seniorrådgiver/sykepleier
Trine H. Bjørnsen seniorrådgiver/jurist
Helge A. Haga seniorrådgiver/sosionom