Rapport fra landsomfattende tilsyn med kommunens rehabiliteringstilbud i sykehjem Sandnes kommune Riskatun rehabiliteringssenter 2010

Sammendrag

Statens helsetilsyn har besluttet en fireårig satsing på tilsyn med helse- og sosialtjenester til

eldre (2009 – 2012). Det skal i denne perioden gjennomføres flere landsomfattende tilsyn med ulike temaer. Kommunens rehabiliteringstilbud til eldre er et av tilsynstemaene som er valgt ut. I Rogaland er det besluttet å gjennomføre tilsyn med dette temaet i tre ulike kommuner, hvorav Sandnes kommune er den ene. Tilsynet er blitt gjennomført ved Riskatun rehabiliteringssenter.

Tema for tilsynet var hvordan Sandnes kommunen gjennom systematisk styring og forbedring sikrer at eldre pasienter innlagt i sengeavdelingen ved sykehjemmet får et forsvarlig rehabiliteringstilbud.

Tilsynet fokuserte på følgende faser i rehabiliteringsprosessen:

• Utredning av behov for rehabilitering
• Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
• Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
• Utskriving / avslutning

Rehabilitering er en samarbeidsprosess mellom ulike fagpersoner som bistår pasienten i å nå sine mål. Forsvarlig rehabilitering i sykehjem innebærer en plikt til å ha tilstrekkelig og kvalifisert personell som samarbeider om felles mål.

Ved tilsynet ble det funnet et avvik:

Sandnes kommune sikrer ikke at pasientene ved Riskatun rehabiliteringssenter får et forsvarlig rehabiliteringstilbud.

Dato: 15.11.2010

Anne Barkve Andersen
revisjonsleder Marit Bergeland
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Riskatun rehabiliteringssenter i Sandnes kommune i perioden 27.05.2010 – 08.10.2010. Revisjonen inngår som en del av de landsomfattende tilsynene med eldre som skal gjennomføres i 2009-2012 og er derved en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Riskatun rehabiliteringssenter består av en dagavdeling og en døgnavdeling. Målgruppen for dagavdelingen er pasienter i aldersgruppen 18 – 67 år og omfattes ikke av dette tilsynet. Døgnavdelingen er en sykehjemsavdeling med 15 korttidsplasser med vekt på rehabilitering.

Rehabiliteringssenteret er organisert under fysio- og ergoterapi. Dette inngår i enheten ”levekår”.

Ved rehabiliteringssenteret er det foruten pleiepersonell, ansatt fysioterapeuter og ergoterapeuter. Ved sengeavdelingen er det en ergoterapeut i 100% stilling og 2 fysioterapeuter i 100% stilling. Den ene fysioterapeuten er pr tiden i permisjon. Det er avtale med lege om 7t /uke, tilstedeværelse 3,5 t/ uke.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.05.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 07.10..2010.

Intervjuer:

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 08.10.2010 .

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var hvordan Sandnes kommune gjennom systematisk styring og forbedring sikrer rehabiliteringstilbudet til eldre pasienter innlagt i sengeavdelingen ved sykehjemmet.

Tilbudet fokuserte på følgende faser i rehabiliteringsprosessen:

• Utredning av behov for rehabilitering
• Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
• Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
• Utskriving / avslutning

5. Funn

Avvik 1

Sandnes kommune sikrer ikke at pasientene ved Riskatun rehabiliteringssenter får et forsvarlig rehabiliteringstilbud.

Avvik fra følgende krav.

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 a jf § 6-3 siste ledd
• Forskrift om habilitering og rehabilitering § 4
• Forskrift om internkontroll i sosial og heletjenesten § 4

Avviket bygger på følgende:

• Det er ikke rutine for å innhente informasjon fra fastlege ved innleggelsen
• Lege har ikke tid til tilstrekkelig utredning av alle pasientene
• Lege deltar ikke på tverrfaglige møter
• Journalen inneholder ingen, eller kun sporadiske notater fra legen. Regelmessige journalnotater fra lege mangler.
• Lege skriver ikke epikrise. Enkelte ganger blir det skrevet håndskrevne notater med beskjeder til fastlegen. Notatene blir ikke arkivert i journalen. Sykepleier skriver medisinske opplysninger i journalen uten at disse blir kvalitetssikret av lege.
• Pasientenes behov for sykepleie er ikke systematisk kartlagt
• Det er ikke utarbeidet plan for sykepleien
• Sykepleiedokumentasjonen beskriver tilstander/ problemer som krever oppfølging uten at det alltid er dokumentert at dette er gjort
• Sykepleiedokumentasjonen inneholder i liten grad faglige vurderinger.
• Flere gir uttrykk for at de mangler grunnleggende opplæring i bruk av dokumentasjonssystemet

6. Vurdering av styringssystemet

Sandnes kommune tok i bruk Riskatun som rehabiliteringssenter i 2007. Tiden etter overtakelsen har vært preget av store utfordringer knyttet til ledelse, rekruttering av personell og det tverrfaglige samarbeidet.

Nåværende leder ble ansatt i mai d.å. Leder er ergoterapeut og i mai ble også sykepleier 1, som har det sykepleie faglige ansvaret, ansatt. Sykepleier 1 har arbeidet redusert i tiden etter ansettelsen, men er nå tilbake i full stilling.

Virksomhetsleder har siden ansettelsen jobbet systematisk for å etablere tilfredsstillende rutiner ved virksomheten. Det har vært nedsatt ressursgrupper som har deltatt i dette arbeidet og rutinene er nå klare til godkjenning og implementering. Likeledes har sykepleier 1 iverksatt tiltak og planer for å sikre sykepleietilbudet til pasientene, deriblant utarbeidelse av pleieplaner. Akuttmedisinsk utstyr er innkjøpt og rutiner utarbeidet. Rutinene som involverer den medisinske behandlingen er forelagt lege for kommentarer og godkjenning. Samtlige som ble intervjuet gir uttrykk for optimisme og at mye positivt har skjedd siste tiden. Virksomhetsleder har i den tiden hun har vært ansatt fokusert på avvikssystemet. Samtlige er kjent med dette og antall meldinger er økende. Det er også utarbeidet skjema for registrering av mishagsytringer.

Samtlige som ble intervjuet ga uttrykk for at legeressursene er for små. Dette medfører at legen må foreta strenge prioriteringer ift tidsbruk og viktige oppgaver både relatert til den direkte pasientbehandlingen og det tverrfaglige samarbeidet blir skadelidende. Kommuneledelsen er kjent med problemet. Legetilbudet er 7 timer pr uke ( tilstedeværelse

3,5 timer/ uke). I bystyrevedtak 26.02.2008 er foreslått norm for legetimer ved Riskatun 15 timer pr uke.

Det tverrfaglige samarbeidet, med unntak av legens engasjement, fungerer godt. Det er etablert faste møtestrukturer for ukentlige møter, inntaksmøter med utarbeidelse av overordnet rehabiliteringsplan, og nettverksmøter ved utskrivning.

Formålet med Riskatun rehabiliteringssenter er kommunal rehabilitering. Senteret er derfor, i motsetning til de andre sykehjemmene i kommunen, organisert under enheten for ergo- og fysioterapi. Fysioterapi- og ergoterapiressursene er betydelig høyere en det som er tilfelle ved de andre sykehjemmene i kommunen. I den senere tid har flere av de pasientene som har vært innlagt hatt omfattende behov for sykepleie og har vært innlagt i påvente av langtidsplass ved andre sykehjem. Pleieressursene er ikke dimensjonert for dette.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 om kommunehelsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell
• Lov av 2. juli 1999 om pasientrettigheter
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 28. juni 2001 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Oversikt over ansatte
• Funksjonsbeskrivelse
  - Avdelingsleder
  - Sykepleier 1
  - Sykepleier
  - Fysioterapeut
  - Spesialfysioterapeut
  - Ergoterapeut
  - Spesialergoterapeut
  - Hjelpepleier
  - Aktivitør
  - Servicemedarbeider
  - Sekretær
  - Sosionom
• Arbeidsbeskrivelse for sykehjemsleger
• Retningslinjer for sykehjemsleger i Sandnes kommune
• Mal for medarbeidersamtale
• Hjelpemidler : intern-kontrollbeskrivelse
• Rutiner for Tildelingskontoret, Samordningsenheten i Sandnes Kommune
• Kompetanseplan – under revidering 2009, for resultatenhet fysio- og ergoterapi
• Prioritering ved tildeling av kursmidler
• Kompetanseplan 2010 – 2011 . Resultatenhet fysio-og ergoterapi
• Deltakelse kurs 2009 og 2010
• Møteplan for resultatenhet fysio- og ergoterapi
• Referat fra RE – møter
• Referat fra fagutvalg, fysio og ergoterapienheten
• Årshjul 2010 fysio og ergoterapienheten
• Etikk arbeidet i fysio og ergoterapi – 2010
• Møtereferat – avd møter
• Innholdsfortegnelse lokale prosedyrer
  - Tilgang til brukeropplysninger når Profil ikke er tilgjengelig
  - Overflytting av journal
  - Veileder profil
  - Introduksjon og oppfølging av nye medarbeidere
  - Avviksbehandling
  - Rutine ved rapportering av avvik / uønskede hendelser oppstått i samhandling mellom sykehus og kommune
  - Klagebehandling
  - Mishagsytringer
• Resultatvurdering 2009 fysio- og ergoterapi
• Målsetting 2010
• Målstruktur for fysio- og ergoterapi 2010 -2011
• Prioriteringer fysio – og ergoterapi
• Serviceerklæring kommunalt hjelpemiddellager
• Serviceerklæring fysioterapi
• Serviceerklæring ergoterapi

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 pasientjournaler
• Avviksperm
• Pasientperm (romperm)
• Pasientliste
• Utkast til prosedyrehåndbok
• Legevisittbok

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

• 27.05.2010 Varsel om tilsyn sendt
• Dokumentasjon oversendt fra Sandnes kommune
• 19.07.2010 Program for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Anne Barkve Andersen; seniorrådgiver/ sykepleier – revisjonsleder
Marit Bergeland; seniorrådgiver / jurist
Ole Mathis Hetta; seniorrådgiver / lege