Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Hvordan sikrer barnevernsinstitusjonen at bruk av tvang dokumenteres og at klager på tvangsbruk blir fulgt opp.

Det ble avdekket to avvik under tilsynet:

Institusjonen dokumenterer ikke alle situasjoner der det blir brukt tvang. Beboerens rett til å klage på tvangsbruk ivaretas ikke. Avgjørelser om kroppsvisitering og ransaking blir tatt av ansatte uten beslutningsmyndighet.

Dato: 07.12.2010

Gunn Nylend
revisjonsleder 

Trine Hove Bjørnsen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stavanger Akuttsenter i perioden 30.08 til 26.10.2010. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverninstitusjoner etter lov om barneverntjenester § 5-7.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksornheten/institusjonen ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved ganskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Stavanger Akuttsenter er en statlig barneverninstitusjon som tar imot ungdom som blir plassert etter at det er fattet akuttvedtak etter barnevernloven. Institusjonen har etter omstilling i 2010 nå tre avdelinger, Madla, Randaberg og Røyneberg. Akuttsenteret tar imot ungdom plassert etter alle akutthjemler. Det er fortrinnsvis avdelingen på Madla som tar imot ungdom plassert etter barnevernloven § 4-25.

Akuttsenteret har en institusjonsleder og en nestleder som er stedfortreder for leder. De tre avdelingene har en avdelingsleder hver som rapporterer til institusjonsleder. Institusjonen har en fagavdeling med to psykologer og et lederteam. Lederteamet som består av leder, nestleder, avdelingsledere og begge psykologene, samles en gang pr uke. Institusjonen er i gang med en evaluering av gjeldende prosedyrer.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.08.2010.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 26.10.2010.

Intervjuer

Fire personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt samme dag, 26.10.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet institusjonens rutiner og praksis for å dokumentere tvang som brukes mot beboerne og eventuelt klager på tvangsbruken. Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barneverninstitusjon (rettighetsforskriften) gir hjemmel for bruk av tvang i gitte situasjoner. Når institusjonen må bruke tvang eller begrense barnas rettigheter skal det fattes vedtak som skal protokolleres. Vedtakene kan påklages direkte til Fylkesmannen som skal prøve om tvangsvedtaket er lovlig og forsvarlig.

Tilsynet har undersøkt hvordan institusjonen sikrer at bruk av tvang dokumenteres og hvordan de sørger for at ev. klager, fra barna og andre med partsrettigheter, på bruk av tvang blir fulgt opp.

5. Funn

Avvik 1

Stavanger Akuttsenter dokumenterer ikke alle situasjoner der det er brukt tvang. Beboerens rett til å klage over bruk av tvang ivaretas ikke.

Avvik fra gjeldende myndighetskrav

  • Lov om barneverntjenester § 5-9, rettighetsforskriften §§ 5, 8, 14, 16 og 17-25 og forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 12.

Avviket bygger på følgende observasjoner

  • Institusjonen har fra januar til juni 2010 skrevet fem tvangsprotokoller. I samme periode hadde institusjonen beboere plassert etter sterkhjemmel der begrensninger i bevegelsesfrihet og bruk av mobil ble praktisert i et langt større omfang enn det som ble protokollert. Tilsynet tok opp dette forholdet etter individtilsyn første halvår 2010 og ledelsen i institusjonen har bekreftet forholdene.
  • Institusjonens praksis fører til at gjennomgang av protokollen med beboer ikke blir foretatt innen rimelig tid etter at tvangen er vedtatt eller gjennomført.
  • Institusjonen har ikke et system som kontrollerer at tvangsbruk dokumenteres og at praksis korrigeres.
  • Det er ikke en systematisk opplæring på området i institusjonen.

Avvik 2

Avgjørelser om kroppsvisitering og ransaking blir tatt av ansatte uten beslutningsmyndighet.

Avvik fra gjeldende myndighetskrav

  • Lov om barneverntjenester § 5-9, rettighetsforskriften §§ 14, 16 og forskrift om krav til kvalitet og intemkontroll i barneverninstitusjoner § 12.

Avviket bygger på følgende observasjoner

  • Ved beslutning om kroppsvisitering eller ransaking, der hendelsen er på kveldstid eller i helger, kontakter personalet bakvakt. Avdelingsledere som ikke har denne beslutningsmyndigheten, kan ha bakvakt.
  • Gjennomgang av protokoll 57/2010 viser at beslutningen om ransaking ikke ble tatt av leder eller stedfortreder.
  • I e-post av 12.oktober fra avdelingsleder til alle ansatte framgår at ved romsøk og kroppsvisitasjon skal det innhentes forhåndsgodkjenning på tvang av leder eventuelt hjemmevakt.

6. Regelverk

  • Lov om barneverntjenester av 17. juli 1992 nr. 100 ¨
  • Forskrift av 11. desember 2003 nr. 1564 om tilsyn i barneverninstitusjoner for omsorg og behandling
  • Forskrift av 6. oktober 2008 nr. 580 om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner
  • Forskrift av 12. desember 2002 nr. 1594 om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barneveminstitusjoner
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over ansatte i administrasjonen og avdelingene Madla, Randaberg og Røyneberg — oppdatert 09.09.2010
  • Prosedyre 1.4 for føring av tvangsprotokoll — 06.01.10
  • Prosedyre 3.1 vedrørende rettighetsforskriften — revidert 20.05.06
  • Årsplan for Stavanger Akuttsenter Organisasjonskart
  • Prosedyre personalhåndboka 2.1 for opplæring av nytt personell — revidert 17.12.07
  • Prosedyre 2.7 vedrørende håndtering av ruset beboer — 22.12.07
  • Prosedyre 2.1 vedrørende uteblivelse og rømming — 20.11.07
  • Prosedyre 2.2 vedrørende kroppsvisitasjon — revidert 13.11.07 Prosedyre 2.4 vedrørende avrusing — revidert 22.11.07
  • Prosedyre 2.5 vedrørende urinprøvetaking — revidert 21.12.07
  • Prosedyre 2.6 vedrørende tvang i akutte faresituasjoner — 22.11.07
  • Prosedyre 6.6 vedrørende vold eller trusler om vold —22.11.07
  • Prosedyre 3.5 vedrørende retten til å klage — revidert 15.11.07
  • Prosedyre 3.8 vedrørende beboers korrespondanse —01.08.05

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av dagsrapporter for fire ungdommer de to siste mnd
  • E-post fra avdelingsleder til alle ansatte datert 12. oktober 2010 — emne: Tvangsprotokoller
  • Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:
  • Tvangsprotokoller i 2010 fra institusjonen

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Wencke Bjørnsen

Konst. nestleder

x

x

x

Borghild Stølen

avdelingsleder Madla

x

x

x

Kristin Henna Hagen

miljøterapeut

x

x

x

Vibecke Kjærgård

miljøarbeider

 

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok: Trine Hove Bjørnsen seniorrådgiver/jurist og Gunn Nylend seniorrådgiver/barnevernpedagog