Rapport fra tilsyn med fødeavdelingene ved Stavanger Universitetssjukehus Helse Stavanger HF (SUS) 2010

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Seleksjon av kvinner ved innleggelse i fødeavdeling og overflytting mellom fødeavdelinger
• Overvåking av fødselen
• Håndtering av akutte situasjoner

Fødeavdelingen ved SUS er Norges 2. eller 3. største avdeling. Antallet fødsler har steget nesten 18 % fra 2004 til 2010. Arbeidspresset for både jordmødre og leger er betydelig.

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet.

Helsetilsynet i Rogaland gir to merknader i rapporten:

Merknad 1:

Det er betydelig risiko for samtidighetskonflikter ved Fødeavdelingen. SUS bør vurdere om dagens risikonivå er akseptabelt, og om personellberedskapen (lege og jordmor) er tilstrekkelig.

Kommentar:

Opplysningene som samlet sett kommer fram ved tilsynet, gjør at Helsetilsynet i Rogaland mener at det kan reises tvil om SUS har god nok personellberedskap med tanke på pasientsikkerheten ved Fødeavdelingen.

Helsetilsynet i Rogaland vurderer at bemanningen ved Fødeavdelingen ligger svært nær grensen for å være faglig uforsvarlig.

I følge Kvinneklinikkens handlingsplan og ROS-analyse for helse- miljø- og sikkerhetsarbeid 2010 er det for få jordmorstillinger ved Fødeavdelingen, og arbeidsbelastningen for leger ved Kvinneklinikken er for stor. SUS´s interne prosedyre tilsier at administrerende direktør fikk denne planen tilsendt fra klinikkdirektøren ved Kvinne- og barnedivisjonen innen 30. mai 2009.

Merknad 2:

SUS bør sikre bedre kontroll med at pasientjournalene til føde-/barselkvinner innholder nødvendige opplysninger.

Dato: 25. oktober 2010

Bjørg Botne
revisjonsleder

Paul Grude
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved fødeavdelingene ved Stavanger Universitetssjukehus, Helse Stavanger HF (SUS) i perioden 19. mars - 25. oktober 2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Fødeavdelingen ved SUS er Norges 2. eller 3. største avdeling. Antallet fødsler har steget nesten 18 % fra 2004 til 2010. Arbeidspresset for både jordmødre og leger er betydelig.

Som et ledd i omorganisering av føde-/barselseksjonen, innførte SUS en differensieringsmodell for fødsler fra 7. september 2009. Differensieringsmodellen innebærer at det blir gjort risikovurdering og differensiering gjennom svangerskapet, ved innleggelse i sykehuset og under fødselen. Siden da har fødslene ved SUS foregått ved følgende to avdelinger:

- Fødeloftet (7. etasje) som er en jordmorstyrt lavrisikoenhet med 4 fødestuer og ca. 1200 fødsler i året.

- Fødeavdeling (1. etasje) for fødsler med høyere risiko og kvinner som ønsker epiduralbedøvelse. Dette er fødsler som krever mer avansert overvåking. Avdelingen har 10 fødestuer og ca. 3600 fødsler i året.

Noen kvinner som starter fødselen på Fødeloftet trenger av forskjellige grunner mer overvåking og inngrep. Disse flyttes til fødeavdelingen under fødsel.

År 2009 var det tredje året på rad med fødselsrekord ved Kvinneklinikken SUS:

Antall fødsler Kvinneklinikken SUS 2004 - 2010

År	2004	2005	2006	2007	2008	2009
Antall fødsler	4055	4080	4395	4387	4602	4777
Antall fødte barn	4147	4151	4484	4486	4712	4880

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. mars 2010.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Gjennomgang av pasientjournaler ble gjort 21. september 2010.

Åpningsmøte ble avholdt 22. september 2010.

Intervjuer

14 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Fødeavdelingen (1. etasje) og Fødeloftet (7. etasje).

Sluttmøte ble avholdt 23. september 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema I Seleksjon av kvinner ved innleggelse i fødeavdeling og overflytting mellom fødeavdelinger

Tilsynet undersøkte om:

• Kriteriene for seleksjon av kvinner til Fødeavdeling/Fødeloft er forsvarlige, kjent og blir fulgt
• Kvinnen får de nødvendige undersøkelser ved innkomst og om funn blir adekvat fulgt opp slik at kvinnen får forsvarlig helsehjelp på rett nivå

Tema II Overvåking av fødselen

Tilsynet undersøkte om:

• Overvåking av fødsler generelt og av noen utvalgte risikosituasjoner spesielt er forsvarlig, slik at komplikasjoner oppdages og nødvendige tiltak iverksettes
• Kvinner blir overflyttet til fødeavdeling med høyere beredskapsnivå i tide

Tema III Håndtering av akutte situasjoner

Tilsynet undersøkte om:

• Fødeavdelingene har utstyr og personell for å håndtere akutte kritiske situasjoner, at det gis opplæring, at det øves og at praksis fungerer
• Samtidighetskonflikter oppstår og hvordan de håndteres
• Foreldre får informasjon og oppfølging etter akutte og uventete hendelser

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet.

Merknad 1:

Det er betydelig risiko for samtidighetskonflikter ved Fødeavdelingen. SUS bør vurdere om dagens risikonivå er akseptabelt, og om personellberedskapen (lege og jordmor) er tilstrekkelig.

Merknaden er bygget på følgende:

• Antallet fødsler ved SUS har steget nesten 18 % fra 2004 til 2010. Jordmor og legebemanningen er ikke økt tilsvarende. I følge Årsrapport 2009 ender nå 29,1% av alle fødsler med en operativ forløsning (keisersnitt, tang eller vakuum).
• Flere jordmødre og leger beskrev under intervjuene at arbeidspresset er for stort og arbeidssituasjonen flere ganger i året beskrives på grensen av det forsvarlige eller uforsvarlig. Det skjer jevnlig at jordmødrene må ha ansvar for flere fødende i aktiv fødsel samtidig.
• I følge Kvinneklinikkens handlingsplan og ROS-analyse for helse- miljø- og sikkerhetsarbeid 2010 er det for få jordmorstillinger ved Fødeavdelingen.
• SUS har klare rutiner for når jordmor ved fødeavdelingene skal tilkalle lege. Det hender at vakthavende leger blir tilkalt til flere fødende kvinner i akutte situasjoner samtidig.
• I følge Kvinneklinikkens handlingsplan og ROS-analyse for helse- miljø- og sikkerhetsarbeid 2010 er arbeidsbelastningen for leger for stor. Legene blir ”dratt” mellom ulike arbeidsoppgaver. Under tilsynsbesøket ga flere intervjupersoner eksempler på samtidighetskonflikter i form av at man var opptatt med akutte operasjoner, samtidig som det kunne være flere vanskelige situasjoner på fødeavdelingen som burde kreve tilstedeværelse av leger der. Dette er ikke enkelthendelser i løpet av et år, det skjer oftere.
• Assistentleger er under spesialistutdanning og skal, i følge SUS´s interne rutiner, ”prinsipielt tilkalles ved operative forløsninger på Fødeavdelingen, og i størst mulig grad ved vurderinger med læringsmessig betydning.” I praksis har det vist seg å være vanskelig å prioritere at assistentleger kan være tilstede sammen med erfarne overleger i slike situasjoner. En viktig læringsarena blir derfor ikke utnyttet.
• Jordmødre og leger ved Føde-/barselseksjonen kan ikke regne med å få frigitt arbeidstid til å delta på eksterne kurs/konferanser med tanke på kompetanseutvikling. Føde/barselseksjonen har begrensede midler til kurs. Midlene blir prioritert slik at alle leger i utdanningsstillinger får permisjon og dekning av kursavgift til obligatoriske kurs. Overleger får permisjon, og dekket utgifter til dette, så langt det er mulig for driften.
• Jordmødre og leger har liten tid og få formelle møteplasser der de kan diskutere faglige utfordringer og gå gjennom uheldige hendelser. De har ofte ikke anledning til å delta for eksempel på avdelingens STAN møter.

Kommentar:

Opplysningene som samlet sett kommer fram ved tilsynet, gjør at Helsetilsynet i Rogaland mener at det kan reises tvil om SUS har god nok personellberedskap med tanke på pasientsikkerheten ved Fødeavdelingen.

Helsetilsynet i Rogaland vurderer at bemanningen ved Fødeavdelingen ligger svært nær grensen for å være faglig uforsvarlig.

I følge Kvinneklinikkens handlingsplan og ROS-analyse for helse- miljø- og sikkerhetsarbeid 2010 er det for få jordmorstillinger ved Fødeavdelingen, og arbeidsbelastningen for leger ved Kvinneklinikken er for stor. SUS´s interne prosedyre tilsier at administrerende direktør fikk denne planen tilsendt fra klinikkdirektøren ved Kvinne- og barnedivisjonen innen 30. mai 2009.

Merknad 2:

SUS bør sikre bedre kontroll med at pasientjournalene til føde-/barselkvinner innholder nødvendige opplysninger.

Merknaden er bygget på følgende:

• Gjennomgang av pasientjournaler viser at papirutskrifter av CTG-registreringer (overvåking av fødsel) ikke var datostemplet, angitt klokkeslett og signert av to jordmødre, evt. lege slik rutinen tilsier.
• Flere operasjonsbeskrivelser fra forløsninger var mangelfulle. For eksempel manglet det i flere operasjonsbeskrivelser gode opplysninger om indikasjon for inngrepet og hvilke funn som førte til beslutning om operativt inngrep. I flere journaler var det ikke mulig å se at kvinnen hadde fått profylaktisk antibiotikabehandling ved akutt keisersnitt slik rutinen tilsier. Vanskelige skulderforløsninger var også mangelfullt beskrevet.
• Pasientjournalen til kvinner der det var gjennomført akutt keisersnitt eller operativ vaginal forløsning med vakuum eller tang, eller det hadde vært situasjoner med uheldig utkomme for mor eller barn, inneholder ikke systematisk opplysninger som viser at kvinnen/paret har fått informasjon om de akutte tiltakene før utskrivning fra sykehuset.

6. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart/-beskrivelse for klinikken og enheten tilsynet omfatter
• Bemanningsplan ved aktuelle enheter
• Navn og stillingsbeskrivelser for ledere i klinikken og enhetene tilsynet omfatter
• Navn og stillingsbeskrivelser for dem som har ansvar for faglige prosedyrer for fødselsomsorgen
• Oversikt over personell ved de aktuelle enhetene
• Opplæringsprogram for nyansatte, vikarer og andre
• Kompetanseplaner
• Oversikt som viser gjennomførte kurs og øvelser i akutt fødselshjelp
• Relevante styrende dokument for fødselsomsorgen som gjelder temaene for dette tilsynet, jf. http://www.kvinneklinikken-sus.com
• Kliniske rutiner i ”lommeformat” for vakthavende leger
• Informasjon om pasientjournalsystemet som blir brukt for mor og barn
• Informasjon om bruk av tolk
• Informasjon om hvordan avvik fra krav i helselovgivningen blir registrert, rapportert og fulgt opp ved de aktuelle enhetene
• Oversikt over avvik fra krav i helselovgivningen som er registrert i 2010 ved de aktuelle enhetene
• Risiko- og sårbarhetsanalyse - interne vurderinger av fare for svikt i fødselsomsorgen ved aktuelle enheter, 2009
• Informasjon om hvordan ledelsen overvåker og gjennomgår internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt:
• Prosedyre for internkontroll
• Rutiner for kvalitetssikringsarbeid/revideringsrutiner for kvalitetshåndbøkene ved Kvinneklinikken
• Driftsrapportering datert 4. mai 2010 fra divisjonsdirektør til administrerende direktør
• Ukentlig statistikk (Mandagsmeldinger) om aktiviteten ved Føde/barselseksjonen første halvår 2010
• Rapporter fra internrevisjoner
• Handlingsplan og ROS-analyse for HMS 2010
• Rapport fra intern prosjektgruppe: Nye Kvinne- og barneklinikken, 1. oktober 2010
• Rapport fra intern arbeidsgruppe: Organisering av Føde-barselseksjonen og seksjon Fødepoliklinikk/ultralydlaboratorium, 1. april 2009
• Rapport fra intern arbeidsgruppe: Tilbudet til de fødende ved Kvinneklinikken SUS, Fødeblomsten III, oktober 2007
• Årsrapport 2009 for Kvinne- og barnedivisjonen
• Kliniske resultatdata i 2010 (fødestatistikk)
• Strategisk handlingsplan 2010/2011 Kvinne- og barneklinikken, SUS

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Pasientjournalene til omkring 60 kvinner og deres nyfødte barn utvalgt etter følgende kriterier:
• Normale fødsler ved Fødeloftet
• Normale fødsler ved Fødeavdelingen
• Akutt sectio
• Operativt vaginalt forløste (vakuum, tang og sete)
• Barn med Apgar score <7 etter 5 minutt
• Vanskelige skulderforløsninger
• Barn med metabolsk acidose
• Kvinner med perinealrifter grad III og IV
• Kvinner med blødning > 2000 ml
• Alle avviksmeldinger som er registrert i det elektroniske systemet Synergi etter 16. juni 2010

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

• Brev av 19. mars 2010 til SUS, melding om tilsyn
• E-post av 30. mars 2010 fra SUS, forespørsel om utsettelse av tilsynsbesøk
• Brev av 9. april 2010 til SUS, melding om utsettelse av tilsynsbesøket til 21.-23. september 2020
• E-post av 9. juli 2010 med vedlegg fra SUS, oversendelse av etterspurt dokumentasjon
• Brev av 19. og 22. august 2010 fra SUS, ettersendinger av dokumentasjon
• E-post av 25. august 2010 til SUS, forslag til program for tilsynsbesøket
• Brev av 27. august 2010 til SUS, endelig program for tilsynsbesøket

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Bård Lilleeng	Administrerende direktør	X	-	-
Sverre Uhlving	Fagdirektør	-	-	X
Sissel Moe Lichtenberg	Divisjonsdirektør, Kvinne- og barndivisjonen	X	X	X
Oddrun Hompland	Overjordmort	X	X	X
Torbjørg Mostøl	Avdelingsjordmor, Fødeavadelingen (1. etasje)	X	X	X
Marianne Aadnøy	Avdelingsjordmor, Fødeloftet (7. etasje)	X	X	X
Astrid Rygh	Avdelingsoverlege	X	X	X
Torbjørn Eggebø	Seksjonsoverlege, Føde-/barselseksjonen	X	X	X
Gunhild Bærheim	Overlege, fagansvarlig føde/barsel	X	X	X
Michael Hansen	Overlege	-	X	-
Asta Eir Eymundsdottir	Assistentlege	-	X	X
Olaf-André Klefstad	Assitentlege	-	X	-
Eli Steensland	Jordmor	X	X	X
Stine Knutsen	Jordmor	X	X	X
Tove Line	Jordmor	-	X	X
Philip von Brandis	Overlege, fagansvarlig Fødepoliklinikken	X	-	X
Arne Heggheim	Seksjonsoverlege, Operativ drift	-	-	X
Lillian Elin Helgø	Jordmor/IT- og kvalitetskoordinator	X	-	X
Marianne Løland Vestly	HMS-koordinator	X	-	X
Karin Sirevåg	Undervisningskoordinator	X	-	X
Marit Tjessheim	Avdelingsjordmor, Fødepoliklinikken	-	-	X
Astrid Tøllefsen-Velde	Pasientkoordinator	X	-	X
Aud Quale	Kodeansvarlig	X	-	X
Karin Jensvold	Spesialkonsulent	-	-	X
Sølve Braut	Fagsjef, Kvalitet og pasientsikkerhet	X	-	X
Sissel Hauge	Fagsjef, Samhandling	-	-	X
Agnes Lea Tvedt	Førstekonsulent, Fag- og foretaksutvikling	-	-	X
Liss Søreide	Spesialkonsulent, Kvalitet og pasientsikkerhet	-	-	X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Nina Jamissen, fagrevisor/jordmor
Pål Øian, fagrevisor/fødselslege
Paul Grude, seniorrådgiver/jurist
Bjørg Botne, seniorrådgiver/sykepleier (revisjonsleder)
Kristina Totlandsdal, seniorrådgiver/sykepleier i Statens helsetilsyn deltok som observatør