Rapport fra tilsyn med håndtering av selvmordstruede pasienter ved Stavanger universitetssjukehus, psykiatrisk divisjon, spesialavdeling for voksne 2010

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn med Spesialavdeling for voksne, Psykiatrisk divisjon, ved Stavanger universitetssjukehus. Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet virksomhetens styring og kontroll med at pasienter med selvmordsrisiko får forsvarlige tjenester i ulike faser av oppholdet. Det er:

• Utredning og vurdering ved innleggelse
• Behandling og oppfølging under oppholdet i avdelingen og ved sårbare overgangsfaser
• Utskriving

Innenfor disse områdene ble det også fokusert på hvilke ordninger som er satt i verk for å sikre at ansatte har nødvendig kompetanse, informasjon til pasient og pårørende, overføring av pasienter til andre institusjoner og kommunale tjenester, og journalføring.

Ved journalgjennomgang ble det funnet at suicidalitetsvurderinger er gjort i de aller fleste tilfeller når pasienten innlegges. Dette oppdateres ikke alltid senere i forløpet. Gjennomgang av pasientjournaler avdekket også at iverksatte beskyttende tiltak ble redusert eller fjernet uten at ny selvmordsriskovurdering ble dokumentert.

Ved tilsynet ble det funnet et avvik:

• SUS sikrer ikke at alle pasienter med selvmordsrisiko i Spesialavdeling for voksne blir forsvarlig ivaretatt.

Dato:

Anne Barkve Andersen
revisjonsleder Paul Grude
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stavanger universitetssjukehus i perioden 07.09.2010 — 02.12.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av
• lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Psykiatrisk divisjon ved Stavanger universitetssjukehus er inndelt i tre avdelinger, i tillegg til 4 DPS. Tilsynet ble gjennomført ved Spesialavdeling for voksne.

Spesialavdeling for voksne består av 4 seksjoner. Det er seksjon for akuttpsykiatri, sikkerhetspsykiatri, alderspsykiatri og multiseksjonen. Tilsynet er blitt gjennomført ved akuttmottakspost C2 som inngår i akuttseksjonen og ved post A3 som inngår i multiseksjonen. I tillegg er det gjennomgått journaler fra pasienter ved de øvrige seksjonene.

Spesialavdelingen ledes av avdelingssjef og seksjonene ledes av seksjonsledere. På det tidspunktet tilsynet ble gjennomført, var seksjonsleder ved akuttseksjonen nytilsatt og seksjonsleder ved multiseksjonen hadde nylig sluttet. Det var ikke ansatt noen i denne stillingen.

Alle nye pasienter som innlegges ved psykiatrisk divisjon blir tatt i mot ved akutt mottakspost, C2. Posten er bemannet med spesialsykepleiere/sykepleiere, leger ( psykiater og lege i utdanningsstilling) og psykologsspesialister. Liggetiden ved akutt mottakspost er opp til 24 timer. Etter å bli vurdert her blir pasienten overført til ulike sengeposter.

A3 tar i mot pasienter som har, eller der det er mistanke om, første gangs registrerte psykoser. Posten har 10 ordinære plasser. Innleggelsestiden er vanligvis 3 måneder. I tillegg har posten et skjermingsavsnitt med 4 akuttplasser. Posten ledes av en postleder og en assisterende avdelingssykepleier. I tillegg til miljøpersonalet er leger tilknyttet posten. Psykologstillingen er for tiden ubesatt.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.09.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte b1e avholdt 01.12.2010.

Intervjuer:

14 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 02.12.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet virksomhetens styring og kontroll med at pasienter med selvmordsrisiko får forsvarlige tjenester i ulike faser av oppholdet:

• Utredning og vurdering ved innleggelse
• Behandling og oppfølging under oppholdet i avdelingen og ved sårbare overgangsfaser
• Utskriving

Innenfor disse områdene ble det også fokusert på hvilke ordninger som er satt i verk for å sikre at ansatte har nødvendig kompetanse, informasjon til pasient og pårørende, overføring av pasienter til andre institusjoner og kommunale tjenester, og journalføring.

5. Funn

Avvik 1

SUS sikrer ikke at alle pasienter med selvmordsrisiko i Spesialavdeling for voksne blir forsvarlig ivaretatt.

• Avvik fra følgende myndighetskrav:
• Spesialisthelsetjenestelovens § 2-2,
• jf forskrift om intemkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Ved journalgjennomgang framkommer suicidalitetsvurderinger som regel ved innkomst, men oppdateres ikke alltid senere i forIøpet
• Suicidalitetsvurderinger mangler enkelte ganger konklusjon
• Gjennomgang av pasientjournaler avdekket at iverksatte beskyttende tiltak ble redusert eller fjernet uten at ny selvmordsrisikovurdering ble dokumentert i pasientjournalen.

6. Vurdering av styringssystemet

Formålet med systemrevisjonen var å vurdere om Spesialavdeling for voksne ved Pykiatrisk divisjon, SUS, gjennom styring og kontroll sikrer at pasienter med selvmordsrisiko får forsvarlige tjenester i ulike faser av oppholdet. I følge lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten skal alle virksomheter som yter helsetjeneste ha et internkontrollsystem som sikrer tjenestene.

De aller fleste pasientene som innlegges i psykiatrisk divisjon blir innlagt ved akutt mottakspost C2. Pasientene blir tatt i mot av sykepleier/ spesialsykepleier og av lege. Rutinemessig blir selvmordsrisiko kartlagt og vurdert ved ankomst og eventuelle beskyttelsestiltak iverksatt. Vurderingene dokumenteres i journalen. Videre blir det neste dag foretatt ny vurdering. Denne vurderingen blir gjort av overlege/psykologspesialist.

Etter oppholdet i mottaksposten, overflyttes pasienten til annen post/ DPS, deriblant A3. Det er etablert rutiner for å sikre informasjon vedrørende selvmordsrisiko ved overføringen til denne posten. I følge de nasjonale retningslinjene for forebygging av selvmord bør ny vurdering foretas minst en gang daglig inntil selvmordsrisikoen er over. Videre bør selvmordsrisiko revurderes ved behov, ved for eksempel endring i status, tilstand eller livssituasjon. Prosedyrene slik de framkommer i de nasjonale retningslinjene er gjeldende ved SUS og samtlige som ble intervjuet var kjent med retningslinjene.

Ved tilsynet var det uoverensstemmelse mellom den praksis som ble beskrevet i intervjuene og det som kom fram ved journalgjennomgang. Dokumentasjon av selvmordsrisikovurderinger er i flere tilfeller under forløpet sporadisk og til dels mangelfull. Utgangspunktet er at nødvendige opplysninger skal stå i journalen. Tilstrekkelig journalføring er en forutsetning for at alt personell som er involvert i pasientbehandlingen har nødvendig informasjon slik at pasienten sikres faglig forsvarlig behandling. Journalplikten understøtter forsvarlighetskravet. Manglende vurderinger i journalen gir tilsynsmyndigheten grunn til å reise spørsmål om praksis er forsvarlig.

Ledelsen ved Spesialavdeling for voksne har besluttet at det i januar 2011 skal gjennomføres internrevisjoner i form av gjennomgang av journaler til både polikliniske og inneliggende pasienter. Suicidalrisikovurderinger inngår i denne revisjonen. Revisjonen gjennomføres som ledd i ledelsens kontroll med at myndighetskravene blir etterlevd. Slik Helsetilsynet i Rogaland vurderer det, er dette et viktig og godt tiltak for å avdekke evt svikt og derved kunne iverksette tiltak for å sikre forsvarlig pasientbehandling.

Et velfungerende avvikssystem er et annet viktig virkemiddel for å sikre og forbedre tjenestetilbudet, og det er en viktig forutsetning for at internkontrollen skal fungere. Under tilsynet kom det fram at meldinger om uønskede hendelser ikke alltid blir registrert.

Ved Spesialavdeling for voksne er det faste aktiviteter som sikrer at leger og psykologer som har behandleransvar for pasienter har nødvendige kompetanse til å gjennomføre selvmordsvurderinger. Det er også tilbud om undervisning for å sikre at miljøpersonellet har kompetanse knyttet til kartlegging av selvmordsrisiko og iverksetting/ gjennomføring av beskyttende tiltak. Under tilsynet kom det fram at ikke alt miljøpersonell som har slike oppgaver hadde deltatt i undervisningen.

Slik Helsetilsynet i Rogaland vurderer det, har systemene svakheter i forhold til å sikre tilbudet til pasienter med selvmordsrisiko.

7. Regelverk

• Lov av 30.mars 1984 nr 15. om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten med mer
• Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell
• Lov av 2.juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
• Forskrift av 23. desember 2004 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Virksomhetsplan, spesialavdeling for voksne
• Velkommen som ny behandler ved post A3
• Utvalgsoversikt, spesialavdeling for voksne
• Oversikt undervisning om selvmordsvurdering/ forebygging
• Organisasjons- og medarbeiderutvalg
• Strategiplan psykiatrisk divisjon 2008-2012
• Sjekkliste med samtykkeerklæring
• Rutiner for selvmordsforebygging
• Prosedyre for vurdering av selvmordsrisiko
• Prosedyre for opplæring i kartlegging av selvmordsrisiko
• Prosedyre for opplæring i vurdering av selvmordsrisiko
• Prosedyre for observasjon av pasienter i forbindelse med selvmordsfare
• Prosedyre for melding av selvmord eller alvorlig selvmordsforsøk
• Prosedyre for oppfølging av etterlatte etter selvmord
• Prosedyre for oppfølging av pasienter som ikke møter til timeavtale
• Prosedyre for fysisk sikring av døgnenhet i forhold til forebygging av selvmord
• Prosedyre for tiltak ved selvmord
• Prosedyre for pasientrelaterte avvik
• Organisasjonskart psykiatrisk divisjon
• Oversikt over kvalitetssystemet ved SUS
• Bemanningsoversikt dagtidspersonale
• Oversikt over ansatte A3
• Introduksjonshefte for nyansatte ved post A3
• Innhold kvalitetshåndbok
• Oversikt over møter og undervisning høst 2010
• Flytskjema for pasientrelaterte avvik
• Bemanningsoversikt A3
• Prosedyre for avvik HMS- skade på personale
• Arbeidsplan dagtidspersonale
• Avvikshåndtering: hendelser som har/ kunne ha ført til betydelig pasientskade, herunder død
• Oversikt undervisning ved AMC2 høst 2010-10-28
• Strategiplan SUS 2010-2020*
• B3 —stillingsinstruks sosionom?
• Stillingsutlysning postsekretær seksjon akuttpsykiatri B3
• Stillingsutlysning assistenter/ ringevikarer / ekstravakter — seksjon akuttpsykiatri, akutt sengepost B3?
• B3- stillingsinstruks psykiatrisk sykepleier/ sykepleier
• B3- stillingsinstruks nattsykepleier
• Stillingsutlysning psykologspesialist / psykolog, multiseksjonen A3
• Stillingsutlysning lege i spesialisering — seksjon akuttpsykiatri
• Stillingsutlysning overlege-multiseksjonen E2
• Stillingsoversikt AMC2
• Bemanningsplan AMC2
• Introduksjonshefte AMC2
• Registrering av suicidalitet hos pasienter ved AMC2
• Utskriving av pasienter med suicidalproblematikk fra AMC2
• Huskeliste ved innkomst til AMC2
• Kartleggingssamtale med pasienter som har barn og behandles ved SUS. Psykiatrisk klinikk
• Undervisning og møteplan for psykologer i SV høsten 2007 og 2008
• Program for psykologfaglig forum for psykologer i SV høsten 2009

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 29 journaler ble gjennomgått
• Internt notat datert 02.11.2010 fra Håkan Nordin vedrørende intern klinisk kvalitetsrevisjon
• Sjekkliste for A3.
• Pasienter meldt fra AMC2
• Oversikt over leger og psykologer som har mottatt informasjon og deltatt i undervisning om nasjonale retningslinjer i selvmordsforebygging
• Oversikt over miljøpersonell ved A3 som har deltatt i opplæring vedrørende suicidalitet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

• Varsel om tilsyn 07.09.2010
• Oversendelse av dokumentasjon
• Oversendelse av forslag til program

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Morten Hellang, ass. fylkeslege Paul Grude, seniorrådgiver/ jurist Jan Fredrik Andresen, psykiater / fagrevisor Anne Barkve Andersen, seniorrådgiver/ sykepleier (revisjonsleder) Kjersti Roalsvig, rådgiver / jurist (observatør)