Helsetilsynet

Sammendrag

Tilsynet var avgrenset til utredning, diagnostikk og logistikk ved tumor mammae.

Det var ett av fire tilsyn med dette temaet som Helsetilsynet i Rogaland, Helsetilsynet i Hordaland og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane gjennomfører dette året.

Formålet var å undersøke om helseforetaket innen dette området har styring (internkontroll) som sikrer at krav i helselovgivningen blir oppfylte. Pasienttrygghet og krav til forsvarlig virksomhet var sentralt.

Utredning, diagnostikk og logistikk ved brystkreft var i samsvar med kravene. Ved tilsynet ble det ikke funnet avvik fra krav i helselovgivningen.

Det kom fram at søknader om utredning av tumor mammae blir behandlet ulikt ved kirurgisk og radiologisk avdeling. Når kirurgisk avdeling mottar søknadene og prioriterer, blir retten til nødvendig helsehjelp fastsatt og ventetid bestemt. Pasienten blir ført i DIPS og ventelistene overvåkes slik at eventuelle ventelistebrudd blir registrerte. Når radiologisk avdeling prioriterer og tildeler time i dataprogrammet RIS, får pasienten ikke status som rettighetspasient og eventuelle fristbrudd vil ikke bli registrerte om ventetiden overskrides. Dette fremkommer som et nasjonalt fenomen og vil bli fulgt opp i etterkant med Helsedirektoratet. I Stavanger var ventetiden til utredning innenfor det tilrådde ved begge avdelingene.

Dato:

Helga Arianson
revisjonsleder
Else Johanne Sjøberg Bryne
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stavanger Universitetssjukehus, Helse Stavanger HF 1.-2. juni 20 l O. Tilsynet er en del av regionale tilsyn med spesialisthelsetjenesten i 20l O og inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører dette året.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med tilsynet er er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hovedaktivitet ved BDS er å diagnostisere og bistå i behandling av cancer mamma. Det er nært tverrfaglig samarbeid mellom den radiologiske, kirurgiske og patologiske del av denne aktivitet.

Henvisninger for tumor mamma blir enten sendt BDS direkte eller via kirurgisk poliklinikk. Ut fra problemstilling og opplysninger blir henvisningene omdirigert mellom disse enheter alt etter hva som er adekvat å gjøre først, klinisk vurdering eller bildediagnostikk.

BDS og screening er heldigitalisert. Ved BDS utføres mammografi, ultralyd og MR mamma. Mammografi utføres på to laboratorier. Det er to ultralydapparat.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble utsendt 07. april2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt l. juni 2010.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet

Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 2. juni 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet var avgrenset til utredning, diagnostikk og logistikk ved tumor mammae og omfattet rutiner og tiltak for å sikre at helseforetaket innen dette området har styring (internkontroll) som sikrer at krav i helselovgivningen blir oppfylte. Pasientsikkerhet og krav til forsvarlig virksomhet var sentralt.

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik fra krav i helselovgivningen under dette tilsynet.

Ved tilsynet ble det gjennomgått 29 journaler. Vi så etter ventetider fra henvisning ble mottatt til første undersøkelse ble startet. Gjennomsnittlig ventetid var 20 dager. Henvisninger som beskrev sterk mistanke om kreft ble prioritert og hadde ventetid på 1-2 uker.

6. Vurdering av styringssystemet

Det er ikke avdekket uklarheter i organisering eller fordeling av ansvar og oppgaver. Stavanger Universitetssykehus var med blant de fire første sykehusene som startet opp med mammografiscreening. Målsettingen for arbeidet ved sykehuset er de samme som mammografiprogrammet og Norsk brystkreftgruppe (NBCG) anbefaler. Denne standarden blir også lagt til grunn som målsetting for klinisk mammografi og utredning av kul i brystet.

Personell fra radiologisk, patologisk og kirurgisk enheter bidrar i utredning og diagnostikk av brystkreft, og samarbeidet mellom disse fungerer godt. Alle har høyt kompetente og erfarne fagpersoner. Det er avsatt tid til forskning og fagutvikling. Personalet ved alle tre avdelingene har høyt arbeidspress i hverdagen. Ledelsen er kjent med og har oppmerksomhet på områder med risiko for svikt og det er iverksatt noen kompenserende tiltak. For å holde akseptable ventetider for utredning av brystkreft, er det etablert kveldspoliklinikk der alle fagavdelingene deltar.

Pasienter som henvises blir vurdert og prioritert. Ventetidene for utredning og diagnostisering er forsvarlige for alle avdelingene. Ved gjennomgang av 29 journaler var gjennomsnittlig ventetid fra henvisning ble mottatt til første undersøkelse 20 dager. Radiologisk og patologisk avdeling har skriftlige rutiner som understøtter deres praksis. Kirurgene har og forsvarlig praksis, men har ikke i samme grad skriftlige rutiner som understøtter dette. De anbefales å utarbeide slike. Søknader om utredning av kul i brystet blir behandlet ulikt ved de to avdelingene. Når kirurgisk avdeling prioriterer, gir rett til nødvendig helsehjelp og fastsetter ventetid, føres pasienten i DIPS og ventelistene oppdateres og følges på vanlig måte. Da vil også eventuelle ventelistebrudd bli registrert. Når radiologisk avdeling prioriterer og tildeler time i dataprogrammet RIS, f'ar pasienten ikke status som rettighetspasienter og ventetidene vil heller ikke komme opp som eventuelle fristbrudd hvis de overskrides. Dette fremstår som et nasjonalt problem og vil bli fulgt opp i etterkant med nasjonale myndigheter.

Uønskete hendelser blir tatt opp og diskutert på ukentlige møter hver fredag der alle avdelingene er tilstede og der aktuelle pasienter blir drøftet er i så måte et viktig sted for å korrigere enkelthendelser og rutiner. Ledelsen gjennomgår status og problemstillinger med jevne mellomrom og brukes i styringen av virksomheten.

7. Regelverk

  • Lovverk som ble lagt til grunn ved tilsynet var:
  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. Juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 21. Desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. Desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Dokumenter fra Brystdiagnostisk senter (BDS):

l. Beskrivelse av enhet og flaskehalser

2. Organisasjonskart BDS

3. Stillingsbeskrivelser BDS (11 stk: a-k)

4. Opplæringsplan
a)Utdanningsplan for leger BDS
b)Undervisning for assistentleger BDS, 2 årsplan
c)Undervisningplan radiografer og merkantilt
d)Generell utdanningsplan for hele radiologisk avdeling e)Intemundervisning BDS

5. Skriftlige rutiner for utredning og diagnostisering av tumor mamma
a. Kvalitetsmanualen i nasjonalt screeningprogram Spesielt kapittel 4-6. Kopi vedlagt digitalt.^
b. NBCG's retningslinjer "Blåboka" kapittel 7 ": utredning av pasienter med mammatumores". Kopi vedlagt digitalt.

6. Skriftlige rutiner på BDS ligger på Sykehusets Intranettside, under Kvalitetssystemer og EQS. Oversikt av 64 dokumenter vedlegges. Disse ligger under Pasientbehandling -Radiologiske tjenester->Brystdiagnostikk.

7. Retningslinjer for bruk av finnål og grovnålsbiopsi.

8. Ventetider siste 6 mnd for klinisk mammografi

9. Rutiner for avvik
a) Generelle regler fra radiologisk avdeling: Hva skal meldes i Synergi
b) Kopi av avviksmeldinger innenfor tema fra BDS siste år

10. NPE saker siste år angående forsinket eller feil diagnostikk av tumor mamma/cancer mamma

11. Andre dokument som bidrar til oversikt og informasjon:
a) Rapport om arbeidsbelastning 2010

13. Interne revisjoner siste år
l) Overgang til papirløst system. Ikke registrert problematiske forhold. Vi hadde en 4 års overgangsperiode før gjennomføring.
2) Mistet 0,2 legestilling i forbindelse med endringer i lederstruktur på hovedrøntgen. Lege som inneholdt stillingsandel på BDS gikk over i kun administrativ stilling som avdelingssjef radiologisk.

Dokumenter fra Avdeling for patologi:

1. Kort omtale av eininga for brystkreftdiagnostikk og eventuelle flaskehalsar i arbeidet

2. Organisasjonskart

3. Navn og stillingsomtaler l instruksr

4. Stillingsinstruks for leger i spesialisering

5. Internundervisning

6. Utdanningsplan for spesialistkandidater i patologi 2009

7. Prosedyrer
a. Behandling av ufiksert materiale
b. Frysesnitt
c. Frysing av vev for lagring i ultrafryser
d. Makromal: Små biopsier og sylinderbiopsier
e. Mikro: Mammacancer
f. Revisjon av diagnoser ved Avdeling for patologi
g. Sympathy: Digital diktering av prøvesvar
h. Forsendelse av konsultasjonspreparat
1. Forsendelse av histologiske snitt
j. Brystbevarende kirurgi Makro. Mamma karsinom in situ Mikro.
k. Merkebiopsi Makro. Mastektomi Makro

8. Prosedyren "Melding av avvik i Synergi"

9. Kopi av 3 aktuelle avviksmeldinger i Synergi samt kopi av remisse vedr 5 reviderte diagnoser

Dokumenter fra Avdeling for kirurgi:

1. Kirurgiske kommentarer

2. Organisasjonskart

3. Teoriundervisning ved Bryst- og endokrinseksjon- kirurgisk avdeling 2009

4. Foreløpig rapport dagkirurgi

5. Info til pasienter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 29 journaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

  • Melding om tilsyn, brev fra Helsetilsynet i Rogaland til Helse Stavanger datert20.04.2010
  • Dokumentasjon som Helsetilsynet i Rogaland hadde bedt om, brev med vedlegg fra Helse Stavanger til Helsetilsynet i Rogaland datert 29.04.2010
  • Brev til Helse Stavanger, oversendelse av program datert 26.05.2010

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnStilling/avdelingÅpningsmøteSluttmøteIntervju

Geir Ø. Bakka

Fagsjef kvalitet/pasientsikring

X

X

 

Jannicke Berland

Seksjonsoverlege cytologi,
patologisk avdeling

X

 

X

Ottar A. Bjerkeseth

Avdelingsleder kirurgisk avdeling

X

X

X

Sølve Braut

Spesialrådgiver

X

   

Hans Tore Frydnes

Divisjonsdirektør medisinsk service

X

 

X

Else Frøseth

Seksjonsradiograf Brystdiagnostisk senter

X

X

X

Anne Hylland

Avdelingssjef røntgen avdelingen

X

X

X

Barbro F. Iversen

Seksjonsoverlege
Brystdiagnostisk senter

X

X

X

Nils B. Johannessen

Divisjonsdirektør kirurgisk divisjon

X

X

X

Kjell H. Kjellevold

Avdelingsleder patologisk avdeling

X

X

X

Tone Hoel Lende

Overlege endokrin kirurgi

 

X

X

Siri Pettersen Robberstad

Sjefsbioingeniør, patologisk avdeling

X

   

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Helga Arianson, fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland, revisjonsleder

Ellen Schlichting, sakkyndig/Bryst- og endokrinkirurg

Else Johanne Sjøberg Bryne, assisterende fylkeslege, Helsetilsynet i Rogaland

Beate Tollefsen, rådgiver, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane

Kjersti Roalsvig, rådgiver/jurist (observatør), Helsetilsynet i Rogaland