Rapport fra landsomfattende tilsyn med kommunens rehabiliteringstilbud til eldre i sykehjem Eigersund kommune Dalane LMS avdeling 2 vest

Sammendrag

Statens helsetilsyn har besluttet å gjennomføre en fireårig satsing på tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre (2009 – 2012). Det skal i denne perioden gjennomføres flere landsomfattende tilsyn med ulike tema. Kommunens rehabiliteringstilbud til eldre er et av tilsynstemaene som er valgt ut.

Det ble i 2010 gjennomført tilsyn i tre kommuner i Rogaland der rehabilitering av eldre i sykehjem var tema. I 2011 er det besluttet å gjennomføre tilsyn med dette temaet i ytterligere tre kommuner, hvorav Eigersund kommune er den ene. Dette tilsynet ble gjennomført ved Dalane LMS, avdeling 2 Vest.

Tema for tilsynet var hvordan Eigersund kommunen gjennom systematisk styring og forbedring sikrer at eldre pasienter innlagt i sykehjemmet får et forsvarlig

rehabiliteringstilbud. Tilsynet omhandlet både pasienter som var innlagt med rehabilitering som formål, andre korttidspasienter og pasienter som ventet på et høyere omsorgsnivå.

Tilsynet fokuserte på følgende faser i rehabiliteringsprosessen:

• Utredning av behov for rehabilitering
• Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
• Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
• Utskriving / avslutning

Rehabilitering er en samarbeidsprosess mellom ulike fagpersoner som bistår pasienten i å nå sine mål. Forsvarlig rehabilitering i sykehjem innebærer en plikt til å ha tilstrekkelig og kvalifisert personell som samarbeider om felles mål.

Det ble ved tilsynet gitt en merknad:

Lav grunnbemanning og hyppig bruk av ufaglærte vikarer fører til at rehabiliteringstilbudet blir sårbart.

Dato:

Anne Barkve Andersen
revisjonsleder

Marit Bergheim
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Dalane LMS i perioden 05.01 - 18.03.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Dalane LMS, avdeling 2 Vest, var tidligere en avdeling ved Lagård sjukeheim. I 2010 ble avdelingen skilt ut fra sykehjemmet som et prosjekt og inngikk da i Dalane DMS (distriktsmedisinske senter), nå Dalane LMS ( lokalmedisinske senter). Prosjektet er i tråd med samhandlingsreformen og er etablert for å styrke kompetansen og pasienttilbudet i distriktet.

Dalane LMS består av to avdelinger, i tillegg til poliklinikker og røntgenavdeling. 2 øst er Stavanger universitetssjukehus sin rehabiliteringsavdeling lokalisert i Eigersund og samarbeider med de fire Dalanekommunene.

Avdeling 2 vest er Eigersund kommune sin korttids- og rehabiliteringsavdeling. 2 vest har 22 sengeplasser fordelt på pasienter som trenger rehabiliteringsopphold, avlastningsopphold og utredningsopphold. I tillegg brukes 2 vest av pasienter som venter på et høyere omsorgsnivå.

Avdelingssykepleier ble ansatt i en prosjektstilling i januar 2010. Kommunelegen fungerer som tilsynslege fordi kommunen ikke har klart å rekruttere annen lege til denne stillingen. Avdelingen samarbeider med Eigersund kommunes fysio- og ergoterapitjeneste. Det er fysioterapeut til stede tre ganger i uken og ergoterapeut ved behov. Fra juni d.å. tiltrer ergoterapeut i avdelingen i halv stilling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.01.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 17.03.2011 .

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 18.03.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet er hvordan Eigersund kommunene gjennom systematisk styring og kontroll sikrer rehabiliteringstilbudet til eldre pasienter som er innlagt i sykehjemmet. Tilsynet omhandlet både pasienter som var innlagt med rehabilitering som formål, andre korttidspasienter og pasienter som ventet på et høyere omsorgsnivå.

Tilsynet fokuserte på følgende faser i rehabiliteringsprosessen:

• Utredning av behov for rehabilitering
• Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
• Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
• Utskriving / avslutning

5. Funn

Merknad 1

Lav grunnbemanning og hyppig bruk av ufaglærte vikarer fører til at rehabiliteringstilbudet blir sårbart.

Merknaden bygger på følgende:

• Samtlige som ble intervjuet vurderte grunnbemanningen som lav. Ved nyansettelse har stillinger blitt omgjort til stillinger med høyere kompetanse. Det vil også bli gjort i framtiden.
• Det brukes nesten daglig ufaglærte vikarer. Flere av de som ble intervjuet hadde erfaring med at vikarene ikke hadde samme rehabiliteringsfokus i tilnærmingen til pasientene som det de fast ansatte hadde.
• Avdelingen er den eneste korttidsavdelingen i Eigersund. Avdelingen skal ivareta et stort mangfold av problemstillinger. Det er innlagt både terminale pasienter, rehabiliteringspasienter, pasienter som skal utredes og pasienter som venter på høyere omsorgsnivå ( bolig eller sykehjemsplass). I perioder med mange alvorlig syke pasienter kan det være vanskelig både å ha fokus på rehabilitering og få tid til å gjennomføre nødvendige rehabiliteringstiltak.
• Avdelingen tar imot pasienter med mer komplekse problemstillinger enn det som var tilfelle tidligere. Avdelingen er organisert som et prosjekt for å kunne imøtekomme de forventningene som følge av samhandlingsreformen. I følge de som ble intervjuet lar dette seg ikke gjennomføre med dagens bemanning.
• Lav grunnbemanning i sykepleietjenesten og knappe terapeutressurser fører til at det tverrfaglige samarbeidet ikke blir optimalt. Dette gjelder også veiledning av pleiepersonellet ved fysioterapeut. Det er ansatt ergoterapeut som skal arbeide halv stilling i avdelingen. Vedkommende skal begynne i juni d.å.

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 om kommunehelsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell
• Lov av 2. juli 1999 om pasientrettigheter
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 28. juni 2001 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten
• Forskrift av 2010-11-12 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart helse og omsorg
• Oversikt over ansatte
• Stillingsbeskrivelse for kommunalsjef for levekår, helsefaglig ansvarlig, kommuneoverlege, tilsynslege, avdelingssykepleier, sykepleier, vaktsykepleier, hjelpepleier/ omsorgsfagarbeider, pleiemedarbeider, sjefsfysioterapeut, ergoterapeut 1, fysioterapeut 1
• Opplæring i forhold til rehabilitering på 2 vest (beskrivelse, sjekkliste for nyansatte, kvalitetsmål)
• Beskrivelse av tverrfaglig rehabiliteringsforum for pasienter på 2 vest
• Mal for mål og tiltaksplan brukt i tverrfaglig rehabiliteringsforum samt eksempel
• Referat fra personalmøte med samarbeid med fysioterapeuter og ergoterapeuter som tema
• Prosessbeskrivelse fysio- og ergoterapitjenesten
• Oversikt Eigersund kommunes internettside over fysio- og ergoterapitjenesten
• Prosedyrer for søknad på tekniske hjelpemidler
• Prosedyrer for utlån av tekniske hjelpemidler
• Oversikt over hvilke avdelinger som har rett på korttidsutlån av hjelpemidler på korttidslager
• Oversikt NAV hjelpemiddelsentral Rogaland
• Beskrivelse av koordinerende enhet for voksne i Eigersund kommune
• Ansvarsfordeling/ ressurspersoner 2 vest
• Døgnrytmeplan 2 vest
• Organisering av tiltaksteamet
• Søknadsskjema for helse- og omsorgstjenester i Eigersund kommune
• Sjekkliste for nye pasienter ved innkomst til av 2 vest
• Rutine for legevisitt
• Eksempel på sykepleierrapport ved utreise/ overføring
• Beskrivelse av CosDoc journalsystem
• Prosedyre for gjennomgang av avvik i Cos Doc ved avdeling 2 vest
• Beskrivelse av IPLOS- rutiner i Eigersund kommune
• Flytskjema for avvikshåndtering
• Beskrivelse av avvikshåndtering i QM+
• Prosedyre for avviksbehandling i Eigersund kommune
• Beskrivelse av rutiner ved prosedyresvikt i forbindelse med overføring av pasienter mellom primærhelsetjenesten og SUS, samt kommunens skjema for avviksbehandling brukt i dette tilfellet
• Rehabiliteringsplan for Eigersund kommune 2008 – 2011
• Innspill til rehabiliteringsplan for Eigersund kommune 2008- 2011

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Mal for pleieplan
• Rehabilitering
• Ernæring
• Demens
• Avlastning
• Utredning/ kartlegging av omsorgsnivå
• Eliminasjon
• Plansje for øvelser
• Tverrfaglig rehabiliteringsplan for pas nn
• Treningsprogram for pasient nn
• Brosjyre ”Velkommen til 2 vest”
• 17 pasientjournaler ble gjennomgått

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

• Varsel om tilsyn sendt 05.01.2011
• Dokumentasjon oversendt 17.02.2011
• Oversendelse av endelig program for tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Anne Barkve Andersen; seniorrådgiver/ sykepleier – revisjonsleder
Marit Bergeland; seniorrådgiver / jurist
Ole Mathis Hetta; seniorrådgiver / lege
Sissel Kjøde; rådgiver / sykepleier og jurist (observatør)