Rapport frå tilsyn med helse- og sosialtenester I Finnøy kommune 2011

Samandrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland gjennomførte i perioden 13.9. 2011- 2.1.2012 tilsyn med kommunale helse- og sosialtenester til eldre med demenssjukdom I Finnøy kommune.

Tilsynet har undersøkt korleis kommunen sikrar at eldre som bur i eigen heim og har begynnande demens blir identifisert, utgreia og følgt opp, og om det er samarbeid med fastlegane om utgreiing/kartlegging av sjukdomen.

Tilsynet er ein del av ein nasjonal satsing for tilsyn med helse- og sosiale tenester til eldre som er utarbeidd av Statens helsetilsyn.

Det vart avdekka eit avvik:

Finnøy kommune sikrar ikkje at heimetenestene til eldre som bur i eigen heim er planlagde, styrt og utført slik at tenestytinga er i tråd med gjeldande lovkrav.

Dato: 2.1.2012

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Finnøy kommune i perioden 13.9.2011 - 2.1.2012. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet og Fylkesmannen I Rogaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor ikkje ei fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er I strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Finnøy kommune har om lag 2900 innbyggjarar. Busetnaden er spreidd på 16 øyer. Finnøy er den største øya og har kommunesenteret på tettstaden Judaberg.

Kommunen har vedtatt ny organisering av kommunal drift. Ny organisering gjeld frå 1.9.2011 og skal vera implementert innan 1.1.2012. Kommunen er nå inne i ein omorganiseringsprosess med blant anna utlysing, tilsetting og endringar i stillingar.

I overgangsperioden vert drifta i kommunen i hovudsak ivaretatt etter gamal organisasjonsmodell kor rådmannsnivået er organisert med ein rådmann og to kommunalsjefar som har ansvar for høvesvis OKO-etaten og NMT-etaten.

Helse- og sosialtenestene har vore lagde til OKO-etaten (Oppvekst, kultur og omsorg).

Oppgåvene til etaten blir ivaretatt av ulike driftseiningar. Driftseining heimeteneste har med anna hatt oppgåva med å sørgje for heimesjukepleie og heimehjelp til innbyggjarane. Eininga har og ansvar for ei rehabiliteringseining med sju plassar, som er knytt til sjukeheimen.

Kommunen har 16 omsorgsbustader som er knytt direkte til sjukeheimen. Bustadane er organisert i Omsorgsavdelinga som ligg til Driftseining pleieteneste sitt ansvarsområde. Bebuarane har stort hjelpebehov og det er difor fast personale heile døgnet ved omsorgsavdelinga, som ved ein sjukeheimsavdeling. Det er kø for å få langtidsplass på sjukeheimen og det er eit betydelig overbelegg på rehabiliteringsplassane. Kommunen har løyst dette problemet med blant anna å gjere om enkelte omsorgsbustader til sjukeheimsplassar og kjøpe institusjonsplassar i andre kommunar.

I den nye organisasjonsmodellen er OKO-etaten delt opp i to nye avdelingar: Avdeling oppvekst og Avdeling helse og omsorg med kvar sin kommunalsjef. Tenesteavdeling Helse og omsorg vil bli delt inn i tre einingar kor eining for Pleie og omsorg med anna skal ha ansvar for å gi helse- og omsorgstenester til eldre som bur i eigen heim og sjukeheimsdrifta.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 13.9.2011. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over I samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Mappegransking blei gjennomført 7.11.2011
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått er gitt i kapitlet Dokumentunderlag

Opningsmøte blei halde 8.11.2011.

Intervju
11 personar blei intervjua.
I tillegg vart det gjennomført eit telefonintervju med kommunalege l Eivind Vestbø 10.11.2011.

Sluttmøte blei halde 16.11.2011

4. Kva tilsynet omfatta

Det er ein føresetnad at kommunane har eit aktivt forhold til tenestemottakarane. Kommunen må fanga opp, utgreia og gje tenester ut frå tenestemottakarane sine behov. Av kvalitetsforskrifta går det blant anna fram at kommunen må ha rutinar for å sikra at det kontinuerleg blir vurdert og ev gitt tenester som brukaren har behov for, jf. § 3.Ein legg til grunn at tenestene blir gitt til rett tid og i rett mengde.

Tilsynet har undersøkt om kommunale pleie- og omsorgstenester identifiserer og fylgjer opp utvikling av demens hos heimebuande eldre (eigen opphavleg bustad eller iomsorgsbustad).

Det er og undersøkt korleis kommunen samarbeider med fastlegane om utreiing l kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunane samarbeider med fastlegane ved oppfylging av demenssjukdom.

Tilsynet har og undersøkt korleis kommunen sørgjer for at grunnleggande behov vert dekt og om kommunen sikrar individuell tilrettelegging, brukarmedverknad, kontinuitet og regelmessigheit i tenestene til eldre.

5. Funn

Avvik

Finnøy kommune sikrar ikkje at heimetenestene til eldre som bur i eigen heim er planlagde, styrt og utført slik at tenestytinga er i tråd med gjeldande lovkrav.

Avvik frå fylgjande lovkrav

• Khl §§ 1-1, 1-3a, 2-1, kvalitetsforskriften § 3, forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste § 3, hpl. §§ 39 og 40, jf forskrift om pasientjournal § 8, internkontrollforskriften

Avviket byggjer på fylgjande observasjonar:

• Kommunen har i dag ikkje eit felles system for styring og kontroll av helse- og omsorgstenesta.
  - Det er ikkje klart korleis ansvar og oppgåver er fordelt i verksemda. Det er til dømes ikkje utarbeidd funksjonsbeskrivingar for ulike stillingar, som syner kva oppgåver og ansvar som skal ivaretakas, og det er ikkje klart kven som har ansvar for at den einskilde pasient har ein pleieplan.
  - Det er ikkje klart i organisasjonen kven som har mynde til å utarbeide, og gjøre gjeldande rutinar for tenesteytinga.
  - Det foretas ingen samla overordna vurdering av avvika og påfølgande behov for utarbeiding av rutinar eller endring av gjeldande rutinar eller opplæring. Det er ikkje lik forståing for kva som er avvik og korleis dette skal meldast, handsamast og meldast tilbake. Avvik vert meldt på ulike skjema.
  - Det kjem fram at fleire mangler i tenesteytinga ikkje er meldt som avvik til dømes ved at tildelte tenester ikkje er utført eller at det manglar pleieplanar.
  - Leiinga følgjer ikkje systematisk med på om tenesteytinga er i samsvar med lovkrav og/eller interne krav.
• Heimetenesta har ved fleire høve gitt både skriftleg og munnleg melding til kommuneleiinga om særlege sårbare forhold og svikt I tenesteytinga. Leiinga har ikkje fylgt opp meldingane med tilstrekkelege undersøkingar/kartleggingar for å avklare om tenesteytinga er forsvarleg.
• Kommunen har ikkje kompetanse- og opplæringsplan for tilsette i tenesteområdet. Det er utarbeidd forslag til ein mal for kompetanseplan for opplæring, men konkrete opplæringstiltak manglar. Dei tilsette får heller ikkje opplæring om internkontroll i verksemda.
• Mange pasientjournalar har opplysningar om kognitiv svikt. Berre eit fåtal av desse inneheld opplysningar om demensutredning og demensdiagnose. Det synast uklart om demensutredning ikkje er gjennomført eller om diagnose ikkje er meldt tilbake frå fastlege.
  - Ved demensutreiing er det uklart korleis utreiinga skal dokumenteras og konklusjonen formidlas, jf. rutine om utreiing av aldersdemente i Finnøy rev. 4.3.2010.
• Pasientjournalane inneheld ikl\je relevante og naudsynte opplysningar om brukarane.
  - Pasientjournalane manglar ofte dokumentasjon på at tenestemottakarane får målretta sjukepleie, der individuelle behov er systematisk kartlagd, og der tiltak er utarbeida, gjennomførd, evaluert og korrigert. Det finnest generelt lite opplysningar i pasientjournalane om korleis grunnleggande behov vert dekka.
  - Opplysningar om kroniske sjukdommar og medisinsk behandling er til dels mangelfulle.
  - Det er utarbeidd rutinar for dokumentasjon i pasientjournal Profil som ikkje blir fylgt. Det synest ikkje klart kven som har ansvar for at pasientane har ein plan for sjukepleia.
  - Kommunen har ikkje satt i verk systematiske tiltak for å sikra at pasientjournalane inneheld tilstrekkeleg informasjon.
• Iplos vert ikkje brukt som verktøy for å følgje med på pasienten sine behov for hjelp.
  - Det er ingen eins oppfating om kva for skårverdi iIplos som skal føre til vidare kartlegging/utreiing, mellom anna for variabelen hukommelse.
  - Det føreligg ikkje alltid oppdatert Iplos ved fornying av vedtak. Gjennomgang syner at dei fleste registreringane er meir ein eit år gamle, nokre er meir enn 2 år, utan at det finnes dokumentasjon på at behov er systematisk revurdert.
• Fleire tenestemottakarar manglar vedtak om heimesjukepleie som skildrar innhaldet i tenestene. For bebuarar i omsorgsbustad vert det ikkje fatta nye vedtak ved endra tenestebehov.

6. Vurdering av verksemda sitt styringssystem

Kommunane har ei lovfesta plikt til å ha styring og kontroll med sine helse- og sosiale tenester. Kva denne plikta inneber er skildra i forskrift om internkontroll i helse- og sosialtenesta. Det sentrale i denne plikta er at kommunane skal planlegge tenestene sine ut frå oppgåver, lovverk og sin egen oversikt over områder med fare for svikt. Ein skal vidare følgje med på om drifta er i samsvar med mottakarane sine behov, og i tråd med gjeldande regelverk. Dersom ein finn at det ikkje er tilfredstillande drift, må ein korrigere praksis, og kontrollere om endringane har hatt ønska effekt.

Finnøy kommune har i lengre tid vært utan eit fungerande felles internkontrollsystem for styring og kontroll av helse- og omsorgstenesta. Etter tilsynet si vurdering syner funna i tilsynet at kommunen har manglar i si styring og koordinering av helse og omsorgstenestene til dei eldre innbyggjarane i kommunen.

Kommunen har ikkje vurdert kvar det er risiko for svikt iarbeidet med å identifisere og fylgja opp pasientar med demenssjukdom. Utilstrekkeleg risikovurdering og manglande oppfylging av førebyggjande tiltak kan føre til svikt i tenesteytinga.Blant dei tilsette er det usikkerheit om kva som skal regnas som avvik og korleis det skal handsamas. Det er ikkje tatt stilling til kva som er eit avvik innanfor dei tema som tilsynet omfatta. Tilsynet sine undersøkingar syner at det i ei viss utstrekning vert meldt om svikt i tenesteytinga blant anna i pasientjournalsystemet Profil. Det likevel ikkje gjort ei overordna vurdering av orsaka til avvika eller korleis ein skal forhindre fleire svikt i tenestytinga.

Driftseining heimeteneste har meldt munnleg og skriftleg til kommuneleiinga om svikt og sårbare forhold i tenesteytinga. Årsmeldingar frå heimetenesta dei siste åra (2009, 2010) syner at tenesta har store kapasitetsproblemar, at det er i svikt i tenesteytinga og behov for styrking av tenesta for å sikre forsvarleg tenesteyting. Meldingane er ikkje fylgde opp av kommunen med tilstrekkelege undersøkingar for å klarlegge forholda og deretter ei påfylgjande vurdering av om tenestene er forsvarlege.

Kommunen har utarbeidd rutinar for dokumentasjon i pasientjournalen som ikkje blir fylgt. Etter tilsynet si oppfatting kan dette med anna skyldas at det ikkje er klart kven som har ansvar for å laga pleieplan. Det medfører risiko for svikt i tenesteytinga til pasientar med demens at arbeidet med å kartleggje og følgje opp desse pasientane, inkludert dokumentasjon av tiltak og vurderingar, er lite systematisk utført.

Desse konkrete døma syner at internkontrollen ikkje har fungert som eit verktøy for å sikra forsvarlege tenestar innanfor pleie- og omsorgstenestene i kommunen.

I innføringa av eit nytt system for internkontroll må kommunen særskilt sjå på korleis dette kan sikra at kommuneleiinga har styring og kontroll med tenestene. Eigenkontrollen må sikra at leiinga fylgjer med på tenesteytinga og fangar opp - og korrigerar for svikt.

Etter tilsynet si vurdering kan den nye organisasjonsstrukturen som kommunen er i ferd med å innføra innan helse- og omsorg, styrka kommunen si styring, kontroll og koordinering av tenesteytinga.

7. Regelverk

• Lov om sosiale tjenester
• Lov om helsetjenesten kommunene
• Lov om statlig tilsyn
• Lov om helsepersonell
• Lov om pasientrettigheter
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrift om kvalitet ipleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift om internkontroll i sosial -og helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om lovbestemt sykepleie i kommunens helsetjeneste
• Retningslinjer for individuell plan i Finnøy
• Skjema for søknad om Individuellplan
• Oversikt: Sjukepleiar, Elektronisk pasientjournal, Plankategoriar
• Skriv om daglege rutinar Rehab og heimetenesta

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

• Organisasjonskart
• Reglement for delegasjon i budsjettsaker
• Utskrift av informasjonssider m Heimetenesta som ligg ute å kommunen si heimeside.
• Dokument: "Arbeid gjevarpolitisk plattform"
• Kommunestyresak frå 26.6.2007 om Arbeidsgjevarpolitisk plattform
• Skjema for melding om Prosedyresvikt (gjelder for overføring av pasientar mellom sjukehus og kommunehelsetenesta)
• Flytskjema for behandling av nemnde meldingar.
• Rutiner ved prosedyresvikt i forbindelse med overføring av pasienter mellom primærhelsetjenesten og SUS
• Rutinebeskrivelser for:
  - Brann rnlassistert evakuering i sjukeheirnlomsorgsbustad/trygdebustad
  - Drift ved redusert kapasitet (personellmangel) i Plo tenesta
  - Drift ved ekstraordinære belastning
  - Langvarig stans av straum / IKT
• Informasjonshefte: Finnøy pleie og omsorgssenter Velkommen til oss. (For tilsette)
• Sjekkliste for opplæring av sommar vikarar
• Resultat frå brukarundersøking
• Kartleggingsskjema for: lnnkomstsamtale/datainnsamling
• Skriv om daglege rutinar Rehab og heimesjukepleie
• Skriv om oppgåver for primærkontakt
• Mal for vedtak om helsehjelp til pasient utan samtykkekompetanse mv
• Skjema for samtykke
• Skriv om "Kvalitetssikringssystem for Helse- og sosialetaten i Finnøy" (gjeld legetenesta)
• Skriv om tverrfaglig oppfølging av brukarar i heimetenesta

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Pasientjournalar for:
  - Dei 10 eldste som bur heime med bådeheimesjukepleie og praktisk bistand og ikkje har demensdiagnose
  - Dei 10 eldste som bur i eigen heim og som kun mottar praktisk bistand
  - Dei 10eldste som bur iomsorgsbustad
  - To eldre som bur i egen heim og har demensdiagnose

Dokumentasjon henta frå kommunen si heimeside:

• Sak 032/1O Eldrerådet; Ny sjukeheim-Pleieheim-Planlegging
  Vedlegg til saka datert 27.9.2010 frå kommunelege Eivind Vestbø
• Sak 083/11 formannsskapet; Fag og plass-situasjon ved Finnøy Sjukeheim
  Vedlegg til saka udatert frå driftsleiar Solfrid Skadsem
• Rådmannen presentasjon til informasjonsmøte 14.11.2011, Power Point presentasjon
• Tekstdel budsjett 2012 og økonomiplan 2012-2015, s 16, 17 og 23.

Dokumentasjon mottatt under tilsynet:

• Svart beskjed bok for omsorgsbustadane og heimetenesta
• Avviksmeldingar siste året frå omsorgsbustadane og heimetenesta
• Referat frå Tverrfagleg møte siste året
• Blå perm; arbeidslister for heimehjelpa
• Kompetanse- og rekrutteringsplan for Finnøy kommune Helse- og omsorgsavdelinga, utkast datert oktober 2011

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen/Helsetilsynet i Rogaland:

• Varsel om tilsyn, 13.9.2011
• Oversending av brev vedr. tilsyn frå kommunen, 19.10.2011.
• E-post frå Fylkesmannen om programmet, 20.10.2011
• E-post frå kommunen om tilsette, 21.10.2011
• E-post frå kommunen om nattevakter, 24.10.2011
• Forslag til program frå Fylkesmannen, 25.10.2011
• E-post frå kommunen om overbelegg på Rehab avdeling, 16.11.2011
• E-post frå kommunen om kommunal organisering, 18.11.2011
• E-post frå kommunen om ny organisering, 21.11.2011
• E-post til kommunen; etterlysing av tilleggsdokumentasjon, 20.12.2011.

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå tilsynsorganet deltok:

Berit Kvalvaag Grønnestad, seniorrådgjevar/sjukepleiar
Trine Hove Bjørnsen, seniorrådgjevar/jurist
Harald Bjarne Helland, ass. fylkeslege
Helge A. Haga, seniorrådgjevar /sosionom