Rapport fra tilsyn med prioritering av søknader og oppfølging av pasienter etter igangsatt behandling ved Haugesund sanitetsforening revmatismesykehus as 2011

Sammendrag

Helsetilsynet i Rogaland har gjennomført systemrevisjon ved Haugesund sanitetsforening revmatismesjukehus as ( HSR). Tilsynet er et ledd i Helsetilsynet i Rogaland sin planlagte tilsynsvirksomhet i 2011.

Tema for tilsynet var sykehusets vurdering av henvisninger og oppfølging av pasienter etter igangsatt behandling.

Ved tilsynet ble det ikke funnet mangler ved sykehusets system for registrering, vurdering og behandling av henvisningene.

HSR har over lang tid ikke hatt kapasitet til å gi et tilbud til alle pasienter som har behov for oppfølging av spesialist etter at behandling er startet opp. Det er iverksatt flere tiltak for å redusere antall pasienter som venter. Tiltakene har ikke ført fram. Det er høyst usikkert når disse pasientene vil få et tilbud.

Ved tilsynet ble det påpekt ett avvik. Avviket var:

HSR sikrer ikke at alle revmatologiske pasienter ved HSR får forsvarlig kontroll og oppfølging ved poliklinikken

Dato:

Anne Barkve Andersen
revisjonsleder

Paul Grude
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved HSR i perioden 08.04.2011 - 26.08.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes
• En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

HSR er et spesialsykehus for pasienter med revmatiske sykdommer, og for pasienter med ulike hudsykdommer. Sykehuset eies av Haugesund sanitetsforening og har avtale med Helse Vest RHF.

Tilsynet ble gjennomført ved revmatologisk avdeling. Avdelingen består av tre enheter; enhet for revmatologi / revmakirurgi, sengeenhet og terapienhet. Tilsynets fokus var revmatologiske pasienter ( ikke kirurgi).

Avdelingen har ca 1600 innleggelser pr år. Mens revmakirurgisk poliklinikk har 1500 konsultasjoner årlig, har revmatologisk poliklinikk ca 4200-4500 konsultasjoner. I tillegg til en avdelingsoverlege har 5 overleger og 5 LIS leger ansvar for det medisinske tilbudet til de revmatologiske pasientene.

Avdelingen har de siste årene hatt kapasitetsproblemer. Konsekvensene av dette er at kontroller og oppfølging av pasienter etter igangsatt behandling er forsinket.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.04.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 25.08.2011.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt under punkt 8.

Sluttmøte ble avholdt 26.08.2011

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var:

a) sykehusets vurdering av henvisninger

Pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten har rett til å få henvisningen vurdert innen 30 virkedager. Det skal vurderes om pasienten har rett på nødvendig helsehjelp. Pasienter som har en slik rettighet skal gis en frist for når helsehjelpen senest skal gis.

Vurdering av henvisningene skal bygge på prioriteringsforskriften, og de føringene som er gitt i nasjonal prioriteringsveileder – revmatologi.

b) oppfølging av pasienter etter igangsatt behandling

Mange revmatologiske pasienter behandles med medikamenter som krever oppfølging av spesialist. Behandlingen må evalueres, justeres, og pasienten må overvåkes slik at evt alvorlige bivirkninger blir fanget opp. I samarbeid med spesialist har fastlegen en sentral rolle i oppfølgingen av pasientene. Tilsynet fokuserte derfor også på den informasjon som ble gitt fastlegen

5. Funn

HSR sikrer ikke at alle revmatologiske pasienter ved HSR får forsvarlig kontroll og oppfølging ved poliklinikken

Avvik fra følgende regelverk:

• Lov om spesialisthelsetjenester § 2-2, jf forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4.
  
  
• Pr 22.08.2011 venter 1288 pasienter på time som de skulle ha fått ved poliklinikken
  – 114 pasienter har ventet siden 2009. Flere av disse pasientene var til siste konsultasjon i 2008 og ble da forespeilt ny kontroll om ½ - 1 år.
  – 361 pasienter har ventet siden 2010
  – 809 pasienter har ikke fått time som avtalt i 2011.
• Høsten 2010 ble ventelistene gjennomgått. I de tilfellene der det var forsvarlig at fastlegen overtok oppfølgingsansvaret, ble det gjort. Noen pasienter ble gitt kontrolltime, mens noen pasienter ble stående på venteliste.
• Det er liten mulighet for å gi de pasientene som står på venteliste time. Pasientene blir innkalt etter tur når / hvis det er ledig kapasitet i poliklinikken.
• Tilfeldig gjennomgang av journaler til de pasientene som har ventet lengst, viser at flere av disse pasientene har behov for oppfølging i spesialisthelsetjenesten.
• Det er utformet standard informasjonsbrev om forsinket kontroll. Informasjonen skal sendes til fastlegen som har ansvar for pasienten. Arbeidet med utsendelse er forsinket pga innføring av nytt journalsystem.
• Ledelsen, ved administrerende direktør og styret, er kjent med de lange ventelistene.
• Det er iverksatt en rekke tiltak for å redusere antallet ventende, uten at tiltakene har hatt tilstrekkelig effekt; ”turbopoliklinikk”, rydding i ventelister, sykepleie/legepoliklinikker, opprettelse av dagavdeling, kveldspoliklinikk, innleid revmatolog

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tilsynet undersøkte om HSR har styring og fører kontroll med at pasienter som henvises til sykehuset, og pasienter som har behov for oppfølging av spesialist etter igangsatt behandling, får ivaretatt rett til nødvendig og forsvarlig helsehjelp.

Tilsynet fant at sykehuset oppfyller helselovgivningens krav til vurdering og prioritering av henvisninger. HSR har også etablert rutiner for å sikre at pasienter med rett til nødvendig helsehjelp får behandling innen fastsatt frist.

Sykehuset har ikke på samme måte styring og kontroll med at alle pasienter som skal inn til oppfølging og kontroll hos spesialist får det. Kapasitetsproblem ved poliklinikken fører til at et stort antall pasienter ikke får et tilbud innen rammen av forsvarlig ventetid. Sykehusets ledelse og styre er kjent med situasjonen. Kompenserende tiltak er iverksatt, men har ikke hatt tilstrekkelig effekt. Ledelsen vurderer situasjonen ved HSR som særdeles vanskelig og vurderer at den ikke lar seg løse uten ytterligere legeressurser. Ledelsen mener å ha videreformidlet dette til det regionale helseforetaket.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Forskrift om prioritering av helsetjenester
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Årsrapport 2010
• Visjon og målsetting for HSR AS
• Organisasjonskart
• Oversikt over styrende dokumenter HSR AS
• Oppdragsdokument Helse Vest 2011
• Prosedyrer:
  Telefonhenvendelse pasient
  Henvisning til spesialisthelsetjenester
  Opplæring og kompetansestyring
  Opplæringsplan ventelistehåndtering
  Opplæringsplan medisinsk koding
  Ventelistehåndtering
  Mottak, fordeling og skanning av post
  Utskriving av pasient revmatologi/ revmakirurgi
  Avviksrapportering
  Rydding i ventelister
• Oversikt over ansatte som har oppgaver relatert til tilsynet
• Funksjonsbeskrivelse :
  Avdelingsoverlege / enhets leder revmatologi og revmakirurgi
  Inntakskoordinator sengeavdeling
  Inntakskoordinator – revmatologisk poliklinikk
  Overlege
  Sekretær med ansvar for skanning
  Kontorleder
  Kodeansvarlig
  Postsekretær
  Avdelingssykepleier

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Epikrisetid 1/5 - 31/5 2011
• Epikrisetid 1/6 - 30/6 2011
• Epikrisetid 1/7 - 31/7 2011
• Oversikt over pasienter som har fått brudd på behandlingsfrist
• Gjennomgang av 65 journaler
• Gjennomgang av 15 epikriser og vurdering av disse
• Korrespondanse mellom HSR og Helse vest RHF
• Søknad om legehjemler for 2008 datert 11.06.2008
• Søknad om legehjemler for 2010 datert 06.05.2009
• Søknad om legehjemler for 2010 datert 15.10.2010
• Brev fra Helsedirektoratet til Helse Vest RHF om nye legestillinger til spesialisthelsetjenesten 2010, datert 13.04.2009
• Brev fra Helse Vest RHF 10.06.2008 Fordeling av legestillingar i 2008
• Tildeling av legehjemler 2008, brev fra Helse Vest RHF til HSR 30.09.2008
• Innspill til drøftinger i samband med bestilling for 2011, brev fra HSR til helse Vest RHF datert 07.01.2011
• Innkalling og referat fra styremøte 16.12.2011
• Protokoll fra styremøte 28.10.2010
• Innkalling til styremøte 08.04.2010
• Protokoll fra styremøte 18.02.2009
• Protokoll frastyremøte 09.09.2009
• Innkalling til styremøte 10.06.2010
• Protokoll fra styremøte 12.02.2010

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

• Varsel om tilsyn 08.04.2011
• Oversendelse av dokumentasjon 26.07.2011
• Oversendelse av program for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Seniorrådgiver / jurist Paul Grude
Rådgiver/ jurist og sykepleier Sissel Kjøde
Ass. fylkeslege i Hordaland / revmatolog Signe Marit Tørressen Gajek
Seniorrådgiver/ sykepleier Anne Barkve Andersen (revisjonsleder)