Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som er påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Undersøkelser i barneverntjenesten
  • Evaluering av hjelpetiltak
  • Barns medvirkning i forhold til disse temaene

Tilsynet er et landsomfattende tilsyn med barneverntjenester i kommunene i 2011 som er utarbeidet av Statens helsetilsyn.

Det ble gjort funn som ga grunnlag for to avvik:

Karmøy kommune sikrer ikke at det blir gjennomført en tilstrekkelig undersøkelse og at det blir foretatt en forsvarlig vurdering og konklusjon i alle saker.

Karmøy kommune sikrer ikke at hjelpetiltak til hjemmeboende barn blir evaluert i tilstrekkelig grad og at det foretas en forsvarlig vurdering før evalueringen avsluttes.

Dato: 11.05.2011

Trine Hove Bjørnsen
revisjonsleder

Gunn Nylend
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved barneverntjenesten i Karmøy kommune i perioden 13.01- 11.05.2011. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn med barneverntjenester i kommunene i 2011 som er utarbeidet av Statens helsetilsyn. Alle fylkesmannsembetene skal gjennomføre tilsyn med minst tre kommuner inneværende år. Revisjonstemaene er de samme i samtlige kommuner.

Tilsynet omfatter tjenester som er regulert i lov om barneverntjenester.

Formålet med en systemrevisjon er å vurdere om virksomheten, gjennom sin internkontroll, ivaretar ulike krav i lovgivningen. Revisjonen omfatter undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

 

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Karmøy kommune er Nord-Rogalands største kommune med sine om lag 40.000 innbyggere. Antall barn og unge mellom 0 til 22 år er ca 13.000. Administrasjonssentrum er Kopervik som ligger som et naturlig sentrum midt på øya.

Kommunen har organisert sin virksomhet i tre store avdelinger: Oppvekst og kulturetat, teknisk etat og helse- og omsorgsetaten. Barneverntjenesten er organisert under helse- og omsorgsetaten. Tjenesten har i dag en mottaksavdeling og en tiltaksavdeling, tiltaksavdelingen er inndelt i tre geografiske distrikt. Barneverntjenesten i Karmøy hadde pr. 1.mars 27 ansatte i barneverntjenesten. Pr. 31.12.2010 hadde kommunen 84 barn som var under omsorg og 139 barn mottok hjelpetiltak fra barneverntjenesten, herunder 16 barn i fosterhjem.

Karmøy kommune har over tid hatt en lav bemanningsfaktor i barneverntjenesten sett i forhold til sammenlignbare kommuner. Det har også vært svært stor utskiftning i personalet i barneverntjenesten de siste årene. Tjenesten har fått mange nyansatte uten erfaring fra kommunal barneverntjeneste, noe som har fordret mye fokus på veiledning/opplæring.

Vinteren 2010 besluttet kommunen sparetiltak i tjenesten som medførte at forebyggende klientarbeid ble lagt til side, samt at undersøkelser som ikke var knyttet til kriteriene i bvl. § 4-12 ble henlagt. Fylkesmannen har fulgt opp denne situasjonen gjennom korrespondanse med kommunen. I løpet av våren/sommeren 2010 ble det gitt anledning til å lyse ut en stilling som var bestemt stående vakant. I kommunens budsjett for 2011 ble det avsatt midler til to nye stillinger i barneverntjenesten. Kommunen har fått tildelt 3 nye stillinger gjennom de statlige styrkningsmidlene i 2011.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.januar 2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Mappegransking ble gjennomført 11.april 2011

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 12.april 2011.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 14. april 2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var:

Undersøkelser i barneverntjenesten

  • Sikrer kommunen at det gjennomføres en tilstrekkelig undersøkelse?
  • Sikrer kommunen at barns rett til medvirkning i undersøkelsen ivaretas?
  • Sikrer kommunen at det er foretatt en forsvarlig vurdering før undersøkelsen konkluderes?
  • Sikrer kommunen at undersøkelsene gjennomføres innenfor lovpålagte frister?

Evaluering av hjelpetiltak til hjemmeboende barn

  • Sikrer kommunen at det gjennomføres en tilstrekkelig evaluering?
  • Sikrer kommunen at barnet får medvirke i evalueringsfasen?
  • Sikrer kommunen at det foretas en tilstrekkelig vurdering før en avslutter evalueringen?

 

5. Funn

Avvik 1.

Karmøy kommune sikrer ikke at det blir gjennomført en tilstrekkelig undersøkelse og at det blir foretatt en forsvarlig vurdering og konklusjon i alle saker.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Bvl § 4-3
  • Bvl § 2-1, 2 ledd jf. Forskrift om internkontroll

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Kommunen har interne rutiner/ beskrivelse av praksis for hvordan arbeidet med undersøkelser skal foregå. Tilsynet finner at flere av disse dokumentene i liten grad blir benyttet i undersøkelsessakene. Eksempler på dette er rutiner mottak, dokument for midtveisevaluering av undersøkelse og prosedyre hvor det framgår at en skal benytte Kvello - mal i undersøkelsen.
  • Tjenesten planlegger ikke undersøkelser i tråd med sine interne prosedyrer. Prosedyren sier at dokument om ” plan for gjennomføring av undersøkelse” skal utarbeides av saksbehandler. Dette blir ikke gjort.
  • I gjennomgang av saksmapper fant vi undersøkelsesrapport i alle saker med blant annet beskrivelse av faglige vurderinger som var gjort. Vurderingene er imidlertid generelle og mangler ofte en bedømmelse av alvorlighetsgraden.
  • Rapportering viser at kommunen har en henleggelsesprosent som ligger over gjennomsnittet på landsbasis. Gjennomgang av saksmapper viser at det er henlagt saker der barnet på grunn av forholdene i hjemmet eller av andre grunner har særlige behov. Ledelsen i kommunen opplyser at det er startet et arbeid for å få justert terskelen på dette området. Mappegranskning viser at det i noen saker er gjennomført flere undersøkelser i samme sak i løpet av en relativt kort tidsperiode.
  • I enkelte saker finner vi at det er konkludert med tiltak som ikke står i forhold til de beskrevne forholdene barnet lever i. Det er ikke dokumentert at det er foretatt omsorgsvurderinger i undersøkelsessaker der foreldrenes problematikk er beskrevet som alvorlig.
  • Avgjørelsen om en undersøkelse skal henlegges eller gå videre til tiltak gjennomføres ikke i tråd med delegasjonsreglementet i tjenesten. Undersøkelsesrapportene er ikke underskrevet av to saksbehandlere og det går heller ikke fram av øvrig dokumentasjon i saken at konklusjonen er drøftet med andre.
  • Barnevernstjenesten har mangler i sitt system for internkontroll:
  • Det tas ut rapporter fra Familia som fanger opp konkrete brudd på lovkrav jf. halvårsrapportering og kvartalsrapportering til Fylkesmannen. Andre områder i virksomheten som ikke er i samsvar med regelverk eller interne rutiner fanges ikke systematisk opp av ett aktivt avvikssystem.
  • Det er ikke lik forståelse i virksomheten for hva som er avvik og hvordan dette skal registreres. Fremlagt skjema for føring og behandling av avvik benyttes i svært liten grad.
  • I tjenesten er det ikke etablert systematiske kontrollrutiner for saksarbeidet. Fagansvarlig er gitt ansvar for veiledning og oppfølging av alle saksbehandlerne. Imidlertid er det i stor grad overlatt til saksbehandlerne selv å bestemme hvilke saker som skal tas opp til drøfting med fagansvarlig. Stor saksmengde og tidspress fører til at ikke alle saker drøftes.

Avvik 2.

Karmøy kommune sikrer ikke at hjelpetiltak til hjemmeboende barn blir evaluert i tilstrekkelig grad og at det foretas en forsvarlig vurdering før evalueringen avsluttes.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Bvl § 4-5
  • Bvl § 2-1 2 ledd jf. forskrift om internkontroll

Kommentar:

Barnevernloven § 4-5 forutsetter at tiltaksplanen skal være skriftlig og at den gir en oversikt over hvilke konkrete tiltak som skal settes i verk. Det kreves at barneverntjenesten foretar en individuell vurdering av barnets situasjon og foreldrenes omsorgsevne på evalueringstidspunktet, vurdert opp mot barnets situasjon og behov på vedtakstidspunktet. En skal innhente tilstrekkelig opplysninger for å kunne vurdere om hjelpen som er iverksatt er tjenelig, om det er nødvendig med nye tiltak eller om tiltaket kan avsluttes. Dette skal gjøres systematisk og dokumenteres i den enkelte sak.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Dokumentgjennomgang viser at det er utarbeidet tiltaksplan i sakene. Tiltaksplanene har imidlertid lite konkrete målsettinger og dette vanskeliggjør en tilstrekkelig evaluering.
  • Det er ikke utarbeidet interne rutiner for hvordan saker om hjelpetiltak skal evalueres.
  • Tilsendt dokumentasjon viser at tjenesten skal benytte skjema for evaluering. Ved gjennomgang av saksmappene finner tilsynet at dette skjemaet ikke er benyttet.
  • Det er ikke dokumentert i saksmappene at tjenesten foretar en systematisk evaluering av de hjelpetiltak som er iverksatt. Det er dokumentert oppfølging samt opplysninger fra foreldre/barnet/samarbeidspartnerne i de fleste saker. Det blir imidlertid ikke gjennomført en oppsummering/ samlet vurdering av om tiltakene er hensiktsmessige sett i forhold til barnets hjelpebehov.

 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter barnevernloven pålegger kommunen å sikre og dokumentere at de etterlever myndighetskrav, jf. bvl. § 2-1 2 ledd.

Internkontrollforskriften inneholder spesifikke krav til styring og ledelse. Barnevernloven inneholder regler som både dreier seg om innhold i tjenesten og krav til styring og ledelse og disse må sees i sammenheng med kravene til internkontroll.

Tilsynets undersøkelser viser at Karmøy kommune har mangler i sitt system for internkontroll på de undersøkte tjenesteområdene.

Tilsynet viser at saksbehandlersystem Familia benyttes for å fange opp konkrete brudd på lovkrav, eksempelvis fristbrudd ved undersøkelse og mangler på tiltaksplaner i saker om hjelpetiltak. Virksomheten har imidlertid ikke et system for å fange opp avvik på andre områder. Intervjuene viser også at det ikke er en entydig forståelse for hva som er ett avvik og hvordan avvik skal registreres.

Ved gjennomgang av kommunens styrende dokumenter går det frem at praksis på flere områder ikke samsvarer med det som kommunens ledelse har bestemt. Dette er ikke fanget opp og korrigert.

Flere rutiner og prosedyrer som ble fremlagt under tilsynet manglet opplysninger som er nødvendig for å kunne være styrende for tjenesteytingen, som for eksempel datering, underskrift/godkjenning, formål, avvikshåndtering, henvisning til lov og/eller forskrift.

Det ble under tilsynsbesøket opplyst at kommunen nå er i gang med å utarbeide et nytt kvalitetssystem som skal gjelde for alle virksomhetene i kommunen. Det er nedsatt ressursgrupper i kommunen som skal arbeide for å implementere dette.

 

7. Regelverk

  • FNs barnekonvensjon om barnets rettigheter av 20.11.1989
  • Lov om barneverntjenester
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift om internkontroll i barneverntjenesten

 

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonsoversikt
  • Oversikt Helse- og omsorgsetaten
  • Oversikt barnevernet – virksomhet 25
  • Oversikt fagpersonell pr. 1.3.2011
  • Funksjonsbeskrivelse for saksbehandler
  • Funksjonsbeskrivelse for fagansvarlig
  • Avtale om godtgjørelse for beredskapsvakt/underordnet hjemmevakt i barnevernet
  • Funksjonsbeskrivelse for sekretær
  • Internavtale – Avdelingssjef og virksomhetsleder
  • Delegasjonsreglement etter lov om barneverntjenester 2011
  • Prosedyre – avvikshåndtering
  • Prosedyre – beredskapsrutine for trusler og vold
  • Barnevernberedskap – retningslinjer
  • Rapporteringsrutiner - barneverntjenesten
  • Div. vedr. risikovurderinger
  • Målsettinger – barneverntjenesten
  • Oversikt over materiell som tjenesten aktivt benytter
  • Strategisk plan for kompetanseutvikling
  • Kompetanseplan
  • Oppfølging/veiledning/samarbeid og støtte
  • Opplæring/veiledning fra fagansvarlig
  • Kompetanseoversikt vår 2011 – virksomhet nr. 25
  • Brukerundersøkelser
  • Plan for samlingspunkter/fellesmøter 2011
  • Rutiner – Mottak
  • Aktuelle rutiner for evaluering av hjelpetiltak
  • Prosedyre – oppdragstakere i forebyggende klientsaker – engasjert av barnevernet i Karmøy kommune
  • Mal – Innkalling til samtale i forbindelse med avklaring av melding
  • Mal – Tilbakemelding til privat melder
  • Melding gjennomgang
  • Mal – Beslutning om iverksettelse av undersøkelse på grunnlag av melding
  • Mal – Tilbakemelding til offentlig melder
  • Plan for gjennomføring av undersøkelse
  • Midtveisevaluering av undersøkelse
  • Mal – beslutning om utvidet undersøkelsestid
  • Undersøkelsesrapport
  • Mal – tilbakemelding undersøkelse – offentlig melder
  • Melding om enkeltvedtak
  • Tiltaksplan m/evaluering
  • Maler – anmodning om opplysninger fra off. etater – bvl. § 6-4
  • Kartleggingsmal for vurderinger av barn og unges omsorgsbetingelser og oppvekstforhold
  • Årsmelding 2009 for virksomhet 25
  • Årsmelding 2010 for virksomhet 25
  • Melding om politisk vedtak – Orientering om barneverntjenesten
  • Korrespondanse med FM vedr. bemanningssituasjonen i barneverntjenesten
  • Melding om politisk vedtak – Plan for styrking/søknad om statlige midler
  • Budsjett og økonomiplan 2011 -2014

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet:

  • Registrerte avvik i 2010 og fram til 1.4.2011.
  • Perm med oversikt over møteplaner, personell, funksjonsbeskrivelser mv.
  • Kvalitetsplan for virksomhet 25 – barneverntjenesten.

Verifikasjoner som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 10 henlagt undersøkelsessaker fra 3. og 4. kvartal 2010.
  • De 10 siste henlagte undersøkelsessakene fra 2011.
  • 10 undersøkelses som har ført til tiltak fra 4.kvartal 2010.
  • Saksmapper til 10 barn som mottok hjelpetiltak i 2010 og som ennå var aktive.
  • De 10 siste avsluttede hjelpetiltakssakene i 2011.

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene:

  • Varsel om tilsyn av 13.01
  • Bestilling av dokumentasjon, E-post av 21.03
  • Program for tilsynet datert 21.03

 

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Reidar Bråtveit

helse-og omsorgssjef

X

X

X

Liv Haga

virksomhetsleder

X

X

X

Karen Eilertsen

fagansvarlig

 

X

X

Heidi Susort

saksbehandler

X

X

X

Mirijam Ånesen Jakobsen

saksbehandler

X

X

X

Hilde Johansen

fagkonsulent

X

X

X

Torill Røyrvik

saksbehandler

X

X

X

Arnt Mogstad

rådmann

 

X

X

Alle ansatte i barneverntjenesten som hadde anledning deltok både på åpningsmøtet og sluttmøtet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Helge A. Haga seniorrådgiver/sosionom, Gunn Nylend seniorrådgiver/barnevernpedagog og Trine Hove Bjørnsen seniorrådgiver/jurist.