Helsetilsynet

Sammendrag

Statens helsetilsyn har besluttet å gjennomføre en fireårig satsing på tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre (2009 – 2012). Det skal i denne perioden gjennomføres flere landsomfattende tilsyn med ulike tema. Kommunens rehabiliteringstilbud til eldre er et av tilsynstemaene som er valgt ut.

Det ble i 2010 gjennomført tilsyn i tre kommuner i Rogaland der rehabilitering av eldre i sykehjem var tema. I 2011 er det besluttet å gjennomføre tilsyn med dette temaet i ytterligere tre kommuner, hvorav Lund kommune er den ene. Dette tilsynet ble gjennomført ved Lund sjukeheim.

Tema for tilsynet var hvordan Lund kommune gjennom systematisk styring og forbedring sikrer at eldre pasienter innlagt i sykehjemmet får et forsvarlig rehabiliteringstilbud. Tilsynet omhandlet både pasienter som var innlagt med rehabilitering som formål, andre korttidspasienter og langtidspasienter

Rehabilitering er en samarbeidsprosess mellom ulike fagpersoner som bistår pasienten i å nå sine mål. Forsvarlig rehabilitering i sykehjem innebærer en plikt til å ha tilstrekkelig og kvalifisert personell som samarbeider om felles mål.

Tilsynet fokuserte på følgende faser i rehabiliteringsprosessen:

  • Utredning av behov for rehabilitering
  • Målsetting for, og planlegging av rehabiliteringen
  • Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
  • Utskriving / avslutning

Ved tilsynet ble det gitt en merknad:

Rehabiliteringstilbudet til eldre pasienter i sykehjemmet er sårbart på grunn av knappe fysio-og ergoterapiressurser og fordi pleiepersonalet ikke alltid følger opp planlagte rehabiliteringstiltak.

Dato:

Anne Barkve Andersen
revisjonsleder

Marit Bergeland
revisor

 

 

 

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lund sjukeheim i perioden 05.01 - 23.03.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

 

1. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lund sjukeheim er en del av Lund omsorgssenter. Sykehjemmet har 34 plasser fordelt på 3 avdelinger. Tilsynet ble gjennomført ved ”Promenaden” som er en avdeling med 13 senger. 3 av plassene er forbeholdt korttidsplasser, mens de øvrige er langtidsplasser. Korttidsplassene blir disponert til pasienter med ulike behov, blant annet rehabilitering.

Da tilsynet ble gjennomført, var kun en rehabiliteringspasient innlagt i sykehjemmet. De aller fleste pasientene som er innlagt i sykehjemmet er eldre pasienter med sammensatte lidelser og til dels omfattende pleiebehov.

Fysio- og ergoterapeuter som gir tjenester i sykehjemmet er organisert i helseavdelingen, med kommuneoverlegen som leder. Pleiepersonalet er ansatt i sykehjemmet.

Sykehjemmet og fysio-og ergoterapitjenesten hadde nylig tatt i bruk CosDoc som nytt elektronisk dokumentasjonssystem. Samtlige med behov for det har fått opplæring i bruk av systemet. Da tilsynet ble gjennomført, var det utarbeidet pleieplaner i CosDoc for alle pasientene. Legens journal er enda ikke en del av den elektroniske journal. Det vil bli innført innen kort tid, og det er etablert papirbaserte ordninger for å kompensere for dette.

 

2. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.01.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Gjennomgang av journaler: 10 pasientjournaler ble gjennomgått

Åpningsmøte ble avholdt 22.03.2011

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 23.03.2011.

 

3. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet er hvordan Lund kommunene gjennom systematisk styring og kontroll

sikrer rehabiliteringstilbudet til eldre pasienter som er innlagt i sykehjemmet. Tilsynet omhandlet både pasienter som var innlagt med rehabilitering som formål, andre korttidspasienter og pasienter som ventet på et høyere omsorgsnivå.

Tilsynet fokuserte på følgende faser i rehabiliteringsprosessen:

  • Utredning av behov for rehabilitering
  • Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
  • Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
  • Utskriving / avslutning

 

4. Funn

Det ble ved tilsynet ikke funnet avvik. Det ble gitt en merknad.

Merknad 1

Rehabiliteringstilbudet til eldre pasienter i sykehjemmet er sårbart på grunn av knappe fysio-og ergoterapiressurser og fordi pleiepersonalet ikke alltid følger opp planlagte rehabiliteringstiltak

Det er for tiden 1,26 fysioterapistilling totalt i kommunen fordelt på 2 personer. Ergoterapeut er i 80 % permisjon. Vikar har vært tilsatt, men det er ikke vikar nå. Det blir kun gitt fysio/ og ergoterapitilbud til pasienter i sykehjemmet med særskilte rehabiliteringsbehov. Andre pasienter som også ville også ha nytte av et slikt tilbud, får det ikke.

Pleiepersonalet følger ikke alltid opp treningen. Dette skyldes flere forhold; tid, kunnskaper og prioriteringer.

Fysioterapeut og ergoterapeut blir ikke systematisk benyttet i opplæring av pleiepersonalet.

5. Vurdering av styringssystemet

Lund kommune har ansvaret for at pasientene ved sykehjemmet får et forsvarlig rehabiliteringstilbud. Dette forutsetter blant annet at ansvar, oppgaver og myndighet er tydelig for alle som har oppgaver relatert til pasientbehandlingen.

Ved tilsynet ble det funnet at ansvar og oppgaver er tydelig for det personellet som har direkte pasientkontakt. Virksomhetsleders- og gruppeleders oppgaver er ikke avklart. Uklarhet i forventningene til lederne oppleves problematisk for disse lederne. Både virksomhetsleder og gruppeleder følger tett opp pasienttilbudet og det ble under tilsynet ikke funnet grunnlag for å konkludere med at manglene fikk direkte konsekvenser for pasienttilbudet. HO- sjef vil i løpet av kort tid starte arbeidet med å tydeliggjøre forventningene til mellomlederne. Det er nødvendig at dette arbeidet blir prioritert slik at lederne på de ulike nivå er kjent med de forventninger som stilles, har mulighet til å iverksette nødvendige tiltak for å sikre driften, og kan følge opp og kontrollere at tiltakene fungerer som forutsatt. jf IK forskriftens § 4.

Tilstrekkelig og kompetent personell er en annen forutsetning for et forsvarlig tjenestetilbud. Fysioterapi og ergoterapiressursene er små og dette tilbudet blir derfor sårbart. Det ble under tilsynet opplyst at fysioterapitilbudet i kommunen skal styrkes.

Et forsvarlig rehabiliteringstilbud forutsetter at alle som er involvert i pasientbehandlingen jobber mot et felles mål. Det innebærer blant annet at pleiepersonellet følger opp tiltak som er initiert av fysioterapeut. Gjennom intervjuer kom det fram at noen ansatte i sykehjemmet opplever at de mangler kunnskap om rehabilitering og at dette får konsekvenser for oppfølging av pasientene. Det har vært planlagt tilbud om hospitering uten at dette er gjennomført. Ved tilsynet kom det fram at flere av de ansatte sjelden har deltatt i noen form for kompetansehevende aktiviteter. Det er ikke rutiner for internundervisning.

På bakgrunn av pasientgrunnlaget, var det på tilsynstidspunktet ikke grunnlag for å hevde at manglende kompetanse førte til uforsvarlig pasientbehandling. Tiltak for å sikre de ansattes kompetanse er en viktig del av et styringssystem og Lund kommune bør prioritere å iverksette tiltak for å sikre at de ansatte i sykehjemmet har tilstrekkelig kompetanse for å ivareta pasientenes rehabiliteringsbehov. Det er inngått avtale med Sørlandet sykehus, avd Lister, om deltakelse i kompetansehevende tiltak og dette vurderes som et viktig tiltak for å øke kompetansen i sykehjemmet. Kompetanseøking er særlig viktig i betraktning av at det er en forventning om at kravene til kompetanse i kommunen /sykehjemmet vil øke som en følge av samhandlingsreformen. Det er også planer om å øke antall kortidsplasser i kommunen og kravene til tjenestetilbudet i sykehjemmet og de ansattes kompetanse vil derved øke.

 

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 om kommunehelsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell
  • Lov av 2. juli 1999 om pasientrettigheter
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 28. juni 2001 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 2010-11-12 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien)

 

7. Dokumentunderlag

  • Presentasjon av sykehjemmet på internett
  • Oversikt over gammelt kardexsystem
  • Organisasjonskart
  • Orientering vedrørende legejournal ved Lund sykehjem, notat fra dr. Stein Rettedal 13.01.2011
  • Oversikt over ansatte
  • Arbeidsbeskrivelse for avdelingsleder
  • Arbeidsbeskrivelse for gruppeleder
  • Arbeidsbeskrivelse for hjelpemiddelassistent
  • Kriterier for tildeling av korttidsplass på institusjon
  • Kriterier for tildeling av avlastningsplass
  • Kriterier for tildeling av langtidsplass på sykehjemmet
  • Kriterier for tildeling av plass ved skjermet enhet på sykehjem
  • Hjelpemidler
  • Overføring av pasient til hjemmetjenesten
  • Henvisning til logoped
  • Møtereferat tverrfaglig møte
  • Henvisning til fysioterapeut fra sykehjem
  • Henvisning til ergoterapeut
  • Årsrapport fra fysio-og ergoterapitjenesten i Lund kommune 2010
  • Oppstart av journalsystemet CosDoc
  • Registrering av avvik
  • Årsmelding helse og omsorgsetaten 2009
  • Brukerkartlegging pleie og omsorg

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 10 pasientjournaler
  • ADL- treningsskjema
  • Utfylte avviksskjema
  • Oppdatert organisasjonskart
  • Sjekkliste ”Innkomst av korttidspasienter”
  • Høringssvar ang ”Organisasjon 2010. Perspektiver på pleie og omsorg i Lund kommune, notat fra fysio- og ergoterapeuter i kommunen
  • ”Kommunens helsetjeneste” Power point presentasjon ved Ingebjørg T. Gjøtterud

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

  • Varsel om tilsyn sendt 05.01.2011
  • Dokumentasjon oversendt 22.03.2011
  • Oversendelse av endelig program for tilsynet

 

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Wenche Orlin

Avdelingsleder

x

x

x

Tonje Hoem

Sykepleier

 

x

x

Solveig Løvbrekke

Gruppeleder, Promenaden

x

x

x

Ingebjørg T. Gjøtterud

Kommunefysioterapeut

x

x

x

Stein Rettedal

Tilsynslege

 

x

x

Bjarne Rosenblad

Kommuneoverlege og leder for fysio- og ergoterapitjenesten

 

x

 

Lise Sjøveian

Hjelpepleier

 

x

x

May Lise Øglænd

Hjelpepleier

 

x

 

Kjell Nesgård

Ergoterapeut

 

x

 

Ellen Bjerga

Sykepleier

 

x

x

Trond Skjæveland

HO- sjef

 

x

x

Mona Rinden

Stabsleder

x

   

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Anne Barkve Andersen; seniorrådgiver/ sykepleier – revisjonsleder

Marit Bergeland; seniorrådgiver / jurist

Ole Mathis Hetta; seniorrådgiver / lege

Sissel Kjøde; rådgiver / sykepleier og jurist (observatør)