Rapport fra tilsyn med tverrfaglig spesialisert rusbehandling ved Veiviseren AS Syd - Vest 2011

Sammendrag

Helsetilsynet i Rogaland har gjennomført systemrevisjon ved Veiviseren AS Syd-Vest. Det er en institusjon som gir tverrfaglige spesialiserte helsetjenester til rusmiddelmisbrukere.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Inntak av pasienter til behandling
• Utredning av pasienter
• Behandling av pasienter
• Utskriving av pasienter
• Bruk av tvang/ rettighetsbegrensninger i behandlingen

Institusjonen har ikke avtale med helseforetak. Pasientene rekrutteres i stor grad på grunnlag av fristbrudd. Institusjonen har 21 plasser, men har i den siste tiden hatt innlagt 10-14 pasienter. Bemanningen er knapp, men det ble ikke funnet grunnlag for å hevde at den er uforsvarlig.

Ved tilsynet ble det gitt tre avvik:

Avvik 1:

Virksomheten tar i mot pasienter som innlegges etter sosialtjenestelovens § 6-2 og har innlagt pasienter etter sosialtjenestelovens § 6-3, uten at den er utpekt av regionalt helseforetak.

Avvik 2:

 Gjennomføring av tiltak som begrenser pasientens selvbestemmelse og personlige frihet skjer ikke alltid i samsvar med regelverket.

Avvik 3.

Syd-Vest sikrer ikke at alle epikrisene inneholder alle nødvendige og relevante opplysninger.

Dato:

Anne Barkve Andersen
revisjonsleder

Paul Grude
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Veiviseren AS Syd - Vest i perioden 03.03.2011 - 25.05.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Syd-Vest ligger i havgapet sydvest på Karmøy. Før rusreformen var det en institusjon etter lov om sosiale tjenester. Etter reformen har Syd - Vest gitt tilbud om tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Virksomheten har ikke avtale med helseforetak. Pasientene kommer i hovedsak fra helseregion Vest. Vurderingsenhetene, særlig den i Bergen, henviser pasienter til Syd - Vest. Noen pasienter blir tildelt plass gjennom avtale med Helfo. Helfo formidler plasser til pasienter der vurderingsenheten ikke har klart å skaffe et tilbud innen fristen.

Virksomheten har 21 plasser. For tiden er 13 pasienter innlagt. De fleste pasientene er LAR- brukere. Pasientgrunnlaget er uforutsigbart. For halvannet år siden var antallet pasienter så lavt at virksomheten måtte permittere ansatte og noen sluttet. Institusjon har klart å rekruttere nytt personell. Det er lege og psykolog til stede en dag i uka. Alle miljøterapeutene er høgskoleutdannet og de går i ”medleverturnus.”

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 03.03.2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 24.05.2011.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 25.05.2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonene omfattet følgende tema:

Hvordan sikrer virksomheten at pasientene får forsvarlige tjenester i de ulike fasene av behandlingen; inntak, utredning, behandling og avslutning.

I tillegg til ovennevnte, omfattet tilsynet rettighetsbegrensninger i pasientbehandlingen. For å lykkes i behandlingen av rusmiddelmisbrukere anses det ofte som nødvendig å iverksette tiltak som innebærer begrensninger i pasientens selvbestemmelse og personlige frihet. Gjennomføring av slike tiltak må gjøres på en slik måte at pasientens rettsikkerhet, ikke minst hensynet til den personlige integritet og hensynet til en effektiv behandling er søkt balansert. Kapitel 5 i forskrift om sosial tjenester omhandler følgende forhold:

• Vern om personlig integritet
• Postforsendelser
• Rusmidler og farlige gjenstander
• Kroppsvisitasjon og ransaking av rom og eiendeler
• Beslaglegging og tilintetgjørelse
• Urinprøve
• Besøk i institusjonen
• Tvang som ledd i behandlingen, og som straff i nød situasjoner
• Klager

5. Funn

Avvik 1

Virksomheten tar i mot pasienter som innlegges etter sosialtjenestelovens § 6-2 og har innlagt pasienter etter sosialtjenestelovens § 6-3, uten at den er utpekt av regionalt helseforetak.

Avvik fra

• Sosialtjenestelovens § 6-2 og § 6-3

Kommentarer:

Fylkesnemnda kan vedta at en person som utsetter sin fysiske eller psykiske helse for fare ved omfattende og vedvarende misbruk, kan tas inn i en institusjon som er utpekt av regionalt helseforetak uten at pasienten samtykker til innleggelsen (sosialtjl § 6-2)

Når en rusmiddelmisbruker på grunnlag av eget samtykke blir tatt inn i en institusjon som er utpekt av regionalt helseforetak, kan institusjonen sette som vilkår at misbrukeren kan holdes tilbake i opptil tre uker regnet fra inntaket. ( sosialtjl § 6-3)

Syd - Vest er ikke utpekt av et regionalt helseforetak til å ha pasienter innlagt etter sosialtjenestelovens § 6-2 og § 6-3.

Avvik 2

Gjennomføring av tiltak som begrenser pasientens selvbestemmelse og personlige frihet skjer ikke alltid i samsvar med regelverket.

Avvik fra:

Forskrift til sosialtjenestelovens kapittel 5

Avviket bygger få følgende observasjoner:

• Privat post, som for eksempel pakker, åpnes rutinemessig sammen med en ansatt.

Kommentar:

Pasientene skal som hovedregel fritt kunne motta og sende post. Post som kommer inn til eller går ut fra institusjonen kan kontrolleres når det er begrunnet mistanke om at forsendelsen inneholder berusende eller bedøvende midler, eller gjenstander som kan medføre skade på person eller ting.

Kontrollen skal foregå ved at posten åpnes av styrer eller stedfortreder i nærvær av postens mottaker eller avsender.

Vedtak om kontroll av post skal protokollføres og begrunnes. Jf forskrift til sosialtjl § 5-4

• Pasienter og pasienters bagasje blir rutinemessig ransaket ved inntak i institusjonen og etter permisjoner

Kommentar:

Styrer og stedfortreder kan, ved inntak eller under oppholdet i institusjonen, bestemme at det skal foretas kroppsvisitasjon og ransaking av beboerens rom og eiendeler dersom det er begrunnet mistanke om at beboeren oppbevarer rusmidler, medikamenter eller farlige gjenstander.

Vedtak om kroppsvisitasjon og ransaking av rom og eiendeler skal protokollføres og begrunnes. Jf forskrift til sosialtjl § 5-6

• Det fattes ikke vedtak om beslaglegging av rusmidler og farlige gjenstander.

Kommentar:

Rusmidler, herunder legemidler, som blir funnet ved inntak eller under oppholdet i institusjonen, kan beslaglegges og tilintetgjøres.Farlige gjenstander kan beslaglegges, overleveres politiet eller tilintetgjøres. Ulovlige gjenstander skal overleveres politiet. Vedtak om beslaglegging og tilintetgjørelse skal protokollføres og begrunnes. Det skal fremgå hva som er beslaglagt eller tilintetgjort. Jf forskrift til sosialtjl § 5-7

• Syd - Vest sikrer ikke at pasientene informeres om klageadgangen.

Kommentar:

Pasienten, deres pårørende, verge/hjelpeverge eller annen person som ut fra sin kontakt med den enkelte pasient må anses å kunne representere denne, kan klage på tvangsbruk direkte til fylkesmannen. Fylkesmannen prøver om tvangsvedtaket er lovlig og forsvarlig. Institusjonens leder må gjøre klageadgangen og adgangen til å ta opp brudd på forskriften med tilsynsmyndigheten kjent for ovennevnte. Det skal leveres ut skriftlig materiale om dette.

Avvik 3

Syd - Vest sikrer ikke at alle epikrisene inneholder alle nødvendige og relevante opplysninger

Avvik fra:

• lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2

Avviket bygger på følgende:

• Lege er ikke involvert i utarbeidelse av epikrise.

6. Regelverk

Regelverket som blir lagt til grunn ved tilsynet er:

• Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell
• Lov av 2. juli 1999 om pasientrettigheter
• Lov av 13.12.1991om sosiale tjenester m.v.
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjeneste
• Forskrift av 04 desember 1992 forskrift til lov om sosiale tjenester

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Oversikt over ansatte
• Oversikt over nye behandlinger pr kommune i 2010-2011
• Opptelling av nye behandlinger pr lovgrunnlag i 2010-2011
• Arbeidsinstruks daglig leder
• Arbeidsinstruks behandler/ primærkontakt
• Arbeidsinstruks medlever / miljøterapeut
• Arbeidsinstruks kokk/ arbeidsleder
• Arbeidsinstruks laborant og merkantil funksjon
• Journaldokumentasjon / sjekkliste journalhold
• Styrets årsberetning for 2010
• IKT system for Syd - Vest, versjon 4, 01.01.2010
  • Innholdsfortegnelse
  • Gjennomgang av husets sikkerhet
  • Informasjon til ny pasient
  • Urinprøver
  • Dyrehold på Veiviseren A/S
  • Husregler
  • Grunnregler
  • Kvittering for sengklær, håndklær…
  • Sjekkliste forinnskriving av pasient
  • Oversikt over hendelser og tiltak
  • Instruks medisinutdeling
  • Prosedyre metadon og Subutex fra apotek
  • Prosedyre urinprøvetaking
  • Prosedyre alkotester
  • Saksgang ved ny henvisning
  • Prosedyre journal
  • Prosedyre retting og sletting av journal
  • Prosedyre innsyn, kopi av journal
  • Prosedyre innleggelse
  • Prosedyre behandlingsplan
  • Prosedyre epikrise
  • Prosedyre avreise ved avbrutt behandling
  • Protokoll kroppsvisitering / ransaking
  • Prosedyre permisjonsbehandling
  • Retningslinjer for kjøring av pasienter
  • Regler for skjerming
  • Fra nettet: Avtale mellom Helfo og Syd Vest

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Protokoll
• Utfylte hovedkort
• 16 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

• Varsel om tilsyn 03.03.2011
• Oversendelse av dokumentasjon 06.05.11 og 11.05.11
• Oversendelse av program for tilsynet 18.05.11

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Jostein Waage	lege		x ( 20.05.2011)
Brit Øfeldt	vernepleier, behandler og nestleder	x	x	x
Jan Mydland	psykolog	x	x
Nina Birgitte Hage	vernepleier		x	x
Viggo Jacobsen	sykepleier		x
N.N	Tillitsvalgt for pasientene		x
Knut Birkevold	daglig leder, sosionom og behandler	x	x	x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Paul Grude - revisor – seniorrådgiver / jurist
Linda Hatleskog – revisor - ass. fylkeslege (journalgjennomgang og intervju med lege)
Anne Barkve Andersen – revisjonsleder – seniorrådgiver/ sykepleier