Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tema for tilsynet er tvungen somatisk helsehjelp etter pasientrettighetsloven kapittel 4A til pasienter i sykehjem. Pasientrettighetsloven kapittel 4A gir bestemmelser for når tvang kan benyttes for å gjennomføre nødvendig somatisk helsehjelp, og for hvordan tvungen helsehjelp i så fall skal gjennomføres.

Tilsynet har undersøkt om kommunen sikrer at:

  • motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det ble avdekket ett avvik:

Ved sykehjemmet brukes det inngripende tiltak overfor enkelte pasienter som motsetter seg helsehjelp, uten at det sikres at pasientenes samtykkekompetanse er vurdert, og uten at det er fattet vedtak om tvungen somatisk helsehjelp.

Dato: 29. september 2011

Berit Kvalvaag Grønnestad
revisjonsleder

Lone Merethe Solheim
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Åse bo- og aktivitetssenter i Sandnes kommune i perioden 12. mai – 29. september 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sandnes kommune har vel 66 000 innbyggere. Tjenesteområdet Levekår består av 14 resultatenheter, herunder 5 omsorgsdistrikt. Tilsynet er gjennomført ved sykehjemsdelen ved Åse bo- og aktivitetssenter i distriktet Omsorg vest. Åse bo- og aktivitetssenter har totalt 80 sykehjemsplasser fordelt på 5 avdelinger. Tilsynet omfatter de fire avdelingene som har pasienter med somatiske lidelser og/eller demens. Lindrende/somatisk avdeling er ikke omfattet av tilsynet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12. mai 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 14. september 2011.

Intervjuer: 14 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 19. september 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet er tvungen somatisk helsehjelp etter pasientrettighetsloven kapittel 4A til pasienter i sykehjem. Pasientrettighetsloven kapittel 4A gir bestemmelser om somatisk helsehjelp til personer som motsetter seg helsehjelpen, og som på grunn av demenssykdom eller andre tilstander, ikke selv har kompetanse til å samtykke til helsehjelpen. Pasientrettighetsloven kapittel 4A gir bestemmelser for når tvang kan benyttes for å gjennomføre nødvendig somatisk helsehjelp, og for hvordan tvungen helsehjelp i så fall skal gjennomføres.

Formålet med bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A er:

”§ 4A-1. Formål

Formålet med reglene i dette kapitlet er å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade samt å forebygge og begrense bruk av tvang.

Helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens selvbestemmelsesrett.”

Tilsynet har undersøkt om kommunen sikrer at:

  • motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Helsedirektoratets rundskriv ”IS-10/2008 Lov om pasientrettigheter kapittel 4A - Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen”, gjør nærmere rede for bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A.

5. Funn

Avvik 1:

Ved sykehjemmet brukes det inngripende tiltak overfor enkelte pasienter som motsetter seg helsehjelp, uten at det sikres at pasientenes samtykkekompetanse er vurdert, og uten at det er fattet vedtak om tvungen somatisk helsehjelp.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • pasientrettighetsloven §§ 4A-2 til og med 4A-5, kommunehelsetjenesteloven § 1-3a,
  • forskrift om pasientjournal § 8, Jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4 og 5 og sykehjemsforskriften § 3-2.

Avviket bygger på følgende:

  • De ansatte har stort fokus på å unngå bruk av tvang. Det hersker imidlertid usikkerhet om hva som ligger i begrepene tvang og samtykkekompetanse
  • Det gis helsehjelp til pasienter som yter motstand, eller der det er uklart om tiltaket er å anse som tvang, selv om det ikke er fattet vedtak om tvungen somatisk helsehjelp:
    • Flere pasienter får knuste medisiner, der hensikten er å omgå motstand
    • Dører ut fra skjermede avdelinger er låst, og pasienter holdes tilbake. Bare en pasient har vedtak om tilbakeholdelse
    • Enkelte ganger brukes tiltak som sengehest, belte/bord foran stol, eller spesielle ”nattdresser”, uten at det er avklart om dette er å betrakte som tvang
  • Tiltak som pasientene vanskelig vil kunne motsette seg settes i verk uten at det er innhentet informasjon fra pårørende om hva pasienten ville ha ønsket. Dette gjelder for eksempel alarmmatter foran seng og døralarm om natten på skjermede avdelinger
  • De ansatte er til dels usikre på hvem av pasientene som har/ikke har samtykkekompetanse. Bare et fåtall av pasientjournalene til personer med demens gir informasjon om personen har samtykkekompetanse.
  • Mange gode tillitsskapende tiltak blir gjennomført, men erfaringer med hvilke tiltak som fungerer for den enkelte pasient, blir ikke rutinemessig diskutert og evaluert i personalgruppen. Det er ikke alltid enighet om hvilke tillitsskapende tiltak som skal gjennomføres, og tillitsskapende tiltak er ofte ikke beskrevet i pasientjournalen.
  • Pasientjournalene inneholder ikke alltid nødvendige og relevante opplysninger:
    • om at pasienten yter motstand
    • om relevant informasjon er innhentet fra pårørende (om hvordan motstand pleier å komme til uttrykk, hva pasienten ville ha ønsket/godtatt om han hadde hatt samtykkekompetanse, hvilke tillitsskapende tiltak som erfaringsmessig fungerer og lignende)
    • om samtykkekompetansen er vurdert
    • om hvilke tillitsskapende tiltak som skal gjennomføres
  • Det er begrenset kunnskap i organisasjonen om når pasientrettighetsloven kapittel 4A kommer til anvendelse og vilkår som gjelder for tvungen somatisk helsehjelp
  • Kommunen har ikke utarbeidet skriftlige rutiner om tvungen somatisk helsehjelp etter pasientrettighetsloven kapittel 4A. De ansatte har ikke en felles forståelse av hvilke rutiner som gjelder. Det framstår som uklart hvordan ansvar og oppgaver er plassert, når pasientenes samtykkekompetanse skal vurderes og hvordan dette skal foregå, hvem som skal foreta de helsefaglige vurderingene, og hvem som kan fatte vedtak
  • Helsehjelp er i flere tilfeller gjennomført på tross av motstand fra pasient, uten at det foreligger vedtak om bruk av tvang. Tvangsbruken er ikke alltid dokumentert i pasientjournalen, og den er ikke fanget opp av kommunenes avvikssystem eller andre internkontrolltiltak. Det er derfor ikke satt i verk tiltak for å rette opp forholdene.

6. Regelverk

Følgende lovverk er lagt til grunn for tilsynet:

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over dokumentasjon for tilsynet
  • Organisasjonskart for Sandnes kommune og Omsorg vest
  • Oversikt over ulike enheter ved Omsorg vest
  • Delegeringsreglement for Sandnes kommune
  • Lederavtale for omsorgssjef i distrikt Omsorg vest for 2011
  • Arbeidsbeskrivelse for sykehjemsleger
  • Funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleier m.m., sykepleier 1 m.m., sykepleier, vernepleier/miljøterapeut, hjelpepleier 1/omsorgsarbeider 1, hjelpepleier m.m., hjemmehjelp/assistent.
  • Oversikt over ansatte ved Åse bo- og aktivitetssenter
  • Serviceerklæring: sykehjem -langtidsopphold
  • Kompetanseplan for Omsorg vest for 2010 og 2011
  • Oversikt over prosedyrebok for Sandnes kommune
  • Oversikt over lokale prosedyrer for Omsorg vest
  • Utskrift av følgende prosedyrer:
  • Langtidsopphold ved sykehjem
  • Kriterier for tildeling av plass ved skjermede enheter for aldersdemente
  • Dokumentasjon for vedtak/innleggelse i sykehjem
  • Rutine for demensutredning
  • Leteaksjon
  • Kvalitetsgruppe
  • Forbedringsgruppe
  • Avviksbehandling
  • Oversikt over registrerte avvik ved Omsorg vest
  • Resultatvurdering for Omsorg vest for 2010

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Pasientjournalene til 36 pasienter
  • Referat fra fagkonsulentmøter og møter i kvalitetsutvalg
  • Permer med oversikt over avvik på servicemål/tjenestekvalitet, legemiddelhåndtering og skade på bruker
  • ”Beskjedbok”
  • Perm med oversikt over kompetanse/internundervisning
  • Perm med ”Min historie”

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

  • Brev av 12.05.11 til Sandnes kommune, melding om tilsyn
  • Brev av 12.07.11 til Helsetilsynet i Rogaland, etterspurt dokumentasjon
  • Brev av 21.07.11 til Helsetilsynet i Rogaland, ettersendelse av dokumentasjon
  • E-post av 27.07.11 til Sandnes kommune, ber om utskrift av rutiner
  • E-post av 27.07.11 til Helsetilsynet i Rogaland, utskift av rutiner
  • Brev av 02.09.11 til Sandnes kommune, program for tilsynsbesøket
  • Brev av 21.09.11 til Sandnes kommune, foreløpig tilsynsrapport
  • E-post av 28.09.11 til Helsetilsynet i Rogaland, tilbakemelding på foreløpig tilsynsrapport

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Elin Selvikvåg

kommunaldirektør

 

X

X

Steinar Skadberg

omsorgssjef

X

X

X

Liv Oddsen

ass. omsorgssjef/konsulent

X

X

X

Tatjana Scheide

sykehjemslege

 

X

 

Halla Halldorsdottir

avdelingssykepleier

X

X

X

Sigmor Vestrheim

sykepleier

X

X

X

Margunn Oma

hjelpepleier

X

X

 

Elise Severson

assistent

X

X

X

Per Max Svendsen,

avdelingssykepleier

X

X

X

Synnøve Bjørnevik

sykepleier

X

X

X

Tone Holmgren Lunde

fagarbeider

X

X

X

Laura Binaku Fazliu

hjelpepleier

X

X

X

Marit Indrebø

sykepleier

 

X

 

Elsa Mari Eikje

hjelpepleier

 

X

X

Janne Barnevik

avdelingssykepleier

X

 

X

Katy Grødeland

avdelingssykepleier

X

   

Kari Ohma

avdelingssykepleier

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Pål Iden, fylkeslege
Sissel Kjøde, rådgiver/jurist/sykepleier
Astrid Aadland, rådgiver/jurist
Lone Merethe Solheim, ass. avdelingsdirektør/jurist
Berit Kvalvaag Grønnestad, seniorrådgiver/sykepleier/revisjonsleder