Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Ventetid fra innleggelse til operasjon
  • Legemiddelbruk
  • Delir/forvirringstilstand
  • Ernæringsstatus
  • Mobilisering/rehabilitering

Tilsynet er avgrenset til behandling av skrøpelige pasienter over 80 år med hoftebrudd og med en helsetilstand klassifisert som ASA 3 eller ASA 4. Tilsynet undersøkte behandlingen slike pasienter fikk ved innleggelse i sykehuset og under opphold ved sengepost 5G.

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt noen merknader ved dette tilsynet.

Helsetilsynet i Rogaland vurderer styringssystemet ved ortopedisk avdeling som velintegrert og under stadig forbedring. Ledelsen arbeider systematisk med planlegging, gjennomføring og vedlikehold av styringssystemet for å sikre god behandling av pasienter med hoftebrudd.

Ortopedisk avdeling har godt samarbeid med geriatrisk avdeling ved SUS, men ser både behov for, og har tanker om, hvordan SUS kunne gitt et enda bedre ortogeriatrisk tilbud til pasientene.

Dato: 10. november 2011

Bjørg Botne
revisjonsleder

Signe T. Gajek
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stavanger Universitetssjukehus, Helse Stavanger HF (SUS), ortopedisk avdeling 5 G i perioden 21. juni - 10. november 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

I 2011 blir det gjennomført tilsyn med behandling av hoftebrudd ved fire sykehus i regionen Helse Vest:

  • Helse Førde HF, Kirurgisk klinikk, Ortopedisk avdeling, seksjon Førde
  • Stavanger Universitetssjukehus, Helse Stavanger HF (SUS), Kirurgisk divisjon, Ortopedisk avdeling 5G
  • Helse Fonna HF, Haugesund sjukehus, Kirurgisk klinikk, ortopedi
  • Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus, Ortopedisk klinikk

De fire tilsynene blir gjennomført av et felles tilsynslag som er oppnevnt av fylkeslegene i Rogaland, Sogn og Fjordane og Hordaland.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ortopedisk avdeling ved SUS er én av i alt sju avdelinger som er organisert under Kirurgisk divisjon. Avdelingen har ca. 90 årsverk for pleiere og 32 for leger.

Ortopedisk avdeling har tre sengeposter; 5G, 5H og 4E med til sammen 66 plasser. De fleste pasienter med hoftebrudd får plass på ortopedisk sengepost 5G.

Det pågår en gjennomgang av organisasjonsstrukturen i divisjonen som forventes ferdigstilt per november 2011.

Totalt ble 488 pasienter operert for hoftebrudd i 2010. Bort imot 90 % ble operert innen 48 timer fra innleggelsestidspunkt.

Hvis pasienten har fast plass på sykehjem kan det hende at han/hun blir sendt tilbake dit første postoperative dag. Pasienter som SUS forventer fortsatt vil klare seg hjemme etter kort tid, er noen dager til en uke i avdelingen, før de blir skrevet ut.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21. juni 2011.

Åpningsmøte ble avholdt 20. oktober 2011.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8.

Det ble gjennomført befaring ved ortopedisk sengepost 5G.

Sluttmøte ble avholdt 21. oktober 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er avgrenset til behandling av skrøpelige pasienter over 80 år med hoftebrudd og med en helsetilstand klassifisert som ASA 3 eller ASA 4. Tilsynet undersøkte behandlingen slike pasienter fikk ved innleggelse i sykehuset og under opphold ved sengepost 5G.

Skrøpelige eldre pasienter har helseproblemer som gjør dem særlig sårbare og som gjør at det må tas særlige hensyn når de skal motta helsehjelp. Derfor må det fokuseres på pasientens totale helsetilstand og ikke bare på selve hoftebruddet.

Tema for tilsynet:

Ventetid

  • Om pasientene blir operert innen 48 timer etter innkomst
  • Det evt. er medisinske kontraindikasjoner som ligger til grunn for ventetid over 48 timer

Legemiddelbruk

Innhenting av nødvendige opplysninger om pasientens legemiddelbruk ved innleggelse

  • Videreformidling av nødvendig informasjon om pasientens legemiddelbruk ved utskrivning

Delir/forvirringstilstand

  • Forebygging
  • Utredning
  • Behandling

Ernæringsstatus

  • Kartlegging
  • Oppfølging

Mobilisering/rehabilitering

  • Vurdering av pasientens behov for hjelp
  • Hjelp til mobilisering/rehabilitering
  • Videreformidling av pasientens behov for rehabilitering

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt noen merknader ved dette tilsynet.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Ortopedisk avdeling fokuserer sterkt på at pasientene skal bli operert for hoftebrudd snarest mulig etter innleggelse ved SUS. Tall fra første halvår 2011 viser at ca. 50 % av eldre over 80 år ble operert innen 24 timer fra skadetidspunkt og mer enn 80 % innen 48 timer.

Ortopedisk avdeling har etablert operasjonsplanleggingssystemet ORPlan. Dette elektroniske modulbaserte systemet er i tillegg et kode-, kvalitetssikrings- og forskningsverktøy. Ledelsen verdsetter dette verktøyet høyt, både for å sikre god pasientbehandling, men også for rasjonell planlegging av den daglige drift og de forskningsmulighetene dataene i ORPlan gir.

Gjennomgang av pasientjournaler hvor ventetiden fra innleggelse til operasjon oversteg 48 timer, viser at det i hovedsak var medisinsk kontraindisert å operere tidligere.

Sykehusets interne rutiner om smertelindring og intravenøs væsketilførsel blir fulgt helt fra pasienten innlegges i akuttmottaket. Behov for smertelindring, væske/ernæring og andre relevante tiltak for å forebygge og behandle forvirring/delir blir fulgt opp ved sengepost 5G.

Ledelsen vurderer imidlertid at kartlegging og oppfølging av pasientenes ernæringsstatus bør systematiseres bedre og være i tråd med interne prosedyrer/retningslinjer.

Fysioterapitjenesten er organisert i en egen Terapiavdeling. Samarbeidet med legene og pleierne ved sengeposten blir av alle parter beskrevet som tett og godt. Pasientene blir systematisk mobilisert postoperativt og evt. henvist til kommunefysioterapeut ved utskrivning til hjemmet.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Styringssystemet er velintegrert og under stadig forbedring ved ortopedisk avdeling. Ledelsen arbeider systematisk med planlegging, gjennomføring og vedlikehold av styringssystemet for å sikre god behandling av pasienter med hoftebrudd.

Ortopedisk avdeling har godt samarbeid med geriatrisk avdeling ved SUS, men ser både behov for, og har tanker om, hvordan SUS kunne gitt et enda bedre ortogeriatrisk tilbud til pasientene.

7. Regelverk

Oversikt over lover og forskrifter som ble anvendt under tilsynet:

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
  • Lov om pasientrettigheter (1999)
  • Lov om helsepersonell (1999)
  • Forskrift om pasientjournal (2000)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2002)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart/-beskrivelse for klinikken og avdelingene/enhetene tilsynet omfatter
  • Kort omtale av aktuelle enheter
  • Navn på ledere, leger, fysioterapeuter og sykepleiere ved de enheter tilsynet omfatter
  • Stillingsbeskrivelser og fullmaktsreglement
  • Oversikt som viser antall pasienter:
    - med hoftebrudd siste 6 måneder og oversikt over preoperativ ventetid
    - over 80 år med hoftebrudd siste 6 måneder og oversikt over preoperativ ventetid
    - over 80 år med hoftebrudd siste 6 måneder som har ventet mer enn 48 timer på operasjon
  • Opplysninger om flaskehalser i forløpet fra pasienter med hoftebrudd kommer til akuttmottak og fram til utskrivning etter gjennomført behandling
  • Opplæringsprogram for nyansatte, vikarer og andre Kompetanseplaner
  • Rutiner/prosedyrer for undersøkelse og behandling av pasienter med hoftebrudd
  • Oversikt over saker sendt til Norsk pasientskadeerstatning (NPE) og avgjørelser i NPE som gjelder pasienter over 80 år med hoftebrudd
  • Informasjon om hvordan avvik fra krav i helselovgivningen blir registrert, rapportert og fulgt opp ved de aktuelle enhetene
  • Informasjon om hvordan ledelsen overvåker og gjennomgår internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt
  • Kopi av rapporter fra interne legemiddelrevisjoner ved ortopedisk avdeling 5G: 07.04.08, avd. 5H 04.03.10 og avd. 4E: 10.12.09

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Pasientjournalen til 33 pasienter over 80 år som har fått behandling for hoftebrudd
  • Handlingsplan 2011 for avdeling 5G
  • Strategisk plan for utøvelse av sykepleiefaget i SUS 2009 – 2013
  • Notat av 04.01.11 - Utviklingsplan for sykepleietjenesten ved kirurgisk/ortopedisk klinikk
  • Månedsrapport august 2011 - sykepleietjenesten ved Kirurgisk/ortopedisk avdeling
  • Kompetanseplan for nyansatte Kirurgisk/ortopedisk klinikk
  • Retningslinjer for enteral og parenteral ernæring (utskrift fra EQS 21.10.11)
  • Oversikt som viser alle 19 avvik vedrørende avdeling 5G som er registrert elektronisk i Synergi siste halvår (1. april – 20. oktober 2011)
  • Utskrift fra Synergi som viser hvordan 10 utvalgte pasientrelaterte avviksmeldinger ved avdeling 5G er fulgt opp av ledelsen siste halvår
  • Møtereferat:
    - Arbeidsutvalg (AU) for Kvalitetsråd, 2. september 2011
    - Kvalitetsråd, 7. september 2011
    - AU for Kvalitetsråd 29. september 2011
    - Kvalitetsråd 5. oktober 2011

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

  • Brev til SUS 21. juni 2011, melding om tilsyn
  • E-post fra SUS 6., 15. og 26. september 2011, oversending med etterspurte opplysninger
  • Brev til SUS 27. september 2011, program for tilsynsbesøket
  • Brev til SUS 28. oktober 2011, utkast til tilsynsrapport

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Inger Cathrine Bryne

Divisjonsdirektør

X

X

X

Geir Lende

Avdelingsoverlege

X

X

X

Sverre Uhlving

Fagdirektør

-

-

X

Sølve Braut

Fagsjef

-

-

X

Anne Ree Jensen

Oversykepleier

X

X

X

Olav Asserson

Seksjonsoverlege

X

X

-

Pieter Oord

Seksjonsoverlege

X

X

X

Carina L. Fossåen

Assistentlege

X

X

X

Ingebjørg J. Hjetland

Turnuslege

-

X

X

Else Høgalmen

Avdelingsleder Terapi

X

-

-

Malene Vold

Fysioterapeut

-

X

X

Elisabeth Lundal

Ass. avdelingssykepleier 5G

X

X

X

Marta Skeie Rettedal

Sykepleier 5G

X

X

-

Siv Jane Berge

Sykepleier 5G

-

X

-

Brit Frøyland

Divisjonskonsulent

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Signe T. Gajek, revisor (ass. fylkeslege Helsetilsynet i Hordaland)
Jo Kåre Herfjord, revisor (ass. fylkeslege Helsetilsynet i Hordaland)
Beate Tollefsen, revisor (rådgiver Helsetilsynet i Sogn og Fjordane)
Bjørg Botne, revisjonsleder (seniorrådgiver Helsetilsynet i Rogaland)