Rapport fra landsomfattende tilsyn med kommunens rehabiliteringstilbud til eldre i sykehjem Strand kommune Jonsokberget bo- og aktivitetssenter 2011

Sammendrag

Statens helsetilsyn har besluttet å gjennomføre en fireårig satsing på tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre (2009 – 2012). Det skal i denne perioden gjennomføres flere landsomfattende tilsyn med ulike temaer. Kommunens rehabiliteringstilbud til eldre er et av tilsynstemaene som er valgt ut. Det ble i 2010 gjennomført tilsyn i tre kommuner i Rogaland der rehabilitering av eldre i sykehjem var tema. I 2011 er det besluttet å gjennomføre tilsyn med dette temaet i ytterligere tre kommuner, hvorav Strand kommune er den ene. Tilsynet ble gjennomført ved rehabiliteringsavdelingen ved Jonsokberget bo- og aktivitetssenter.

Tema for tilsynet var hvordan Strand kommunen gjennom systematisk styring og forbedring sikrer at eldre pasienter innlagt i rehabiliteringsavdelingen ved sykehjemmet får et forsvarlig rehabiliteringstilbud.

Tilsynet fokuserte på følgende faser i rehabiliteringsprosessen:

• Utredning av behov for rehabilitering
• Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
• Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
• Utskriving / avslutning

Rehabilitering er en samarbeidsprosess mellom ulike fagpersoner som bistår pasienten i å nå sine mål. Forsvarlig rehabilitering i sykehjem innebærer en plikt til å ha tilstrekkelig og kvalifisert personell som samarbeider om felles mål.

Ved tilsynet ble det påpekt ett avvik:

Jonsokberget sykehjem har ikke en samlet journal for hver pasient og journalene inneholder ikke alle relevante og nødvendige opplysninger. Dette medfører en risiko for svikt i pasientbehandlingen

Anne Barkve Andersen
revisjonsleder

Lone Merethe Solheim
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Jonsokberget bo- og aktivitetssenter i perioden 05.01.11 – 05.04.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Jonsokberget bo- og aktivitetssenter består av sykehjem ( institusjon) med to avdelinger. Sykeavdelingen har 16 plasser, og er en langtidsavdeling. Tilsynet ble gjennomført ved Rehabiliteringsavdelingen/ korttidsavdelingen som har 8 plasser. I tillegg består senteret av 32 omsorgsleiligheter for demente med fast bemanning. Ytterligere er det 34 omsorgsboliger som betjenes av åpen omsorg

Nåværende organisering startet opp 24.01.2011. Avdelingene ble da slått sammen til Institusjon Jørpeland. Før dette var sykehjemsavdelingene organisert sammen med hjemmesykepleien og alt personell jobbet både i institusjonen og i åpen omsorg. En av målsettingene med omorganiseringen var å styrke kompetansen og kontinuiteten i sykehjemmet. Det er arbeid på gang for å etablere nye rutiner og instrukser,

Sykehjemmet ledes av en virksomhetsleder. I tillegg er det en koordinator i hver sengeavdeling. Koordinatoren for korttidsavdelingen er ny og har også oppgaver i inntaksteamet. Virksomhetsleder er inntil videre ansvarlig for de fleste oppgaver i avdelingen.

Det er ansatt lege som er tilstede to dager i uken. Fysio- og ergoterapeut er organisert i egen avdeling under Helse. Fysioterapeuten er tilstede alle hverdager, mens ergoterapeuten yter tjenester etter behov. Det er tverrfaglig møter hver uke hvor lege, fysioterapeut, ergoterapeut, virksomhetsleder/koordinator og sykepleier deltar.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.01.2011 . Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 04.04.2011.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 05.04.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet er hvordan Strand kommunene gjennom systematisk styring og kontroll

sikrer rehabiliteringstilbudet til eldre pasienter innlagt i korttidsavdelingen/ rehabiliteringsavdelingen. Tilsynet omhandlet både pasienter som var innlagt med rehabilitering som formål og andre korttidspasienter.

Tilsynet fokuserte på følgende faser i rehabiliteringsprosessen:

• Utredning av behov for rehabilitering
• Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
• Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
• Utskriving / avslutning

5. Funn

Jonsokberget sykehjem har ikke en samlet journal for hver pasient og journalene inneholder ikke alle relevante og nødvendige opplysninger. Dette medfører en risiko for svikt i pasientbehandlingen

Avvik fra:

Helsepersonelloven §§ 39-40 og forskrift om pasientjournal §§ 4,5 og 8, jf kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a og forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4

Avviket bygger på følgende:

• De ulike faggruppene som behandler pasienter i rehabiliteringsavdelingen bruker ulike journalsystemer. Legeopplysninger føres i WinMed, Fysioterapiopplysninger føres i ProMed. Sykepleiedokumentasjonen er ført i Cos Doc.
• Referat fra tverrfaglige innkomstsamtaler er ført i ProMed og finnes kun som papirkopi for sykepleietjenesten
• Sykepleiedokumentasjonen inneholder ikke alle relevante og nødvendige opplysninger. Tilsynet ble utført ved rehabiliterings/ korttidsavdelingen. Mange av pasientene har hjemmesykepleie. Journalsystemet er felles for korttidsavdelingen og hjemmesykepleien og dokumentasjonen i sykehjemmet bygger på det som er skrevet i fra hjemmesykepleien.
• Det opplyses at veiledninger for ADL trening fra ergoterapeut finnes på pasienters rom. Sykepleiedokumentasjonen henviser ikke til dette.
• Flere av de som ble intervjuet opplevde at de ulike journalsystemene var en hindring for tverrfaglig samarbeid. Det føres heller ikke tverrfaglig rehabiliteringsplan for å koordinere tjenestetilbudet. Journalsystemet og praksis for føring av pasientopplysninger medfører at det er vanskelig å få oversikt over pasientens tilstand, tverrfaglig mål for behandlingen, iverksatte tiltak og evaluering av behandlingen.
• Ikke alle ansatte i rehabiliteringsavdelingen har fått opplæring i bruk av CosDoc

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 om kommunehelsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell
• Lov av 2. juli 1999 om pasientrettigheter
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 28. juni 2001 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten
• Forskrift av 2010-11-12 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Oppgaver rehab/korttidsavdelingen

• Prosedyre for å melde avvik i CosDoc
• CosDoc som dokumentasjonsverktøy
• Fordeling av primær-rom
• Sjekkliste for nyansatte
• Stillingsbeskrivelse for ergoterapeut
• Stillingsbeskrivelse for fysioterapeut
• Oversikt over ansatte
• Møteinnkalling personalmøte 6.4.2011
• Møteinnkalling personalmøte for sykeavdelingen 1.03.2011
• Arbeidsmøte 13.01.2011
• Informasjonsbrosjyre
• Mal for invitasjon til pårørende samtale
• Møtereferat etter tverrfaglig samarbeidsmøte 31.08.2010
• Resultat brukerundersøkelse
• Brosjyre HMS forbedring
• Opplæringsplan 2011
• Forbedringsrapport –mal
• HMS prosedyre for avviksregistrering / registrering av skader
• Månedsrapport sykeavdelingen
• Årsmelding institusjon Jonsokberget
• Internt notat: Kommunalavdeling Helse og omsorg. Status administrativ omorganisering
• Felles håndbok for internkontroll

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Risikoanalyse utarbeidet ved sykeavdelingen
• Notatbok legevistitt
• 20 pasientjournaler i WinMed
• 15 pasientjournaler i CosDoc
• Innkomstsamtaler
• Månedsrapport og Risikoanalyse Langelandsmoen

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

• Varsel om tilsyn 05.01.2011
• Oversendelse av dokumentasjon 02.03.2011
• Oversendelse av program for tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Anne Barkve Andersen; seniorrådgiver/ sykepleier – revisjonsleder

Lone Merethe Solheim; seniorrådgiver / jurist

Ole Mathis Hetta; seniorrådgiver / lege

Sissel Kjøde; rådgiver/ jurist og sykepleier