Rapport frå tilsyn med legemiddelhandtering i Suldal kommune 2011

Samandrag

Helsetilsynet i Rogaland har gjennomført tilsyn med Suldal legekontor etter reglane i forskrift om legemiddelhandtering.

Suldal kommune har i den seinare tid arbeidd med rutinar og prosedyrar for legemiddelhandtering. Kommunen har endra sitt system for oppbevaring av både A- og B-preparat.

Tilsynet med legemiddelhandtering blei gjennomført som ein systemrevisjon. I rapporten blir det gjort greie for avviket som blei påpeika innanfor dette området.

Dato: 28.03.11

Marit Bergeland
revisjonsleiar

Janne Dahle-Melhus
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Suldal legekontor i perioden 21.01.11 – 28.03.11. Revisjonen blei gjennomført etter oppdrag frå Statens helsetilsyn på bakgrunn av ein tilsynssak.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føra tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera om verksemda tek hand om ulike krav i lov og forskrift gjennom internkontrollen sin. Dette blei undersøkt:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lov og forskriftskrav innanfor dei tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om naudsynt korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikra at lov og forskrift blir fulgt

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å gjennomgå dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik som er avdekt under revisjonen og gir difor ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet legekontoret har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik er brot på lov- eller forskriftskrav
• Merknad gjeld forhold som ikkje er i strid med lov- eller forskriftskrav, men som tilsynsorganet finn grunn til å påpeika har forbetringspotensiale

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Suldal kommune er organisert etter ein totrinnsmodell. Helsesjefen, som er leiar av Suldal legekontor, rapporterer direkte til rådmannen.

Suldal kommune ved legekontoret har gjennom avtale med Karmsund ABR-Senter teke på seg ansvaret for medisinsk behandling, herunder legemiddelhandtering ved Juvåsen Ressurssenter. Juvåsen er ein privat institusjon etter sosialtenestelova. Dagleg leiar og tilsette er ikkje helsepersonell. Institusjon fell difor utanfor virkeområdet til forskrift om legemiddelhandtering.

I fylgje avtalen har kommunen teke ansvar for rekvirering, oppbevaring og istandgjering av medikamenter. Dosettar blir utlevert til tilsette ved Juvåsen. Desse er utpeika av dagleg leiar ved Juvåsen Ressurssenter i samarbeid med tilsynslegen, som er tilsett i Suldal kommune.

Tilsynet meinar at Suldal kommune, gjennom avtalen, har påteke seg ansvaret for heile legemiddehandteringa. Det betyr at kommunen har ansvar fram til medikamenta er delt ut til den einskilde brukaren.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Varsel om tilsyn blei sendt ut den 21.01.11. Oversikt over dei dokument som kommunen har oversendt er å finna under punkt 7, dokumentunderlag.

Opningsmøte blei gjennomført den 22.02.11.

Intervju

Seks personar blei intervjua.

Det blei gjennomført synfaring ved Helsetunet.

Sluttmøte blei halde den 23.02.11.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet gjaldt legemiddelhandtering med fokus på:

• verksemdsleiar sitt ansvar
• oppbevaring av legemidlar
• krav til istandgjering og utdeling
• narkotikarekneskap og kontroll med legemidlar i gruppe B

5. Funn

Avvik

Suldal kommune sikrar ikkje forsvarleg legemiddelhandtering på legekontoret.

Avvik frå fylgjande lov- og forskriftskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunen §§ 1-3 og 1-3a
• Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp §§ 4 og 7
• Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenester § 4, 2.ledd litra a, c, f, g, og h.

Observasjonar

• Det er ikkje tydeleg korleis Suldal kommune har fordelt ansvar, oppgåver og mynde når det gjeld legemiddelhandtering ved legekontoret.
• Det er ikkje tydeleg kven som er verksemdsleiar for den samla legemiddelhandteringa på Juvåsen. Av dette følgjer at ansvaret etter legemiddelhåndteringsforskrifta ikkje er ivareteke på Juvåsen
• Fagleg rådgjevar for legemiddelhandteringa er ikkje utpeika.
• Fleire tilsette har ikkje stillingsbeskriving
• Suldal kommune har ikkje oversikt over kompetansen til dei som deler ut medisiner ved Juvåsen
• Suldal kommune har mangelfulle rutinar for legemiddelhandteringsoppgåvene ved legekontoret
• Rutinane er ikkje kjent og implementert i verksemda.
• Det er ikkje klart kven som har mynde til å utarbeida og iverksetta rutiner.
• Det er utarbeida rutiner for oppbevaring og istandgjering av medikamenter til bebuarar på Juvåsen. Det manglar rutinar for utdeling av medikamentar.
• Suldal kommune har ikkje eit fungerande system for registrering av uønska hendingar knytta til legemiddelhandtering på legekontoret.
• Tilsette ved legekontoret har ikkje fått opplæring i kva som skal meldast som avvik, korleis det skal meldast eller til kven det skal meldast til.
• Feil i narkotikarekneskapen på legekontoret blir ikkje meldt som avvik
• Suldal kommune mottek ikkje meldingar som gjeld feil i legemiddelhandteringa på Juvåsen.
• Legekontoret har eit eige system for avviksregistrering (svartebok). Dette inngår ikkje i kommunen sitt samla avvikssystem. I denne boka blir ikkje legemiddelfeil ført.
• Kommuneleiinga har ingen systematisk overvåking av om internkontrollsystemet fungerer etter føresetnadene.

6. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om helsetjenesten i kommunene
• Lov om helsepersonell m.v
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå kommunen knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

1. Medisinliste/ mest brukte medisiner Juvåsen, 08.02.11
2. Rutine/ prosedyre: Medisinordinasjon/ utlevering i kommunale tenester, 02.02.11
3. Brev fra SUS/ LAR om søknad om LAR-behandling, datert 11.01.10
4. Avtale om sykepleier/ bioingeniørtjenester ved Karmsund ABR senter, Avd. Juvåsen Ressurssenter, 22.01.10
5. Avtale om tilsynslege ved Karmsund ABR-senter, avd. Juvåsen, datert 14.01.10
6. Rutiner og arbeidsdeling lab, eksp, kontor, datert 09.02.11
7. Oversikt over ansatte ved Suldal legekontor, datert 01.02.11(ikkje offentleg)
8. Årsrapport frå farmasøytisk avd., datert 05.01.10
9. Årsrapport, avd. for farmasøytisk rådgjeving for 2009-Suldal kommune
10. Rapport frå farmasøytisk tilsyn ved Suldal sjukeheim, datert 04.11.09 med vedlegg
11. Delegasjonsreglement, revidert februar 2011
12. Introduksjonsbrosjyre til nye medarbeidere ved Suldal sjukeheim
13. Retningslinjer for legemiddelhandtering ved Suldal sjukeheim, datert nov. 2008

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Svart bok, føring av feil i narkotika- og b-preparat-rekneskap
• Perm m/ oversikt over medisinbruk for bebuarar ved Juvåsen Ressurssenter
• Narkotikarekneskap og rekneskap over bruk av B-preparat ved Suldal legekontor
• Narkotikarekneskap og rekneskap over bruk av B-pretarat ved Juvåsen Ressurssenter

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Rogaland:

• Avtale mellom Suldal kommune og Karmsund ABR motteken pr. fax den 20.01.11
• Varsel om tilsyn, datert 21.01.11
• Etterspurt dokumentasjon oversendt frå Suldal kommune den 08.02.11
• Delegasjonsskriv frå Suldal kommune motteke hos Helsetilsynet i Rogaland den 15.02.11

8. Deltakarar under tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå tilsynsorganet deltok:
Janne Dahle-Melhus, lege
Marit Bergeland, jurist