Helsetilsynet

Samandrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland gjennomførte i perioden 3.5-10.5.2011 tilsyn med kommunale helse- og sosialtenester til eldre med demenssjukdom i Vindafjord kommune.

Tilsynet har undersøkt korleis kommunen sikrar at eldre som bur i eigen heim og har begynnande demens blir identifisert, utgreia og følgt opp, og om det er samarbeid med fastlegane om utgreiing/kartlegging av sjukdomen.

Tilsynet er ein del av ein nasjonal satsing for tilsyn med helse- og sosiale tenester til eldre som er utarbeidd av Statens helsetilsyn.

Det vart avdekka to avvik:

  • Vindafjord kommune legg ikkje til rette for at helsetenesta kan oppfylle krav til forsvarlege helse- og omsorgstenester for eldre som bur heime
  • Vindafjord kommune sikrar ikkje forsvarleg heimesjukepleie til eldre om natta

 

Janne Dahle-Melhus
revisjonsleiar

Trine Hove Bjørnsen
revisor

 

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Vindafjord kommune i perioden 21.2.2011 - 10.5.2011. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet og Fylkesmannen i Rogaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor ikkje ei fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Vindafjord kommune har om lag 8000 innbyggjarar.

Vindafjord kommune og Ølen kommune vart sarnanslegne til Vindafjord kommune i 2006. Kommunesenteret er i Ølen.

Rådmannsnivået er organisert med ein rådmann og to kommunalsjefar, og desse har 24 einingar under seg. Pleie- og omsorg består av einingane Ølen omsorgssenter og Vindafjordtunet. Det er sjukeheim og base for heimesjukepleien på begge sentra. Heimesjukepleie på natt til alle kommunen sine innbyggarar blir organisert frå Ølen omsorgssenter.

På Vindafjordtunet har ein hatt særlege utfordringar med sjukefråvær, noko som har ført til høg arbeidsbelastning på dei som er på jobb, samt høgt forbruk av vikartenester. Kommunen har etter samanslåinga i 2006 gått gjennom fleire omorganiseringar og leiarskiftar, både på nivået til rådmannen og til einingane.

I følgje KOSTRA-tall for 2009 er Vindafjord er den kommunen i Rogaland som brukar minst pengar på pleie- og omsorgstenester for eldre over 80 år. Dei har færre innbyggjarar som bur i institusjon og brukar også mykje mindre pengar på heimetenestane enn gjennomsnittet av kommunane i fylket.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 21.2.2011. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Mappegransking blei gjennomført 3.5.2011

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått er gitt i kapitlet Dokumentunderlag

Opningsmøte blei halde 4.5.2011.

Intervjuer

13 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 10.5.2011

4. Kva tilsynet omfatta

Det er ein føresetnad at kommunane har eit aktivt forhold til tenestemottakarane. Kommunen må fanga opp, utgreia og gje tenester ut frå tenestemottakarane sine behov. Av kvalitetsforskrifta går det blant anna fram at kommunen må ha rutinar for å sikra at det kontinuerleg blir vurdert og ev gitt tenester som brukaren har behov for, jf. § 3.Ein legg til grunn at tenestene blir gitt til rett tid og i rett mengde.

Tilsynet har undersøkt om kommunale pleie- og omsorgstenester identifiserer og fylgjer opp utvikling av demens hos heimebuande eldre (eigen opphavleg bustad eller i omsorgsbustad).

Det er og undersøkt korleis kommunen samarbeider med fastlegane om utreiing l kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunane samarbeider med fastlegane ved oppfylging av demenssjukdom.

Tilsynet har og undersøkt korleis kommunen sørgjer for at grunnleggande behov vert dekt og om kommunen sikrar individuell tilrettelegging, brukarmedverknad, kontinuitet og regelmessigheit i tenestene til eldre.

5. Funn

Avvik 1

Vindafjord kommune legg ikkje til rette for at helsetenesta kan oppfylle krav til forsvarlege helse- og omsorgstenester for eldre som bur heime

Avvik frå fylgjande lovkrav :

Khl § 1-3a, forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket byggjer på fylgjande observasjonar:

  • Kommunen har ikkje utarbeidd kompetanseplan for dei tilsette i helse- og omsorgstenestene
  • Det blir ikkje tilstrekkeleg lagt til rette for at alle tilsette som ønskjer det kan delta på internundervisning innanfor sitt fagfelt. Det er sjeldan kapasitet til å forlate avdelingane
  • Kommunen har laga ei rutine for primærgrupper som skal sikra den einskilde brukar kontinuitet i tenestene. Desse primærgruppene fungerar ikkje etter intensjonen
  • Turnusen legg ikkje til rette for at brukarane skal få oppfølging frå si primærgruppe
  • Det kan gå opp mot halvannan månad mellom kva gong dei tilsette går heim til pasientane i si primærgruppe
  • Det er mange ulike tilsette som går heim til brukarane. Gjennomgang av pasientjournalar syner at tenestemottakarar med demenssjukdom har hatt tilsyn frå 17 ulike personar i løpet den siste månaden
  • Det er uklart for dei tilsette korleis primærgruppene skal fungera. Omgrepa primærgruppe/primærkontakt/leiar av primærgruppe blir brukt på ulike måtar i ulike dokument. Fleire av gruppene har ingen samhandling internt, og har ingen faste møter. Det synest uklart kor mange tilsette det er i kvar primærgruppe
  • Pasientjournalane syner ikkje at pasientane sine behov er systematisk kartlagt. Plan for sjukepleia er ikkje alltid oppdatert
  • Det er satt av knapp tid til å oppdatere seg på pasientane i byrjinga av ei vakt, og til å skrive rapport etter vakt. Mange ulike tenesteyterar medførar stort behov for tid til oppdatering
  • Pasientjournalane viser usystematisk journalføring; tiltak blir ofte ført under løypande rapport, dette gjer det krevjande å skaffe seg oversikt over pasientane sine problem
  • Gjennomførte tiltak i pleieplanane vert ikkje systematisk evaluert og korrigert
  • Det er kjent i organisasjonen at det er manglar i pasientjournalane. Kommunen har likevel ikkje satt i verk systematiske tiltak for å sikra at pasientjournalane inneheld tilstrekkeleg informasjon
  • Tenestene har ikkje tilstrekkeleg kunnskap om ordninga med oppnemning av hjelpeverge for personar med demens. Det er ikkje rutinar som sikrar at slik oppnemning blir vurdert dersom brukarane ikkje kan styre eigen økonomi
  • Kommunen hadde tidlegare eit demensteam som opplevdes som nyttig. På grunn av manglande ressursar blei arbeidet lagd ned. Leiinga sette ikkje i verk andre tiltak for å sikre demensutredning i kommunen. Det arbeidast nå med å etablere eit nytt demensteam, det er uklart når dette vil være i funksjon
  • Fleire mottakar av helse- og omsorgstenester manglar vedtak om hjelpa dei mottar
  • !PLOS-registrering er heller ikkje oppdatert hos alle brukarane
  • Kommunen har ikkje gitt føringar for korleis kommunikasjon og samarbeid mellom heimesjukepleia og fastlegane skal skje. Kommunen følgjer ikkje med på om det er eit fungerande samarbeid mellom fastlegane og heimesjukepleia
  • Det er ikkje rutinar som sikrar at heimesjukepleia får tilbakemelding frå fastlege om demensdiagnose
  • Kommunelege l eller fastlegane er ikkje teken med i planlegginga av dei nye rutinane for demensutredning (sjå Rutine for heimebuande med mistanke om demens)
  • Kommunen har laga skriftlege rutinar og tenestestandarder som kan føra til mangelfulle tenester (prosedyre for handtering av fall hos heimebuande på natt, tenestestandard for heimesjukepleie, heimehjelp/ praktisk bistand)
  • Dei tilsette må i enkelte tilfeller bryte kommunen sine rutinar og tenestestandarder for å kunne gi det dei vurderer er forsvarlig hjelp til den enkelte bruker
  • Kommuneleiinga følgjer ikkje tilstrekkeleg med på om endringane i organisering og kapasitet førar til utilsikta konsekvensar og om tenesteytinga er i tråd med lovkrav
  • Det vert ikkje systematisk gjort vurdering av risiko i forkant av endringane eller evaluering i etterkant av gjennomførde endringar
  • Kommunen gjennomfører vesentlege endringar, men etterspør ikkje jamleg konsekvensen av disse
  • Tilsette er ikkje rådspurt i forbindelse med disse endringane
  • Det finnes i dag ikkje eit system for styring og kontroll som er felles for hele kommunen
  • Kommuneleiinga gjer ikkje ei samla overordna vurdering av avvika og påfølgande behov for utarbeiding av rutinar eller endring av gjeldande rutinar, Det er ikkje lik forståing for kva som er avvik og korleis dette skal meldes. Avvik meldes i hovudsak etter HMS-regelverket og i forhold tillegemiddelhandtering
  • Avvik som meldes føres på ulike skjema
  • Kommunen følgjer ikkje systematisk med på om tenesteytinga er i samsvar med lovkrav og/eller interne krav
  • Det er ikkje klart i organisasjonen kven som har mynde til å utarbeide, og gjera gjeldande rutinar for tenesteytinga

Avvik 2

Vindafjord kommune sikrar ikkje forsvarleg heimesjukepleie til eldre om natta.

Avvik frå fylgjande lovkrav:

Khl §1-1, l-3a. 2-1, hpl § 16, forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenester

Avviket byggjer på fylgjande observasjonar:

  • Kapasiteten, og behovet for sjukepleiekompetanse, i nattpatruljen vert ikkje fortløpande vurdert opp i mot oppgåvene som skalløysast.
  • Pasientar som har fått forordna injeksjonar på natt får i fleire høve ikkje denne hjelpa fordi det ikkje er sjukepleiar på vakt som kan gå ut i pasienten sin heim
  • Dei tilsette i nattpatruljen har ingen felles møtepunkt med dei tilsette i heimesjukepleia på Vindafjordtunet. Rapportering om pasientane skjer på telefon eller berre i pasientjournalane. Informasjonen i pasientjournalane er i nokre høve mangelfulle.
  • Kommunen har laga ei skriftleg prosedyre for handtering av fall hos heimebuande på natt som seier at pasienten skal forlates på golvet dersom pårørande ikkje kan hjelpe med å få pasienten i senga att. I enkelte høve har rutinen ført til at pasienten ikkje har fått forsvarleg hjelp.
  • Det er framlagt avviksmeldingar som synar at dei tilsette melder om uforsvarlige forhold på natt. Avvika knytt til tenesteytinga blir i fleire høve ikkje tatt tilstrekkeleg alvorlig og fylgt opp. Kommunen har ikkje et system som sikrar at alvorlege avvik meldast oppover i systemet, avvika stansar i fleire høve hos avdelingssjukepleiar. Leiinga etterspør ikkje regelmessigmessig avvika, eller annan informasjon om svikt i tenesta.
  • Talet på nattevakter i nattpatruljen er vesentleg redusert dei siste åra, men kommuneleiinga har ikkje etterspurt avvik frå nattpatruljen, eller på annan måte gjort seg kjend med konsekvensane av endringa
  • I nokre situasjonar baserer kommunen seg på at dei tilsette skal få hjelp frå pårørande for å ivareta forsvarleg tenesteyting.

6. Vurdering av verksemda sitt styringssystem

Kommunane har ei lovfesta plikt til å ha styring og kontroll med sine helse- og sosiale tenester. Kva denne plikta inneber er skildra i forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten. Det sentrale i denne plikta er at kommunane skal planlegge tenestene sine ut frå oppgåver, lovverk og sin egen oversikt over områder med fare for svikt. Ein skal vidare følgje med på om drifta er i samsvar med mottakarane sine behov, og i tråd med gjeldande regelverk. Dersom ein finn at det ikkje er tilfredstillande drift, må ein korrigere praksis, og kontrollere om endringane har hatt ønska effekt.

Vindafjord kommune er slegen saman av Ølen kommune og "gamle" Vindafjord kommune. Dei to omsorgssentra i dagens kommune høyrde tidlegare til kvar sin kommune.

Etter tilsynet si vurdering syner funna i tilsynet at kommunen ikkje har ei heilskapleg styring og koordinering av helse og omsorgstenestene til dei eldre innbyggjarane i kommunen.

Til dømes har kommunen innført tenestestandardar for heimehjelp og heimsjukepleie.

Etter tilsynet si oppfatting gjer desse føringar som kan føre til at tenestemottakarar ikkje får den hjelpa dei har krav på. Sakshandsamarane og tenesteyterane går i fleire tilfeller utover dei skildra standardane for å gje det dei meiner er tilstrekkeleg hjelp. Desse situasjonane blir ikkje fanga opp av kommunen sitt avvikssystem, eller på annan måte av kommuneleiinga, slik at ein har høve til å korrigera praksis eller tenestestandard, og sikra at det blir gitt forsvarlege tenestar.

Vidare har ein måtte redusera bemanning til dømes i nattpatruljen. Det er i dag eit personale som skal gje tenester til alle dei innbyggarane som har behov for hjelp på natta. Tilsynets undersøkingar synar at det ikkje blei gjort nokon systematisk vurdering verken i forkant eller i etterkant av at denne endringa blei gjennomført.

Nedbemanninga i nattpatruljen har vidare ført til at kommunen har mått utarbeida rutinar for kva ein skal gjere viss ein finn pasientar som har ramla på golvet i sin eigen heim. Denne rutina har ført til hendingar der pasientar ikkje har fått forsvarleg hjelp. Hendingane har blitt melde som avvik, men avvika har til dels blitt avvist og er ikkje blitt sett av dei som fattar avgjerdingar om bemanninga. Kommunen sitt avviksystem har ikkje sørgja for at leiinga har hatt høve til å tidlig fanga opp - og retta uforsvarleg tenesteyting/ein uheldig praksis.

Desse konkrete døma syner at internkontrollen ikkje har fungert som eit verktøy for å sikra forsvarlege tenestar innanfor pleie- og omsorgstenestene i kommunen.

I innføringa av eit nytt system for internkontroll må kommunen særskilt sjå på korleis dette

kan sikra at kommuneleiinga har styring og kontroll med tenestene. Eigenkontrollen må sikra at leiinga fylgjer med på tenesteytinga og fangar opp - og korrigerar for svikt.

 

7. Regelverk

  • Lov om sosiale tjenester
  • Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om internkontroll i sosial - og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om lovbestemt sykepleie i kommunens helsetjeneste

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Informasjon om Vindafjordtunet
  • Tenestestandard for heimesjukepleie
  • Funksjonsbeskriving for avdelingssjukepleiar
  • Registrering av avvik
  • Flytskjema for avvikshandsaming (tjenestene)
  • 2010 Pleie og omsorg, mål, strategier, status og utfordringer
  • Visjon for Vindafjordtunet
  • Hovedmål eining 1
  • Kompetanseplan for Vindafjordtunet
  • Velkommen som ferievikar ved Vinda jordtunet
  • Introduksjon av nye medarbeidarar
  • Kvalitet i pleie- og omsorgstjenester- forvaltningsrevisjon
  • Bakgrunnsopplysninger
  • Informasjon om individuell plan
  • Søknad om individuell plan
  • IP (fra intemett)
  • Stillingsskildring nivå 3
  • Rutinar: melding om pasient frå sjukehus
  • Rutine Primærgrupper
  • Innhenting av samtykke
  • Rutine for heimebuande med mistanke om demens
  • Pasient- og pårørendeinformasjon om demestilbudet
  • Tenestestandard for aktivitetstilbud innan demensomsorgen
  • Tenestestandard for aktivitetstilbud for heimebuande eldre
  • Dagrytme for dagsenteret
  • Kriteria dagsenter for heimebuande med demens
  • Målsetning dagsenter for hjemmeboende demente
  • Pasient- og pårørende informasjon om dagsenter
  • Rammeområde helse- og sosialomsorg
  • Oversikt internundervisning
  • Referat frå nattevaktsmøte
  • Referat frå sonemøte
  • Referat frå personalmøte
  • Referat frå sjukepleiermøte
  • Rutinar for dokumentasjon i CosDoc
  • Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:
  • Pasientjournalar for:
    Dei 10 eldste som bur heime med både heimesjukepleie og praktisk bistand og ikkje har demensdiagnose
    Dei 10 eldste som bur i eigen heim og som kun mottar praktisk bistand
    Dei 10 eldste som bur i omsorgsbustad
    To eldre som bur i egen heim og har demensdiagnose
  • Avtalebok for heimesjukepleia
  • Avviksmeldingar siste år for heimesjukepleia
  • Delegeringsreglement
  • Skjema for kartlegging av behovet for praktisk bistand
  • Skjema for fagpersonalets vurdering IPLOS
  • Søknadsskjema for pleie- og omsorgstenester
  • Korrespondanse og møtereferat vedr. sakshandsaming
  • Kvalitetskriterier
  • Prosedyre for handteringa av fall hos heimebuande eldre på natt
  • Prosedyre: samhandling pasient- heimeteneste og fastlege
  • Rutine: Døgnrytmeplan nattevakt Ølen omsorgssenter
  • Rutine: nattmøte sone 5
  • Oppdragsliste nattpatruljen
  • Tenestestandard for heimehjelp - praktisk bistand
  • Tenestestandard for middagslevering
  • Referat frå legenes samarbeidsutval og allmennlegeutvalet

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Rogaland:

  • Varsel om tilsyn 21.2.2011

Dokumentasjon frå kommunen

  • E-postar mellom revisjonsledar og kontaktpersonane 4.4, 13.4, 15.4, 26.4, 27.4, 28.4 og 29.42011.
  • Program 27.4.2011

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Gunn Vikingstad

Kommunalsjef

X

X

X

Solfrid Vågen

Einingsleiar Vindafjordtunet

X

X

X

Annelin Flæte

Demenskontakt

X

X

X

Berit Ølfarnes

Sakshandsamar pleie&omsor-g_

X

X

X

Ingfrid Byrkja

Pung. avdelingssjukepleiar

X

X

X

Marta Urdal

Sjukepleiar

X

X

X

Anne Elida Nordtveit

Omsorgsarbeidar

X

X

X

Cecilie Røgenes

Hjelpepleiar

X

X

 

Virpi Kauhava

Sjukepleiar natt

X

X

X

Eva Kornberg

Hjelpepleiar natt

X

X

X

Halldis Nedrelid

Einingsleiar Ølen

X

X

X

Tore Haaland

Kommuneoverlege

 

X

X

Kristian Birkeland

Rådmann

 

X

X

Solveig Alvseike

Sakshandsamar plo

X

 

X

Anne S. Vestbø

A vdelingssjukepleiar

X

 

X

Hanne Rita Wannberg

Avdelingssjukepleiar

X

 

X

Synnøve Opedal

IKT-sjukepleiar

   

X

Evelyn Alvseike

Avdelingssjukepleiar

   

X

RuthS. Økland

Avdelingssjukepleiar

   

X

Gunnbjørg Nesbu

A vdelingssjukepleiar

   

X

Tove Elise Frøyland

Tillitsvald NSF

   

X

Frå tilsynsorganet deltok:

Berit Kvalvaag Grønnestad seniorrådgjevar/sjukepleiar
Trine H. Bjørnsen seniorrådgjevar/jurist
Helge A. Haga seniorrådgjevar /sosionom
Janne Dahle-Melhus ass. fylkeslege,