Rapport fra tilsyn med tvungen somatisk helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A til pasienter i sykehjem ved Lagård bo- og servicesenter i Eigersund kommune 2012

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.
 
Tema for tilsynet er tvungen somatisk helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A til pasienter i sykehjem. Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A gir bestemmelser for når tvang kan benyttes for å gjennomføre nødvendig somatisk helsehjelp, og for hvordan tvungen helsehjelp i så fall skal gjennomføres.
 
Tilsynet har undersøkt om kommunen sikrer at:

• motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang¨

Det ble avdekket ett avvik:

Når motstand mot helsehjelp er identifisert og tillitskapende tiltak ikke har nådd fram, sørger ikke kommunen alltid for at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert og at det fattes vedtak før tvungen somatisk helsehjelp iverksettes. 
 
Dato: 22. mars 2012
 

Berit Kvalvaag Grønnestad
revisjonsleder

Lone Merethe Solheim
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lagård bo- og servicesenter i Eigersund kommune i perioden 03.01.12 -22.03.12. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.
 
Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.
 
Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.
 
Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Eigersund kommune i sør-Rogaland har vel 14 300 innbyggere. Tilsynet er gjennomført ved Lagård bo- og servicesenter. Det er ett av tre bo- og servicesenter i kommunen, men er det eneste senteret som har sykehjemsplasser.
 
Lagård bo og sevicesenteret er underlagt kommunalsjef levekår og ledes av en senterleder. Senterleder har ansvar for 74 plasser i sykehjem eller døgnbemannede omsorgsboliger, fordelt på 8 enheter. Tilsynet omfatter de 42 plassene ved Lagård bo- og servicesenter som er definert som langtidsplasser i sykehjem. Sykehjemsplassene finnes hovedsakelig i en større sykehjemsavdeling med tre enheter, samt i en mindre sykehjemsavdeling. Det finnes i tillegg åtte sykehjemsplasser spredt som ”satellitter” i fire bokollektiv.
 
I tillegg til senterleder er det en avdelingssykepleier i full stilling, og en gruppeleder som har en administrasjonsdag i uken. Ved flere av enhetene ved Lagård bo- og servicesenter er det ikke ansatt avdelingssykepleier eller gruppeleder. Senterleder fungerer derfor også som sykepleiefaglig leder for flere av enhetene, i tillegg til ansvaret som leder for virksomheten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:
 
Revisjonsvarsel ble utsendt 3. januar 2012.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.
 
Åpningsmøte ble avholdt 28. februar 2012.
 
Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.
 
Sluttmøte ble avholdt 29. februar 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet er tvungen somatisk helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A til pasienter i sykehjem. Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A gir bestemmelser om somatisk helsehjelp til personer som motsetter seg helsehjelpen, og som på grunn av demenssykdom eller andre tilstander, ikke selv har evne til å samtykke til helsehjelpen. Kapittel
4A gir bestemmelser for når tvang kan benyttes for å gjennomføre nødvendig somatisk helsehjelp, og for hvordan tvungen somatisk helsehjelp i så fall skal gjennomføres.
 
Formålet med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A er:

” 4A-1. Formål
Formålet med reglene i dette kapitlet er å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade samt å forebygge og begrense bruk av tvang.
Helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så
langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens selvbestemmelsesrett.”
 
Helsedirektoratets rundskriv ”IS-10/2008 Lov om pasientrettigheter kapittel 4A - Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen”, gjør nærmere rede for bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.
 
Tilsynet har undersøkt om kommunen sikrer at:

• motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Avvik 1:

Når motstand mot helsehjelp er identifisert og tillitskapende tiltak ikke har nådd fram, sørger ikke kommunen alltid for at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert og at det fattes vedtak før tvungen somatisk helsehjelp iverksettes.
 
Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4A-2 til og med 4A-5, helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og § 4-1 bokstav c, forskrift om pasientjournal § 8, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 og sykehjemsforskriften § 3-2.

Avviket bygger på følgende:

• Pasientjournaler viser at stell er gjennomført, legemidler er gitt og innleggelse i sykehjemmet er foretatt på tross av motstand, uten at det er foretatt en vurdering av om vilkårene i pasientrettighetsloven kapittel 4A er oppfylt, og uten at det er fattet vedtak om tvungen somatisk helsehjelp.
• Mange gode tillitskapende tiltak blir gjennomført, men beslutninger om hvilke tillitskapende tiltak som skal gjennomføres eller forsøkes er ikke alltid beskrevet i pasientjournalene. Tillitskapende tiltak blir ofte diskutert, men mye av evalueringen foregår bare muntlig. Det framgår ikke av pasientjournalene at tillitskapende tiltak systematisk blir evaluert og korrigert.
• Bare i et fåtall av pasientjournalene til personer som har demens eller andre tilstander som kan medføre svekket samtykkekompetanse, framkommer det at pasientens samtykkekompetanse er vurdert. Det er ikke klart for alle ansatte hvem som har ansvar for at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert og dokumentert i
  pasientjournalen.
• Pasientjournalene inneholder ikke systematisk informasjon om helsemessige forhold som kan medføre redusert samtykkekompetanse.
• Kommunens ledelse sørger ikke for at sykehjemslegen deltar i vurderinger av samtykkekompetanse og tverrfaglig samarbeid om tvungen somatisk helsehjelp.
• Oppfølgingssamtale med sykehjemslege er ikke gjennomført som beskrevet i arbeidsbeskrivelse for sykehjemslege. Det er i dag ingen faste møter mellom sykehjemslegen og sykehjemmets ledelse/kommuneledelsen.
• Det er ikke klart hvilken myndighet ”helsefaglig ansvarlig” og kommuneoverlegen har i forhold til senterleder ved Lagård bo- og servicesenter.
• Medarbeidere ved sykehjemmet sin kunnskap og erfaring utnyttes ikke når rutiner om tjenester i sykehjem utarbeides.
• Kommunens ledelse har ikke gitt føringer for hvordan virksomhetene skal skaffe oversikt over områder med fare for svikt i tjenesteytingen. Kommunens ledelse etterspør ikke risikovurderinger knyttet til tjenesteytingen generelt eller bruk av tvungen somatisk helsehjelp spesielt. Årsrapportene fra Lagård bo- og servicesenter for både 2010 og 2011 beskriver risikofylte forhold ved tjenesteytingen. Det er ikke dokumentert at dette er fulgt opp av kommunens ledelse.
• Kommunen har ikke et enhetlig kvalitetssystem som omfatter hele helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke tydelig hvem som kan fastsette rutiner på ulike områder, jf. rutine om tvungen somatisk helsehjelp. Noen rutiner er utarbeidet på kommunenivå, mens andre rutiner er utarbeidet lokalt i virksomheten. Det er ikke klart hvilke rutiner som skal utarbeides hvor, og det er benyttet ulike maler/dokumenttyper. Flere rutiner som har relevans for tilsynstemaet er ikke datert eller godkjent, og det er ofte ikke mulig å se av dokumentet om en rutine er gjeldende, (for eksempel rutiner om avviksbehandling fra 25.01.05 og 07.08.07).
• Inngripende tiltak som er gjennomført uten skriftlig vedtak, gjenfinnes sjelden som avviksmeldinger. Kommunens ledelse etterspør ikke avvik knyttet til tjenesteytingen, og virksomheten får sjelden tilbakemelding på avvik som meldes til kommunens ledelse.
• Kommunen følger ikke med på at rutiner om tvungen somatisk helsehjelp blir fulgt. Kommunens ledelse har ikke gitt føringer for hvordan de vil følge med på at internkontrollen fungerer som forutsatt.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten pålegger kommunen å ha styring og kontroll med tjenesteytingen. Hensikten er å sikre forsvarlige tjenester, pasientenes sikkerhet, og at krav i helselovgivningen blir overholdt. Kravene til styring og kontroll innebærer blant annet at kommunen skal avklare ansvarsforhold, utarbeide nødvendige rutiner og instrukser, og sørge for at de ansatte har nødvendig kompetanse. Kommunen skal også sørge for at sårbare områder i tjenesteytingen avdekkes og at feil i tjenesteytingen fanges opp, slik at svikt kan forebygges. Kommunen må dessuten overvåke at rutiner og instrukser følges og at internkontrollen fungerer som forutsatt.
 
Kommuneledelsen i Eigersund kommune har ikke gitt føringer for kvaliteten på tjenestene i sykehjemmet, og etterspør ikke risikovurderinger og avvik knyttet til tjenesteytingen. Skriftlig rapportering om tjenesteytingen fra virksomhetsleder til kommunenes ledelse begrenser seg til årsrapport, samt at avvik som ikke kan lukkes på virksomhetsnivå sendes til kommunens ledelse. Kommunen har ikke dokumentert at svikt- og risikoområder som er beskrevet i avviksmeldinger og årsrapporter er fulgt opp av kommunens ledelse og korrigert.

7. Regelverk

Følgende lovverk er lagt til grunn for tilsynet:

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Eigersund kommunes organisering av helsehjelp i sjukeheim
• Organisasjonskart Eigersund kommune/levekår
• Lederoversikt med stillingsbeskrivelser
• Arbeidsbeskrivelse sykehjemslege
• Diverse stillingsbeskrivelser
• Diverse oversikter over ansatte
• Oversikt over kompetanse ved Lagård bo- og servicesenter
• Beskrivelse av avvikssystemet QM+
• Rutiner for avviksbehandling
• Registrerte avvik i Cosdoc
• Beskrivelse av journalsystem
• Årsrapport for Lagård bo- og servicesenter for 2010 og 2011
• Oversikt over internkontrollperm
• Mal for vedtak om helsehjelp etter pasientrettighetsloven kapittel 4A
• Informasjonsskriv om langtidsopphold i sykehjem
• Risikoanalyse legemiddelhåndtering
• Veiledning for kartlegging av kritiske funksjoner for Lagård, m/ vurderinger
• Diverse rutiner om: sykepleievakt, vaktsykepleier, bemanning, rapport, tiltaksteam, overføring av beboere internt, intern revisjon av rutiner ved Lagård, pårørendemøte, demensutredning, når beboer forsvinner
• Diverse informasjonsskriv angående nytilsatte 

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Pasientjournalene til 29 sykehjemsbeboere
• Avvik registrert i QM+
• Informasjonsbrev fra senterleder til ansatte
• Referat fra avdelingsmøter/gruppemøter
• Beskjedbøker
• Pårørendeperm
• Permer med diverse avdelingsinterne dokumenter
• Dokument terapeutisk mestring av aggresjon

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev av 03.01.12 til Eigersund kommune, melding om tilsyn
• Brev av 23.01.12 til Fylkesmannen i Rogaland, etterspurt dokumentasjon
• E-post av 15.02.12 til Fylkesmannen i Rogaland, årsrapport for Lagård bo- og servicesenter
• Brev av 15.02.12 til Eigersund kommune, program for tilsynet
• Brev av 08.03.12 til Eigersund kommune, foreløpig tilsynsrapport

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Astrid Aadland, rådgiver/jurist

Harald Bjarne Hellesen, ass. fylkeslege

Lone Merethe Solheim, ass. avdelingsdirektør/jurist

Berit Kvalvaag Grønnestad, seniorrådgiver/sykepleier/revisjonsleder

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet