Rapport fra tilsyn med Stavanger kommune Oppfølging av pasienter med behov for legemiddelassistert rehabilitering (LAR) 2013

Sammendrag

Ved tilsynet ble det undersøkt om Stavanger kommune ved systematisk styring og ledelse legger til rette for at pasienter med behov for legemiddelassistert rehabilitering får forsvarlige tjenester.

Tema for tilsynet var:

• Henvisning til LAR
• Oppfølging i kommunen ved LAR behandling
• Utskrivelse fra LAR behandling

Tilsynet var avgrenset til tjenester som ytes ved:

• Hundvåg og Storhaug helse- og sosialkontor
• Rehabiliteringsseksjonen, herunder
  - LAR avdelingen
  - Helseavdelingen (LARIS/helsestasjonen)
  - Miljøtjenesteavdelingen

Ved tilsynet ble det påpekt 2 avvik og 2 merknader. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Avvik 1

Ikke alle pasienter som har behov for individuell plan får tilbud om det

Avvik 2

Journalene inneholder i liten grad nødvendige og relevante opplysninger

Merknad 1

Det er risiko for at pasientens helseproblemer ikke blir fanget opp og tatt hånd om, fordi det i liten grad gjøres systematisk kartlegging av fysisk og psykisk helse. Det er uklart hvem som har hovedansvar for kartleggingen og oppfølgingen.

Merknad 2

Plassering og organisering av utleveringsordningen på LARIS innebærer økt risiko for at behandlingen ikke lykkes.

For at pasienter med behov for legemiddelassistert rehabilitering skal få et forsvarlig tilbud, må personell både i spesialisthelsetjenesten og i kommunen arbeide tett sammen. Det ble derfor samtidig med dette tilsynet gjennomført tilsyn i Helse Stavanger HF. Det er skrevet en egen rapport for tilsynet i helseforetaket.

Dato: 07.01.2014

Anne Barkve Andersen
revisjonsleder

Paul Grude
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stavanger kommune i perioden 19.06.2013 - 19.11.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Stavanger kommune har ansvar for den kommunale oppfølgingen av ca 180 LAR pasienter. Ansvaret for pasienten er fordelt på ulike seksjoner og avdelinger:

Helse-og sosialkontorene har, i samarbeid med pasientens fastlege, ansvar for å utarbeide en henvisning som sendes spesialisthelsetjenesten. Ruskonsulenten på helse- og sosialkontoret har oppfølgingsansvaret for pasienten inntil pasienten har fått et tilbud fra LAR-Helse Stavanger. Når pasienten starter opp behandlingen, overtar en LAR koordinator i rehabiliteringsseksjonen deler av oppfølgingsansvaret. Ansvar for å skaffe bolig, og for bestilling av bla hjemmetjenester og omsorgsinstitusjon, er fremdeles hos helse- og sosialkontoret. Kommunen har store utfordringer med å skaffe boliger til rusmiddelmisbrukere og andre vanskeligstilte.

Rehabiliteringsseksjonen består av 5 avdelinger. 2 av avdelingene har ansvar for boliger og var ikke omfattet av tilsynet. De tre avdelingene som var omfattet av tilsynet var:

• LAR avdelingen. LAR koordinator har ansvar for oppfølgingen av pasientene så lenge de er i LAR behandling.
• Helseavdelingen. Avdelingen består av
  - LARIS, som har ansvar for utdeling av legemidler brukt i LAR behandlingen og for urinprøvetaking. 43 % av LAR-brukerne i Stavanger kommune får utdelt medisinene her.
  - Helsestasjonen, som er et lavterskeltilbud for alle rusmisbrukere i Stavanger kommune.
  
  Det er samme helsepersonell som arbeider på LARIS med kontrollfunksjoner og på helsestasjonen som er et lavterskeltilbud. Avdelingen er lokalisert sentralt i Stavanger.
• Miljøtjenesten. Rehabiliteringsseksjonen disponerer en viss andel av de kommunale leilighetene (ca 200 frittstående leiligheter). Miljøtjenesten har oppfølging av beboerne i disse leilighetene. LAR-brukere som bor i ordinære kommunale leiligheter, idet pri vate marked, i bofellesskap mm har ikke oppfølging av miljøtjenesten til Rehabiliteringsseksjonen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Forberedende informasjonsinnhenting:

• Formøte med LAR - Helse Stavanger
• Kontakt med Pasientombudet
• Møte med 10 LAR brukere i Stavanger kommune
• Møte med ansatte ved "Huset"
• Møte 2 fastleger (Arild Lothe og Erik Jesman Pedersen)
• Møte med representanter fra Kirkens bymisjon i Stavanger; gatejuristen ( Trude Sem Langfeldt) og arbeidsleder (Paul Hjelmervik)

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.06.2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 14.10.2013.

Intervjuer

15 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved helsestasjonen/LARIS.

Sluttmøte ble avholdt 19.11.2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Ved tilsynet ble det undersøkt om Stavanger kommune ved systematisk styring og ledelse legger til rette for at pasienter med behov for legemiddelassistert rehabilitering får forsvarlige tjenester.

Tema for tilsynet var:

• Henvisning til LAR
• Oppfølging i kommunen ved LAR behandling
• Utskrivelse fra LAR behandling

Tilsynet var avgrenset til tjenester som ytes ved:

• Hundvåg og Storhaug helse- og sosialkontor
• Rehabiliteringsseksjonen, herunder 
  - LAR avdelingen
  - Helseavdelingen (LARIS og helsestasjonen)
  - Miljøtjenesteavdelingen

5. Funn

Avvik 1

Ikke alle pasienter som har behov for individuell plan får tilbud om det

Avvik fra: helse og omsorgstjenestelovens § 7-1 om individuell plan

Avviket bygger på følgende:

• det framkom i intervjuer, både i spesialisthelsejenesten og i kommunen, at mange pasienter ikke fikk tilbud om individuell plan
• svært få av de journalene som ble gjennomgått inneholdt oppdaterte planer
• det er i liten grad utarbeidet kriseplaner

Avvik 2

Journalene inneholder i liten grad nødvendige og relevante opplysninger

Avvik fra journalforskriftens § 8, jf internkontrollforskriftens § 4g og h

Avviket bygger på følgende:

• Journalene inneholdt i liten grad vurderinger og oppfølgingstiltak
• Mange av pleieplanene ved LARIS var ikke oppdaterte
• Nødvendig og relevant informasjon fra helsestasjonen ble ikke systematisk videresendt fastlegen for oppfølging

Merknad 1

Det er risiko for at pasientens helseproblemer ikke blir fanget opp og tatt hånd om, fordi det i liten grad gjøres systematisk kartlegging av fysisk og psykisk helse. Det er uklart hvem som har hovedansvar for å følge dette opp.

Merknad 2

Plassering og organisering av utleveringsordningen på LARIS innebærer økt risiko for at behandlingen ikke lykkes.

6. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mm. ( helsetilsynsloven)
• Lov om kommunal helse- og omsorgstjeneste
• Lov om helsepersonell
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om legemiddelassistert rehabilitering

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for Stavanger kommune
  - Oppvekst og levekår
  - Hundvåg og Storhaug helse- og sosialkontor
  - Rehabiliteringsseksjonen
• Arbeidsflytdiagram som viser hvordan tjenestetilbudet til personer med behov for LAR er organisert
• Dokumenter som gir oversikt over virksomhetens drift
  - Årsrapport for rehabiliteringsseksjonen (egen rapport fra LAR koordinatoravdelingen og LARIS)
  - Årsmelding for alle helse- og sosialkontorene
  - Oversikt over drift til et helse- og sosialkontor - generell informasjon
• Oversikt over personer med lederansvar for virksomheter som gir tjenester til personer i LAR
  - Hundvåg og Storhaug helse- og sosialkontor ( inkl beskrivelse av oppgaver)
  - Rehabiliteringsseksjonen
  - Prosedyrer,
• Prosedyrer, rutiner og instrukser som omhandler tilsynets tema ( inkl. beskrivelse av arbeidsoppgaver )
• Relevante brevmaler
• Samarbeidsavtale mellom Helse Stavanger HF og Stavanger kommune; delavtale 2A­ " samarbeidsavtale om behandlingsforløp for pasienter med psykiske lidelser og ruslidelser"
• Dokumentasjon som omhandler opplæring og kompetanseutvikling i tilsynets tema
  - Internopplæring hos rehabiliteringsseksjonen
  - Oversikt over møtekalender til nettverksgruppe for rus-konsulenter, LAR ­ koordinatorer m.1"
• Relevante møteplaner og eventuelle referat fra møter som omhandler tilsynets team
  - Rehabiliteringsseksjonen, møteoversikt, møteplan 1A7, ukeplan LARIS/ helsestasjon ( uke 1-4)
• Opplysninger om virksomhetens systematiske gjennomgang av risiko, drift og resultater innen temaet for tilsyn, herunder avvikshåndtering og oppfølging av dette
  - Oversikt over organisering av kvalitetsarbeidet innen levekår
  - HMS -kalender, Rehabiliteringsseksjonen
  - HMS -kalender og referat fra møte i kvalitetsutvalget fra Hundvåg og Storhaug helse- og sosialkontor
• Oversikt over pasientgrunnlaget - Brukerplankartlegging fra 2012
• Beskrivelse av pasientjournalsystemet - CosDoc
• Rutiner for bruk av individuell plan

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Møtereferat fra LAR-koordinatorene
• Registrerte avvik
• 20 journaler fra LAR avdelingen og 20 journaler fra helseavdelingen
• 6 individuelle planer

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• 19.06.2013 tilsynsvarsel ble sendt
• 16.07.2013 brev fra Fylkesmannen vedrørende endring av tidspunkt for tilsyn
• 30.08.2013 oversendelse av dokumentasjon
• 11.10.2013 oversendelse av forslag til program
• 28.10.2013 brev fra Fylkesmannen til Stavanger kommune vedrørende endring av tidspunkt for tilsyn

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte, sluttmøte og over hvilke personer som ble intervjuet.