Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Tilsynet ble gjennomført ved følgende virksomheter:

Helseforetak:

  • Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger
  • Helse Sunnmøre HF, Ålesund sjukehus
  • Helse Nordmøre og Romsdal HF, Kristiansund N sjukehus
  • St. Olavs Hospital HF

Kommuner:

  • Leksvik kommune
  • Steinkjer kommune
  • Hareid kommune
  • Giske kommune
  • Frei kommune
  • Surnadal kommune
  • Agdenes kommune
  • Trondheim kommune

Tilsynet ble gjennomført i perioden 30. mars – 9.juni 2006

Rapporten sendes Helse Midt-Norge RHF, med kopi til de tilsette virksomhetene og Statens helsetilsyn.

 

Sammendrag

Statens helsetilsyn besluttet at det i 2006 skulle gjennomføres landsomfattende tilsyn med habiliteringstjenester til barn i aldersgruppen 0 – 18 år. Tilsynet skulle omfatte kommunale helse- og sosialtjenester og spesialisthelsetjenester. Tilsynet ble særlig avgrenset til barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet. Etter tilsynet skulle tilsynsmyndighetene i fylket kunne svare på om kommuner og helsefore­tak gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikret at barn og unge får forsvarlige og koordinerte habiliteringstjenester. For å finne ut av dette så en på utredning av barn i målgruppen, herunder henvisninger og diagnostisering i spesialisthelse­tjenesten. Videre så man på gjennomføring/oppfølging og evaluering av tjenestene og råd og veileding til kommunene

Kommunene hadde gjennomgående en god oppfølging av barn som ble diagnostisert ved sykehuset i forbindelse med fødsel. Det var imidlertid varierende i hvilken grad kommunene sikret at barn med uavklarte tilstander og behov for tjenester ble fanget opp og deretter tverrfaglig vurdert for å avklare tilstanden, eventuelt henvist videre til spesialist­helsetjenesten. Det forelå mange svakheter i samhandlingen mellom deler av det kommunale hjelpeapparatet. Arbeidet med å få etablert individuell plan, for de som hadde behov for det, var kommet i gang, men i flere kommuner var det barn med rett til individuell plan som ikke hadde fått dette. Mange kommuner hadde uklare begrep om hva selve koordineringsfunk­sjonene i individuell plan skulle innebære, samt at det var noe vegring mot å påta seg rollen som koordinator på grunn av frykt for stor arbeidsbyrde. Bare de færreste kommunene hadde etablert koordinerende enhet som en synlig og tilgjengelig instans. Henvendelser om bistand og hjelp ble likevel kanalisert til rette vedkommende. Stort sett fikk de som hadde behov for avlastning et tilbud, men omfanget varierte. Det var gjennomgående vanskelig å få tilstrekke­lig antall støttekontakter i forhold til det behov som brukerne av denne tjenesten hadde.

Alle helseforetakene hadde rutiner for vurdering av henvisninger og dette fungerte stort sett i praksis. Med ett unntak forelå det flere brudd på behandlingsfristen. Det var i all hovedsak etablert rutiner for tverrfaglige vurderinger av nyhenviste barn. Det samme var tilfelle når barn var født med sykdom/skade. Når barnet skulle utredes av flere enheter i spesialisthelse­tjenesten, skjedde dette stort sett på en koordinert måte. Ved kontroller var det vanskelig på en del områder å få koordinert dette tilfredsstillende. Dette resulterte i at pasienten i flere tilfeller måtte innlegges/komme til polikliniske undersøkelser oftere enn ønskelig, hvilket førte til en økt belastning på pasienten og familien. Resultat av undersøkelser, oppsummerings­rapporter, epikriser og annet skriftlig vedrørende pasientbehandlingen ble i varierende grad formidlet til førstelinje­tjenesten. Helseforetakene informerte om retten til individuell plan, men det varierte hvorvidt individuell plan ble initiert fra spesialisthelsetjenesten. Alle de tilsette enhetene hadde et ut­strakt samarbeid med kommunene, bl.a. ved ambulant virksomhet. Helseforetakene hadde rutiner for bistand til kommunene ved overgangen fra barn til voksen. Det var ikke til­strekkelige rutiner for å sikre en god overgang til voksenhabiliteringen eller voksenpsykiatrien dersom barnet hadde behov for fortsatt spesialisthelsetjeneste. Det var rutiner for veiledning overfor kommunene. Veiledningen foregikk for en stor del i forbindelse med enkelt­saker og i noe mer varierende grad på generelt grunnlag.

Både helseforetakene og kommunene hadde rutiner for at foreldre og eventuelt pasienten ble informert og gjort delaktig i utrednings- og planleggingsprosessene. Rutiner for involvering av fast­legene i arbeidet med barn med habiliteringsbehov var mangelfull, både i kommunene og helseforetakene. Slik det fremkom under tilsynet representerer dette en betydelig fare for at nødvendig medisinsk faglig sikring av deler at utrednings- og opp­følgings­­prosessene ikke blir foretatt i tilstrekkelig grad.

Manglene ved de tilsette enhetenes internkontroll­system gir grunn til å stille spørsmål ved om enhetene, som skal yte habliteringstjenester til barn og unge, på en tilstrekkelig måte har sikret at tjenesten skjer i henhold til krav i helselovgivningen.

For resultatene fra de enkelte tilsynene vises det til vedlegg 2. Tilsynsrapportene kan også gjenfinnes på www.helsetilsynet.no

 

1. Innledning

Statens helsetilsyn besluttet at det i 2006 skulle gjennomføres landsomfattende tilsyn med habiliteringstjenester til barn. Tilsynet skulle omfatte kommunale helse- og sosialtjenester og spesialisthelsetjenester. Svikt i tjenesten kan føre til at personer med behov for langvarige og koordinerte tjenester ikke fanges opp, utredes og gis tilbud om adekvat oppfølging. Barn er særlig utsatte og sårbare, og svikt i habiliteringstjenestene kan få alvorlige konsekvenser for deres utvikling.

Målgruppen for tilsynet var: ”Barn som i hovedsak har behov for helse- og sosiale tjenester og andre deltjenester, herunder barn som har multifunksjonshemninger eller sjeldne syk­dommer med behov for omfattende og langvarige tiltak og tjenester. Tilsynet skal særlig avgrenses til barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet.” Tilsynet omfattet barn og unge i aldersgruppen 0 – 18 år.

Etter tilsynet skulle tilsynsmyndighetene i fylket kunne svare på om kommuner og helsefore­tak gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikret at barn og unge får forsvarlige og koordinerte habiliteringstjenester. Gjennomgående i tilsynene har vært brukermedvirkning, inkl. tolketjeneste, koordinering av tjenester og samhandling mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten, samt samhandling innefor nivåene.

Tilsynene med kommunale helse- og sosialtjenester omfatter:

  • Utredning av barn i målgruppen
  • Planlegging av habiliteringstjenester
  • Gjennomføring og evaluering av habiliteringstjenester

Tilsynene med spesialisthelsetjenesten omfatter:

  • Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten
  • Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging
  • Oppfølging av barn i målgruppen, råd og veileding til kommunene

Kravet til forsvarlig virksomhet har vært helt sentralt ved dette tilsynet. Ivaretakelse av kravet skulle vurderes og bedømmes på de områdene tilsynet omfattet.

Forsvarlighetskravet innebærer blant annet krav til kommunene og helseforetakene om å etablere og organisere et forsvarlig tilbud av helse- og sosialtjenester. Forsvarlighetskravet omfatter elementer som også følger av kravet til internkontroll, som kravet til å sørge for at arbeidstakerne har tilstrekklig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet til å kunne utføre sine oppgaver.

Tilsynet er gjennomført ved alle helseforetakene i Midt-Norge og i kommunene Leksvik, Steinkjer, Hareid, Giske, Frei, Surnadal, Agdenes og Trondheim.

Tilsynet ble gjennomført av et felles team fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag.

2. Beskrivelse av de tilsette virksomhetene

Kommunene

De tilsette kommune varierte i innbyggertall fra 1800 i Agdenes til ca. 159 000 i Trondheim (Leksvik 3500, Frei 5301, Giske 6591, Hareid 4658, Steinkjer 20600 og Surnadal 6160).

Kommunene var organisert, eller i ferd med å omorganisere, i to nivåer. Kommunene hadde organisert tjenestene i ulike enheter, men følgende tjenester var involvert i tilsynet:

  • Sosialtjenesten
  • Pleie- og omsorgstjenester, inkl. avlastnings-/barneboliger
  • Tjenester til funksjonshemmede
  • Legetjenesten
  • Fysioterapitjenesten / Ergoterapitjenesten
  • Helsestasjon m/jordmortjenesten

Tilsynsteamet snakket med rådmannsnivået, enhetsledere og ansatte i de ulike deltjenestene. Antallet som ble intervjuet varierte fra 10 – 16 personer i de ulike kommunene.

Helseforetakene:

Helseforetakene i Møre og Romsdal og Nord-Trøndelag består av flere sykehus.

Helse Nord-Trøndelag HF består av Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos. Habiliteringstjenesten for barn er organisert under barne- og familieklinikken som egen avdeling. Avdelingen er gjennomgående for begge sykehusene i foretaket.

Helse Sunnmøre HF består av Ålesund sjukehus og Volda sjukehus. Barnehabiliteringstjenesten er organisert under Barneavdelinga ved Ålesund sjukehus

Helse Nordmøre og Romsdal HF består av Kristiansund N sjukehus og Molde sjukehus. Barnehabiliteringstjenesten er organisert under Avdeling for barn og unge. Avdelingen er gjennomgående for begge sykehusene i foretaket.

Habiliteringstjenesten for barn ved St. Olavs Hospital HF er organisert under barne- og ungdomsklinikken (BUK). Rent fysisk foregår den i avdelingens seksjoner lokalisert på Øya og seksjon Trondsletten. I forhold til målgruppen for tilsynet er seksjon Trondsletten den enheten som i hovedsak yter habiliteringstjenester.

Ved alle avdelingene er tjenesten organisert i tverrfaglige team (pedagog, psykolog, fysio­terapeut, ergoterapeut, logoped, sykepleier, vernepleier og sosionom). Antall team og fordeling av arbeids­oppgaver er ulik. Legetjenesten ble dekket fra barneavdelingene, med unntak av Trondsletten ved St. Olavs Hospital HF som har egen legetjeneste.

Tilsynsteamet snakket med klinikkledere, enhetsledere og ansatte i de ulike deltjenestene. Antallet som ble intervjuet varierte fra 12 – 15 personer i hvert helesforetak.

Det finnes ingen god oversikt over hvor mange barn som får eller har behov for habilitering.

I Strategiplan habilitering av barn er det anslått at 2 – 2,5 % av alle barn og unge har behov for habilitering eller rehabilitering i spesialisthelsetjenesten over kortere eller lengre perioder (se vedlegg 1).

3. Beskrivelse av funn

Kommunenes helse- og sosialtjeneste

Følgende var tema for tilsynet:

  • Utredning av barn i målgruppen
  • Planlegging av habiliteringstjenester
  • Gjennomføring og evaluering av habiliteringstjenester

Tema 1: Utredning av barn i målgruppen

Alle kommunene hadde rutiner for oppfølging av barn som ble diagnostisert ved sykehuset i forbindelse med fødsel. Meldinger fra helseforetakene ble alltid gitt til helsestasjon, samt at morens fastlege ofte ble informert. Helsesøster, eventuelt sammen med andre, gjorde da i noen tilfeller besøk i sykehuset. I tillegg ble det alltid gjort hjemmebesøk eller avtalt tidlig besøk på helsestasjon etter at foreldre/barn var kommet hjem.

Enkelte kommuner hadde i liten grad rutiner for å sikre at barn med uavklarte tilstander og behov ble fanget opp, særlig i forhold til å sikre en tverrfaglig vurdering og utredning. Flere kommuner fikk påpekt avvik eller merknad for manglende rutiner for samhandling mellom deler av hjelpeapparatet. Enkelte kommuner hadde en praksis med at f. eks. pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT) henviste direkte til habiliteringstjenesten i helseforetakene, uten at det forelå helsefaglig vurdering i forkant. Vi fant også en mangelfull samhandling/kom­munika­sjon mellom helsestasjon og fastlege i flere kommuner.

Foreldre/foresatte ble godt ivaretatt av de enkelte tjenesteyterne. Avklarings- og koordineringsansvar ga noen utfordringer i forhold til at foreldrene i større grad måtte bruke tid på henvendelser til ulike etater.

Tema 2: Planlegging av habiliteringstjenester

De fleste kommunene hadde gode rutiner for oppfølging av barna. Det var i stor grad dannet ansvarsgrupper som var tverrfaglig sammensatt. Foreldre/foresatte og eventuelt brukeren selv var med i disse ansvarsgruppene, med mindre de selv ønsket å stå utenfor. I flere av enkelt­sakene manglet fastlegens involvering i dette arbeidet. I noen grad skyltes dette at fastlegen ikke fikk innkalling, men det var også slik at det var sendt innkalling men at fastlegen ikke møtte. Vi fant også at fastlege i mange tilfeller ikke fikk epikrise fra spesialisthelsetjenesten, noe som gjorde det vanskelig for dem å få ivaretatt sin fastlege­funksjon i forhold til barn i målgruppen.

Alle kommunene ga uttrykk for at utarbeidelse av individuell plan (IP)var viktige virkemidler i planlegging av habiliteringstjenester. Kommunene hadde rutiner for dette og maler for IP. De kommunene som hadde få slike planer i forhold til det antall som ble angitt å ha rett til slik plan, opplyste at de var i gang med arbeidet og at stadig flere fikk slik plan. Foreldre/foresatte eller brukeren selv var alltid medvirkende i utarbeidelsen av IP. I den grad arbeidet gikk sent, ble uklar ansvarsplassering og for lite ressurser oppgitt som årsaker til dette. Tre kommuner fikk merknad fordi de ikke hadde fått etablert individuell plan til alle som ønsket det.

I følge forskift om habilitering og rehabilitering skal det være en koordinerende enhet i alle kommuner. Hensikten med bestemmelsen er at de som har behov for informasjon om tjenesten eller skal gi melding om behov for tjenester, skal ha en instans å forholde seg til. Svært få kommuner hadde etablert slik enhet, og der den var etablert var den lite kjent. Til tross for dette kom likevel meldinger om barn som trengte oppfølging fram til de rette instanser i kommunene.

Det ble påpekt avvik i en kommune fordi kommunen ikke hadde styringssystem som sikret at habiliteringstjenesten til barn skjedde på en helhetlig og koordinert måte. Det ble gitt merknad i en kommune fordi kommunens dokumentasjonssystem ikke var lagt godt nok til rette for å sikre god kommunikasjon mellom de ulike aktørene i habiliterings­prosessen.

Tema 3: Gjennomføring og evaluering av habiliteringstjenester

Avlastning ble av alle kommunene vurdert å være et viktig tilbud, og det var rutiner for håndtering av søknader. I noen kommuner var imidlertid vedtakskompetansen delt på flere etater i kommunen, hvilket kunne skape usikkerhet om hvem som var riktig instans i de enkelte tilfellene. Avlastning ble gitt både i private hjem, i brukerens eget hjem og i kommunale avlastningsboliger. Hvilket tilbud som ble gitt var avhengig av hva foreldre/ foresatte eller brukeren selv ønsket. I hvor stor grad kommunene klarte å imøtekomme de behov som ble meldt varierte. Det ble gitt avvik og merknad for dette forholdet i henholdsvis en og to kommuner. En del av det personalet som var ansatt i avlastnings­boliger/ga avlastning var i flere kommuner ufaglærte. Dette ga kommunene en stor utfordring i å gi tilstrekkelig opplæring. De fleste kommunene hadde rutiner for at det ble gitt opplæring i forhold til enkeltbrukere.

Støttekontakt eller fritidskoordinator, for å gi brukerne mulighet til sosial aktivitet, ble også vurdert å være et viktig tilbud. Det var rutiner for å håndtere søknader, men også her var det i flere kommuner slik at vedtakskompetansen var spredt på flere enheter. Støttekontakt eller fritidskoordinator ble i hovedsak gitt til barn over skolealder. De fleste kommunene hadde problemer med å skaffe støttekontakt. Som årsaker ble oppgitt mangel på veiledning, stramt arbeidsmarked og lav lønn, men også at det kunne være vanskelig å finne den ”riktige” støttekontakten til den enkelte bruker. I flere tilfeller tok det lang tid fra vedtak til iverksetting av tiltak. To kommuner fikk merknad på grunn av at det ble gitt for lite støttekontakt.

Tiltak i forbindelse med overgang fra hjem til barnehage og videre til skoler ble godt ivaretatt i alle kommunene. Overgangen ble planlagt i god tid og nødvendig tverrfaglighet ble ivaretatt. Overgangen fra barn til voksen ble også i stor grad ivaretatt. I noen kommuner var det imidler­tid manglende kapasitet på bolig til brukere som ønsket dette. Det var imidlertid igang­satt utbygging, samt at det var planer for ytterligere etablering av tilpassede boliger.

Helseforetakene

Følgende var tema for tilsynet:

Tilsynene med spesialisthelsetjenesten omfatter:

  • Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten
  • Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging
  • Oppfølging av barn i målgruppen, råd og veileding til kommunene

Tema 1: Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp

Barnehabiliteringstjenesten ved de tilsette virksomhetene hadde etablert rutiner for å ta i mot og behandle henvisninger. Ved Barne- og ungdomsklinikken (BUK), St. Olavs Hospital forelå det 2 ulike system for håndtering av henvisningene, ett ved enheten på Øya og ett ved Trondsletten. Det var ikke avklart hvordan henvisning/overføring mellom disse to seksjonene skulle håndteres.

Alle virksomhetene hadde rutiner for vurdering av henvisninger. To av virksomhetene overholdt vurderingsfristen på 30 virkedager. Ved de to andre virksomhetene ble det avdekket mangelfullt system for å sikre at denne vurderingsfristen ble ivaretatt, selv om dette stort sett fungerte i praksis.

Med unntak av en av seksjonene ved St. Olavs Hospital hadde virksomhetene rutiner for å sende brev til pasient og henvisende instans om resultatet av vurderingen som viste at pasienten hadde fått rett til nødvendig helsehjelp, samt om behandlingsfrist. Ved en av seksjonene ved St. Olavs Hospital ble resultatet av vurderingen formidlet i et gjensidig orienteringsmøte med foreldre og representanter fra kommunen. Referat fra dette møtet ble deretter sendt til de impliserte parter. I referatene framkom det ikke helt presise behandlings­frister. Med unntak av Helse Sunnmøre HF, Ålesund sjukehus, forelå det flere brudd på behandlingsfristen.

Tema 2: Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging

Det var i all hovedsak etablert rutiner for tverrfaglige vurderinger av nyhenviste barn ved de tilsette virksomhetene. Ett unntak her var Helse Nord-Trøndelag HF der det ikke var etablert et system som sikret at alle nyhenviste barn ble undersøkt av lege. Når barnet skulle utredes av flere enheter i spesialisthelsetjenesten, skjedde dette på en koordinert måte. Det var rutiner for at foreldre og eventuelt pasienten ble informert og gjort delaktig i utrednings- og planleggingsprosessene. I hvilken grad foreldre/foresatte og eventuelt pasienten var trekt inn, var vanskelig å gjenfinne i dokumentasjonen.

Alle av helseforetakene, med unntak av St. Olavs Hospital HF, hadde to ulike systemer hvor det ble nedtegnet pasientopplysninger. Under tilsynet kom det frem at dette i flere tilfeller hadde medført at viktige opplysninger om pasienten i gitte situasjoner ikke ble tilgjengelig. Det var ikke rutiner for å avviksmelde dette.

Helseforetakene hadde gode rutiner for å informere pårørende om retten til IP. Det var stor bevissthet omkring IP, men det var noe variabelt hvorvidt virksomhetene selv tok initiativ til å utarbeide slike planer. Hovedregelen var at kommunene utarbeidet planene og ivaretok koordineringen, men at spesialisthelsetjenesten initierte, veiledet og medvirket.

Alle de tilsette enhetene hadde et utstrakt samarbeid med kommunene, bl.a. ved ambulant virksomhet. Resultat av undersøkelser, oppsummeringsrapporter, epikriser og annet skriftlig vedrørende pasientbehandlingen ble i varierende grad formidlet til førstelinjetjenesten. Det var gjennom­gående at fastlegen ikke ble informert. Ved samtlige virksomheter varierte epikrisetiden fra 3 uker og opptil 4 måneder.

Tema 3: Oppfølging av barn i målgruppen, råd og veiledning til kommunene

Ved to av de tilsette virksomhetene var det ikke tilfredsstillende rutiner for koordinering av ulike undersøkelser/behandlinger når pasientene skulle til kontroller. Dette resulterte i at pasienten i flere tilfeller måtte innlegges/komme til polikliniske oftere enn ønskelig, hvilket førte til en økt belastning på pasienten og familien.

Helseforetakene hadde rutiner for oppfølging ved overgangen fra barn til voksen. Ved Helse Nord-Trøndelag HF var det imidlertid ikke i tilstrekkelig grad sikret kontinuitet i spesialist­helsetjenestens oppfølging.

Flere instanser var aktuelle for voksenhabilitering (Voksenhabilitering og psykisk helsevern for voksne). Det var ikke etablert møtearenaer for samhandling for å sikre barnet en best mulig tilrettelagt og forutsig­bar overgang. Det var gjennomgående ved alle helseforetak at voksenhabiliteringstjenesten ønsket/krevde at henvisning dit skulle skje fra kommunen og ikke fra barnehabiliteringstjenesten.

Helseforetakene hadde rutiner for veiledning overfor kommunene. Veiledningen foregikk for en stor del i forbindelse med enkeltsaker og i noe mer varierende grad på generelt grunnlag.

Pasient/pårørende ble i stor grad gitt mulighet til å medvirke i hele habiliteringsprosessen. Det var en gjennomgående holdning hos personellet ved enhetene, at kommunikasjonen med foreldre/foresatte til barn i målgruppen var sentral for å kunne yte forsvarlige tjenester. Det ble brukt tolk der dette var nødvendig.

De tilsette enhetene hadde i liten grad implementert helseforetakenes eksisterende internkon­troll i sin virksomhet. Det var ingen av virksomhetene som benyttet avvik, klager og lignende på en systematisk måte til forbedring av tjenesten. Ved alle virksomhetene ble det funnet grunn til å stille spørsmål ved om var gjort en tilstrekkelig risiko- og sårbarhetsanalyse av tjenesten. Ved tre av virksomhetene ble det også stilt spørsmål ved om det ble utøvd en tilstrekkelig overordnet styring på de områdene som var gjenstand for tilsynet.

4. Vurderinger/utfordringer

Kommunenes helse- og sosialtjeneste

Tilsynet har avdekket at tverrfaglig og tverretatlig samarbeid går greit i enkeltsaker. Mange av de tilsette kommune var relativt små med gjennomsiktige forhold, samt at de hadde ansatte med lang fartstid, som gjorde at barn i målgruppen stort sett fikk nødvendig hjelp. Det manglet imidlertid rutiner for å sikre dette samarbeidet. Samtidig var det en stor risiko for svikt ved fravær av nøkkelpersoner, for eksempel ved sykdom. Samarbeidet på generelt nivå på tvers av etatsgrensene var mer fraværende. Kommunene har derfor en utfordring i å lage rutiner som kan sikre tverrfaglig/tverretatlig samarbeid både generelt og i enkeltsaker.

Mange kommuner hadde mangelfulle rutiner for å sikre samarbeidet mellom helsestasjon og fastleger, samt også mellom helsestasjon/fastleger og andre instanser, f.eks. PPT. Barn ble henvist til vurdering i spesialisthelse­tjenesten uten at helsestasjons-/fastlegene var involvert eller informert om dette. Dette kan medføre en risiko for at kommunen ikke oppfyller plikten til å gi nødvendig og forsvarlig helsehjelp. Det kan også medvirkende til at spesialisthelse­tjenesten ikke får et godt nok grunnlag for å vurdere henvisningene.

Kommunene brukte stort sett IP som et nyttig hjelpemiddel for å sikre tverrfaglig samarbeid, brukermedvirkning og koordinerte tilbud. Mange kommuner hadde uklare begrep om hva selve koordineringsfunksjonen i individuell plan skulle innebære. Dette medførte at det i flere kommuner var noe vegring mot å gå inn som koordinator i den enkelte plan da dette ble svært tids- og ressurskrevende. I noen tilfeller var planene svært omfattende. En utfordring for kommunene blir å lage planer for alle som ønsker det og har rett til det, og at disse planene er enkle og oversiktlige og lett å følge for alle involverte.

Avlastning er en helt sentral tjeneste for familier med barn med nedsatt funksjonsevne. Til­budet skal gi foreldre og søsken mulighet til regelmessig fritid, for dermed å hindre utmatting. Samtidig skal barnet sikres tilfredsstillende omsorg. Halvparten av kommunene fikk merknad eller avvik på dette området.

Støttekontakt/fritidskontakt er ment som en mulighet for barn i målgruppen til å øke mulig­heten for sosial aktivitet uavhengig av foreldre foresastte. Det å skaffe støttekontakt var et gjennomgående problem for alle de tilsette kommunene. Kommunene har en stor utfordring i å rekruttere støttekontaktene og gi disse arbeidsforhold som skaper stabilitet og forutsigbarhet for brukerne.

Tilsynet har avdekket at kravet om at det skal være en ”koordinerende enhet” i alle kommuner er et lite kjent/iverksatt. Selv om begrepet ”koordinerende enhet” ikke var brukt, så sitter vi like­vel igjen med et inntrykk av at folk som hadde behov for hjelp visste hvem de skulle kon­takte for å få dette. Det samme gjaldt i forhold til samarbeidspartnere. Virksomhetene har en utfordring i å se hvilke intensjoner lovergiver har hatt med bestemmelsen, slik at organiser­ingen svarer til kravene, samt ha et system som sikrer at befolkningen og samarbeidspsrtnere er informert om ordningen.

Helseforetakene

Tilsynet har vist at virksomhetene i all hovedsak har system for å ivareta rett til vurdering og nødvendig helsehjelp i henhold til myndighetskravene. Både retten til medvirkning og individuell plan var godt ivaretatt. En del av virksomhetene sliter fortsatt med system for å sikre at vurderingsfristen blir over­holdt. Alle virksomhetene hadde store problemer med å utnytte det datatekniske verktøyet for å ta ut rapporter som kan bidra til å holde oversikt over både vurderingsfrister og behandlings­frister samt annen informasjon som kan brukes til sikring av tjenestene. Dette er forhold som tilsynsmyndigheten gjennom flere år har registrert, særlig i tidligere tilsyn med pasientrettig­heter. Det regionale helseforetaket vil her ha en utfordring i å sørge for at helseforetakene blir i stand til følge kravene i gjeldende regelverk.

Tilsynene har vist at det i utstrakt grad foregår en tverrfaglig samhandling internt i habili­teringsenhetene. Tilsynet har imidlertid avdekket at det kan oppstå vansker med å få ko­ordinert undersøkelser/behandling når flere avdelinger i helseforetaket er involvert. En særlig utfordring har vært å få koordinert flere undersøkelser/behandlinger som må gjennomføres i narkose der dette er medisinsk forsvarlig. Dette kan medføre at barn/ familiene må innlegges/ til poliklinisk undersøkelse oftere enn nødvendig. Dette får både økonomiske og praktiske konsekvenser for de det gjelder.

St. Olavs Hospital har en særlig utfordring i at habiliteringstjenesten er organisert i to enheter, en seksjon på Øya og seksjon Trondsletten. Tilsynet viste at det ikke er etablert rutiner som sikrer et helhetlig system for de to habiliteringsenhetene og de tjenester som helseforetaket yter som helhet.

Ved tre av virksomhetene var løpende journal organisert i to system, EPJ og Habildata. EPJ og Habildata inneholdt til dels ulik informasjon. Sistnevnte var kun tilgjengelig for personell i habiliteringsenhetene. Dette medførte at viktige opplysninger om barna ikke var tilgjengelig for det personellet som til enhver tid måtte ha behov for det f.eks. i barneavdelingen. Det er et krav i regelverket om at helseinstitusjoner skal ha forsvarlige journalsystemer som sikrer at nødvendige journalopplysninger er tilgjengelige for personellet slik at det kan ytes forsvarlig hjelp og at samhandlingen sikres.

5. Samhandling og koordinering

Sentralt i tilsynet med habiliteringstjenesten til barn har vært samhandling og koordinering. Dette gjelder samhandling og koordinering internt i kommunene og spesialisthelsetjenesten, men også mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Tilsynet har vist at det internt i kommunene og internt i habiliteringsenhetene er det god samhandling i enkeltsaker. Det samme gjelder mellom kommunene og habiliteringsenhetene. Det er ingen rutiner og liten praksis for samarbeid på generelt grunnlag.

Tilsynet avdekket en alvorlig svikt som kan medføre en risiko for en uforsvarlig virksom­het, nemlig fastlegenes involvering i arbeidet rundt barn i målgruppen. Vi fant at fast­legen i liten grad var involvert i kommunenes arbeid med disse barna. Helsestasjonslegen var kun invol­vert der hvor helsestasjon var henvisende instans. Dette medfører at kommunens henvisninger blir mangelfulle og gir spesialisthelsetjenesten et dårligere grunnlag for å vurdere barnets behov for, og omfang av, spesialisthelsetjeneste. I tillegg avdekket tilsynet at fastlegene i varierende grad fikk kopi av epikriser eller annen informasjon om barnet fra spesialisthelse­tjenesten. Ansvarsgrupper, arbeid med IP og sam­arbeidsmøter foregikk også i stor grad uten at fastlege var informert eller invitert, selv der det medsisinsk faglig var klar indikasjon for dette. Sammenlagt representerer alle disse forhold en betydelig fare for at nødvendig medisinsk faglig sikring av deler at utrednings- og opp­følgings­­prosessene ikke blir foretatt.

6. Virksomhetenes styringssystem

Tilsynet avdekket flere svikt i virksomhetenes internkontrollsystem. Det var i liten grad gjennomført risiko- og sårbarhetsvurderinger som grunnlag for hvordan tjenestene ble utformet og styrt. Videre ble ikke avvikssystemene brukt på en slik måte at dette ga grunnlag for forbedringsarbeid. Det var ingen rutiner for ledelsens gjennomgang eller internrevisjon for å se om virksomheten ble drevet i henhold til de retningslinjer som var utarbeidet.

De fleste enhetene hadde prosedyrer for arbeidsprosesser, men det var i liten grad utarbeidet styrings-/retningslinjer for driften av tjenestene. Rutinene for evaluering av prosedyrer, rutiner og arbeidsmåter var ikke tilfredsstillende, og eksisterende kvalitetssystem i virksomhetene ble bare delvis benyttet.

De fleste av de tilsette enhetene i kommunene og helseforetakene hadde ikke rutiner for å benytte eksisterende avvikssystem. Det var heller ikke etablert andre systemer for systematisk å registrere, få oversikt over og følge opp klager og meldinger om svikt/feil. Hendelser ble tatt opp muntlig og forsøkt løst på det aktuelle tids­punktet, samt i faglig fora, men det var ingen rutiner for å sikre at disse ble systematisk brukt til forbedring. Dette kan føre til at feil ikke blir oppdaget, at klager ikke blir behandlet og at en ikke får til den evalueringsprosessen som er nødvendig for å få til forbedring av tjenestene.

Manglene ved de tilsette enhetenes internkontroll­system gir grunn til å stille spørsmål ved om enhetene, som skal yte habliteringstjenester til barn og unge, på en tilstrekkelig måte har sikret at tjenesten skjer i henhold til krav i helselovgivningen.

Vedlegg 1

Nedenforstående tabell viser forekomst og behov for habiliteringstjenester hos barn med med­fødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet i Helse Midt-Norge 2004.

Diagnose

Insidens
%

Totalt i
Helse Midt -Norge
0-17 år

Hab. behov
% av totaltall

Barn med
hab.behov
(speshtj)

Cerebral parese

0.2

310

100

310

Nevromuskulære sykdommer

0.1

155

100

150

Down syndrom

0.1

155

100

150

Fragilt X

0.03

46

100

45

Angelman syndrom

0.01

15

100

15

Ryggmargsbrokk

0.04

62

100

60

Skjelettanomalier

0.05

77

50

70

Misdannelser i hjernen

0.05

77

100

80

Psyk utv.hemming, moderat og alvorlig

0.4

619

100

600

Psyk.utv.hemmet, lett

0.3

464

100?

400

Stoffskiftesykdommer(ofte progressive)

                           *

Sjeldne syndromer

                           **

Skader etter ulykker

                           *

Rett syndrom

                           *

Totalt (antatt ca. tall)

                           ca 2000?

Behov for 2-linjetjeneste

                           ca 1500?


* ”smågrupper”, få barn, men oftest ressurskrevende

**«sjeldne syndrom» defineres gjerne som syndromer med hyppighet < 100 per 1 mill innbyggere, dvs opptil 15 barn og unge i regionen, Helse Midt-Norge.

Referanse: Handlingsprogram for fysikalsk medisin og rehabilitering i Helse Midt-Norge,

Rapporter og utredninger - Helse Midt-Norge

VEDLEGG 2

Oversikt over avvik og merknader gitt under tilsynet

Funn – Leksvik kommune

 

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet.

Merknad 1:
Koordinerende enhet er ikke godt nok synliggjort i kommunen

Det vises i denne sammenheng til habiliteringsforskriften § 8, 2. ledd der det fremkommer at det skal være etablert en synlig koordineringsfunksjon i kommunen

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Begrepet koordinerende enhet gjenfinnes ikke i tilsendt dokumentasjon eller dokumentasjon gjennomgått under tilsynet
  • Ved intervju er det fremkommet at det i praksis er tre personer som mottar meldinger/ spørsmål om habiliteringstjenester. Disse koordinerer nødvendige oppstartstiltak.

Merknad 2:
Kommunen har ikke fått etablert individuell plan for alle som ønsker dette

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Det er to personer på venteliste for å få IP. Dette skyldes datatekniske problemer, samt sykefravær i helsetjenesten
  • Det er mangelfull informasjon til foreldre om muligheten til å klage på at de ikke får IP.

Funn – Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger


Avvik:
Barnehabiliteringstjenesten sikrer ikke at alle ledd i habiliterings­prosessen skjer på en forsvarlig måte

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, jfr. lov om statlig tilsyn § 3

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Barnehabiliteringstjenesten har flere brudd på fastsatt behandlingsfrist. Ved gjennomgang av journaler fremkommer det at mange pasienter er varslet om utsatt frist og får informasjon om rettigheter. Slikt varsel er gitt ved tidspunkt for fristbrudd eller opp til tre mnd etter fristbrudd. Ved flere tilfeller ble også ny frist brutt, og da uten at pasienten hadde fått beskjed om dette.
  • Barnehabiliteringstjenesten har ikke et system som sikrer at alle nyhenviste barn blir undersøkt av lege. Avdelingens intensjon er at lege alltid skal være med, men tilsynet viser at det er avhengig av de ulike teamene/saksansvarlig hvorvidt dette skjer i praksis. Dette blir særlig bekymringsfullt i de tilfeller lege i kommunehelsetjenesten heller ikke har vært delaktig i den kommunale utredning før henvisning.
  • Barnehabiliteringstjenesten har flere journalsystem. Dette gir ikke en helhetlig oversikt over pasientens sykehistorie/utredning.
  • Fortløpende journalføring i forbindelse med utredning og konsultasjoner er i flere tilfeller mangelfull, særlig gjelder dette for journalføring i habiliteringsteamene.
  • Epikrisetiden er ikke innenfor det som kan sees på som forsvarlig. Særlig gjelder dette tverrfaglige utredninger hvor flere vurderinger skal sammenfattes i en rapport. Informasjon om resultatet av kontroller, anbefalinger om nødvendig helsehjelp og videre oppfølging (epikriser og rapporter) formidles ikke til henvisende instans og samarbeids­partnere i kommunen før opptil 2–4 måneder. Dette kompenseres noe ved at man har oppsummeringsmøte ved utreise hvor foreldre og aktuelle representanter fra kommunen deltar.
  • Gjennomføring av ulike undersøkelser/behandling når pasienten skal til kontroller, er ikke tilfredsstillende koordinert. Det fremkommer gjennom intervju at det er vanskelig å få koordinert undersøkelser/behandling som må gjennomføres i narkose. Dette medfører at barnet blir lagt i narkose flere ganger enn nødvendig.
  • Tilsynet har vist at legetjenesten/fastlegen i kommunen ikke i tilstrekkelig grad blir holdt orientert om habiliterings­prosessen som skjer i barnehabiliteringstjenestens regi.
  • Barnehabiliteringstjenesten sikrer ikke kontinuitet i spesialisthelse­tjenestens oppfølging ved overgangen fra barn til voksen. Det opplyses at voksen­habili­teringstjenesten ikke har tilstrekkelig med fagpersonell, samt at de fysiske forholdene ikke er tilrettelagt for pasienter som er avhengig av rullestol. Barnehabiliteringstjenesten overfører også pasienter til rehabiliterings­enheten. Det opplyses at denne i utgangspunktet ikke er forberedt på å få disse pasientene direkte overført fra barnehabili­teringstjenesten. Både voksenhabiliterings­tjenesten og rehabiliteringsenheten ønsker at henvisningen skal komme fra kommunen. Det fremkommer ikke at det er møtearenaer mellom barne- og voksenhabiliteringstjenesten, rehabiliteringsenheten og kommunene for å sikre barnet en best mulig tilrettelagt og forutsigbar overgang.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tilsyn viser at barnehabiliteringsenheten ikke har rutiner som sikrer oversikt over områder hvor det er fare for svikt, eksempelvis:

  • system som sikrer at de bruker pasientens/pårørendes erfaring til forbedring
  • rutiner som sikrer oversikt over områder hvor det er fare for svikt (f.eks rutiner for journalføring, epikriser, fristbrudd)
  • at barnehabiliteringstjenesten i liten grad benytter helseforetakets avvikssystem.

Ovenstående punkter gir grunn til å stille spørsmål ved om barnehabiliteringstjenesten har gjennomført en tilstrekkelig risiko- og sårbarhetsvurdering av habiliteringstjenesten, samt utøver en tilstrekkelig overordnet styring på de tilsette områdene.

Funn – Steinkjer kommune

Avvik:
Manglende sikring av rutiner for samhandling mellom deler av hjelpeapparatet kan medføre at barn med behov for koordinerte tjenester ikke får dette.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-3, jfr. § 1-3a.
  • Lov om sosiale tjenester § 2-6, jfr. 2-1

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Fastlege blir ikke rutinemessig informert når helsestasjonslege henviser barn til spesialisthelsetjenesten. Tilsynet i spesialisthelsetjenesten har avdekket at det oftest ikke sendes epikrise fra habiliteringstjenesten til fastlege. Dette ble bekreftet ved journalgjennomgangen i kommunen. Sammenlagt kan dette ha som konsekvens at fastlegen ikke har oversikt over de medisinske forhold til pasienten.
  • Gjennomgang av journaler viser at enheter utenfor tilsynet (PPT) henviser til spe­sialisthelsetjenesten uten at helsetjenesten i kommunen har vært involvert i utred­ningen/vurderingen. Dette kan medføre risiko for at nødvendig differensial­diag­nostiske utredninger ikke blir foretatt.
  • Det er skriftlige rutiner for samarbeid mellom helsestasjon/skolehelsetjeneste og fastlege, men dette er ikke kjent eller gjennomført i praksis.
  • Tilsynet viser at det er ulike oppfatninger om hvem som skal koordinere habiliterings­arbeidet. Prosedyre for ansvarsgrupper og for individuell plan inneholder ikke en klar beskrivelse av hvem som har ansvar for å koordinere tjenester. Ved intervju fremkom det ulik informasjon om roller og arbeidsoppgaver til møte­leder, kontaktperson og sekretær i forbindelse med arbeidet i ansvarsgrupper/ individuell plan.
  • Sosialtjenesten har til tider vansker med å gjennomføre vedtak om støttekontakt og avlastning i private hjem. Dette skyldes vansker med å skaffe tilstrekkelig kvalifiserte tjenesteutøvere. Det fremkommer ikke at mangel på igangsatt støttekontakt medfører vurdering av alternative tiltak i venteperioden.
  • Ved intervju og verifikasjon fremkommer at søknader om støttekontakt kan bli liggende ubehandlet over flere måneder.

Merknad:
Koordinerende enhet er ikke godt nok synliggjort i kommunen

Det vises i denne sammenheng til habiliteringsforskriften § 8, 2. ledd der det fremkommer at det skal være etablert en synlig koordineringsfunksjon i kommunen

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Begrepet koordinerende enhet gjenfinnes i tilsendt dokumentasjon, men dette fremstår ikke som en gjennomgående forståelse i organisasjonen.
  • Ved intervju har det fremkommet at det i praksis er flere som mottar meldinger/ spørsmål om habiliteringstjenester. Disse koordinerer nødvendige oppstartstiltak.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

Flere av de enheter som har vært gjenstand for tilsyn har ikke rutiner som sikrer oversikt over områder hvor det er fare for svikt, for eksempel:

  • Mangel på implementert internkontrollsystem, inkludert avvikssystem.
  • Samhandling og koordinering i utredning og gjennomføring av habiliteringstjenester
  • Iverksetting av enkelte vedtak etter sosialtjenesteloven

I tillegg medfører oppdeling av sosialtjenestelovens ytelser store utfordringer i koordinering av tjenestene til barn i målgruppen.

Ovenstående punkter gir grunn til å stille spørsmål ved om kommunen har gjennomført en tilstrekkelig risiko- og sårbarhetsvurdering av habiliteringstjenesten, samt utøver en tilstrekkelig overordnet styring på de tilsette områdene.

Funn – Hareid kommune

Avvik 1:
Det manglar rutinar som sikrar tverrfaglig samarbeid mellom deler av hjelpeapparatet. Dette kan medføre at barn med behov for habiliteringstenester ikkje får dette i tilstrekkelig grad.

Avviket frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-3, jfr. § 1-3 og § 1-3a
  • Lov om sosiale tjenester § 2-6, jfr. § 4-2 og § 2-1

Avviket bygger på følgjande observasjonar:

  • Det manglar rutinar for tverrfagleg samarbeid i utgreiingsfasen, gjennom intervju har det komme fram at det er opp til den enkelte fagperson korleis bekymringssaker blir handtert vidare.
  • Intervju og verifikasjonar viser at det er uklart om det blir gjort ei tilstrekkeleg tverr­fagleg vurdering av behov for habiliteringstenester. Dette gjeld særleg barn over førskolealder.
  • Slik det kjem fram i tilsynet er retten til individuell plan avgrensa til at ein får innvilga ansvarsgruppe.

Merknad 1:
Avlastningstilbodet i kommunen er marginalt

Merknaden bygger på følgjande observasjonar:

  • Intervju og verifikasjonar viser at kommunen har for liten kapasitet på kommunalt avlastingstilbod. Sjølv om kommunen prøver å sette inn andre tiltak, viser likevel intervju at fleire ikkje får tilstrekkeleg med avlastning.

Merknad 2:
Koordinerande eining er ikkje godt nok synliggjort i kommunen

Det vises i denne samanheng til habiliteringsforskrifta § 8, 2. ledd der det kjem fram det skal være etablert ein synleg koordineringsfunksjon i kommunen

Merknaden bygger på følgjande observasjonar:

  • Tilsendt dokumentasjon viser omgrepet rehabiliteringskontakt. Dette er ein kontakt som blir nytta av spesialisthelsetenesta. Gjennom intervju har det komme fram at kommunens oppvekstforum har koordinerande funksjon internt i kommunen. Det er uklårt om desse ulike funksjoner er kjent i kommunen, samt om dette fyller kravet til koordinerande eining.

Vurdering av verksemdas styringssystem

Tilsynet har vist at fleire av dei områda som har vore gjenstand for tilsyn ikkje har rutinar som sikrar oversikt over kor det er fare for svikt, eksempelvis:

  • Avvikssystemet er bare delvis kjent og blir nytta i liten grad
  • Samhandling og koordinering i utgreiing og gjennomføring av habiliteringstenester er mangelfull
  • Verifikasjon viste at klientar ikkje blir opplyst om klageadgangen ved vedtak i sosialtenesta etter sosialtenestelova
  • Ei oppdeling av kven som fattar vedtak etter sosialtenestelova fører til utfordringar for å kunne koordinere tenestene til barn i målgruppa
  • Det gjenfinnes ingen overordna kompetanseplan

Punkta over gir grunn til å stille spørsmål ved om kommunen har gjennomført ei tilstrekkelig risiko- og sårbarheitsvurdering av habiliteringstenesta, samt utøve ei tilstrekkeleg overordna styring på dei områda som har vore gjensand for tilsynet.

Funn – Helse Sunnmøre HF, Ålesund sjukehus

Merknad 1:
Journaldokumentasjonen som kommunikasjonsverktøy er slik at den kan innebere ein risiko for svikt i habiliteringskjeda

Merknaden bygger på følgjande observasjonar:

  • Barnehabiliteringstenesta har to journalsystem. Ved verifikasjon fann vi at desse ikkje inneheldt same informasjon. Dette fører til at ein må ha tilgang til begge journalane for å få ei heilskapleg oversikt over pasientens sjukehistorie/utgreiing i Barnehabiliteringstenesta. Intervju viste at dei færraste utanom Habiliteringstenesta hadde tilgang til Habildata.
  • Verifikasjon viste eksempel på at pasient var tatt inn og at behandling var sett i verk utan at dette var ført inn i sjukehusets elektroniske pasientjournal (EPJ), men bare som notat i Habildata. Denne informasjon var dermed ikkje tilgjengeleg for andre enn habiliterings-tenesta.
  • Gjennom intervju og verifikasjon blir det opplyst at avdelinga har ei epikrisetid på tre veker for oppsummeringsrapportar i samband med utgreiingar/kontroller. Fristen overskrides til tider. Ein finn ikkje at system for ”hurtigepikrise” eller andre former for skriftlig kommunikasjon med kommunehelsetenesta som kan informere om den behandling eller dei tiltak som er sett i verk. Dette kan føre til at kommunens arbeid med barnet ikkje blir tilfredsstillande.

Funn - Giske

Avvik:
Avlastningstilbodet i kommunen er mangelfullt

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Lov om sosiale tjenester §§ 4-2b og 2-6, jfr. § 2-1

Observasjonar som ligg til grunn for avviket:

  • Gjennom tilsynet har det komme fram at det er for få kommunale avlastningsplassar; både i institusjon og private avlastningsheimar. Sjølv om kommunen prøver å sette inn andre tiltak, viser likevel intervju at fleire ikkje får tilstrekkeleg med avlastning. Dette blei også funne ved gjennomgang av journalar i spesialisthelsetenesta.
  • Verifikasjon viser at avlastninga i private heimar til tider har vore ustabil.
  • Tilsynet viser at det ikkje er kapasitet i kommunal avlastningsbustad til at familien kan velje avlastningstilbod.
  • Verifikasjon viser i eit tilfelle at det ikkje er dokumentert at det er gjort tiltak for å finne ny avlastning etter at familie har sagt opp sitt forhold som avlastningsheim
  • I gjennomgått dokumentasjon kjem det fram at foreldre er svært slitne utan at det har fått konsekvensar i form av betre avlastningstiltak. Eventuelle søsken i slike familiar blir vurdert å vere risikobarn.

Merknad:
Koordinerande eining er ikkje godt nok synleggjort i kommunen

Det vises i denne samanheng til habiliteringsforskrifta § 8, 2. ledd der det kjem fram at det skal være etablert ein synlig koordineringsfunksjon i kommunen

Merknaden bygger på følgjande observasjonar:

  • Omgrepet koordinerande eining finn ein ikkje att i tilsendt dokumentasjon, og gjennom intervju har det komme fram at omgrepet ikkje blir nytta i kommunen.
  • Ved intervju har det komme fram at kommunen har ein konsulent for funksjons­hemma, kvar av dei tre omsorgseiningane har ein rehabiliteringskontakt, samt at det er ein rehabiliteringskontakt for ergoterapi. Det er uklårt om desse dekker funksjonen som er tenkt i habiliteringsforskrifta.

Vurdering av verksemdas styringssystem

Noen av einingane som har vore gjenstand for tilsyn har ikkje rutinar som sikrar oversikt over områder kor det er fare for svikt, eksempelvis:

  • Kommunen har ikkje sikra at familiar får tilstrekkelig avlastning
  • Avvikssystemet er mangelfullt implementert
  • Mangelfullt system for å bruke klager, avvik, registreringar/kartleggingar av teneste­produksjonen m.v. til risiko- og sårbarheitsvurdering og forbetring i tenestene.

I tillegg kan oppdeling av ytingane etter sosialtenestelova kap. 4 gi utfordringar i koordinering av tenestene til barn i målgruppa.

Punkta over gir grunn til å stille spørsmål ved om kommunen har gjennomført ei tilstrekkelig risiko- og sårbarheitsvurdering av habiliteringstenesta.

Funn – Frei kommune

Det blei ikkje avdekt avvik under tilsynet.

Merknad 1:
Kommunen har mangelfulle rutinar for samhandling mellom helsestasjon/skolehelse-tenesten og fastlege.

Observasjonar som ligg til grunn:

  • Det føreligg skriftleg rutine for samarbeid mellom helsestasjon/skolehelseteneste og fastlege. Intervju viser at denne rutinen ikkje er kjent. Intervju har vist at praksis ikkje alltid er i samsvar med desse rutinane.
  • Ved gjennomgang av journalar finn ein ikkje dokumentert at fastlege har fått informa­sjon om at helsestasjon/skolehelseteneste har henvist. Gjennomgang av journalar viser at fastlege ikkje alltid får kopi av epikrise frå spesialisthelsetenesta. Samanlagt kan dette ha som konsekvens at fastlegen ikkje har oversikt over dei medisinske forholda til pasienten.

Merknad 2:
Kommunen har liten kapasitet på avlastningstilbod og støttekontakt.

Observasjonar som ligg til grunn for merknaden:

  • Intervju og dokumentasjon viser at kommunen har for liten kapasitet på kommunalt avlastingstilbod gitt både i private heimar og i kommunal avlastingsbustad. Sjølv om kommunen prøver å sette inn andre tiltak, viser likevel intervju at fleire ikkje får tilstrekkeleg med avlastning. Ved akutte behov blir dette særlig tydelig.
  • Intervju viser at kommunen har for liten kapasitet på bustader ved overgang frå barn til vaksen. Dette kan innebere større press på avlastingskapasiteten.
  • Tilsynet har avdekka at kommunen har store problem med å rekruttere støttekontaktar. Dette fører til at ein del vedtak om støttekontakt ikkje blir sett i verk. Tilsynet har avdekka at det i enkelte tilfelle kan gå opptil eit halvt til eitt år før vedtak om støttekontakt blir sett i verk.
  • Intervju og verifikasjonar viser at kommunen nytter familiemedlemmar som støttekontakt. Dette kan i visse tilfelle føre til at avlastinga for familien ikkje blir reell.

Merknad 3:
Kommunen har eit forbetringspotensiale i forhold til utarbeiding av individuell plan

Observasjon som ligg til grunn for merknaden:

  • Verifikasjon viser at det er brukarar med samansette behov som ikkje har fått individuell plan. Ved eitt av tilfella blei årsaka gitt å vere manglande kapasitet.

Merknad 4:
Koordinerande eining er ikkje godt nok synleggjort i kommunen

Det vises i denne samanheng til habiliteringsforskrifta § 8, 2. ledd der det kjem fram det skal være etablert ein synleg koordineringsfunksjon i kommunen

Observasjon som ligg til grunn for merknaden:

  • Kommunen har ikkje definert kven som er koordinerande eining i kommunen.

    I praksis er dette fordelt på fleire instansar avhengig av problemstilling.

Funn – Helse Nordmøre og Romsdal HF, Kristiansund N sjukehus

Avvik:
Journaldokumentasjonen som kommunikasjonsverktøy sikrar ikkje ei forsvarlig teneste til barn med habiliteringsbehov.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2, jf § 3-2, jf Forskrift om pasientjournal.

Observasjonar som ligger til grunn for avviket:

  • Barnehabiliteringstenesta har to journalsystem. Ved verifikasjon fann vi at desse ikkje inneheldt same informasjon. Dette fører til at ein må ha tilgang til begge journalane for å få ei heilskapleg oversikt over pasientens sjukehistorie/utgreiing i Barnehabiliteringstenesta. Intervju viste at berre legane og sekretærane utanom Habiliteringstenesta hadde tilgang til Habildata.
  • Epikrisetida på habiliteringsutredningar er ikkje innanfor det som kan sjåast på som forsvarlig. Det kan ta opptil 2-4 månader før den skriftlige informasjonen blir oversendt til kommunen. Dette kompenserast noe ved at man har oppsummeringsmøte ved utreise kor foreldre og aktuelle representantar frå kommunen deltar.
  • Tilsynet har vist at fastlegen i kommunen ikkje blir haldt orientert om habiliterings­prosessen som skjer i barnehabiliteringstenesta sin regi. Ved verifikasjon fant vi i ein journal at fastlege hadde etterspurt dokumentasjon frå habiliteringsutredning utan at det var spor av at dette var oversendt.
  • Habiliteringstenesta har mangelfulle rutinar for å sikre at fastlegen er delaktig i habiliteringsprosessen.
  • Ved verifikasjon fant vi i eitt tilfelle at det ikkje var sendt epikrise til fastlegen vedrørande eit barn som var innlagt i barnesengeposten i mars -06. Ved gjennomgang av to journalar fant vi at det ikkje var sendt epikrise til fastlege etter poliklinikkonsultasjon.

Vurdering av verksemdas styringssystem

Tilsyn viser at barnehabiliteringseininga ikkje har rutinar som sikrar oversikt over område kor det er fare for svikt, eksempelvis:

  • Rutinar for journalføring, epikriser, fristbrudd)
  • Det er mangelfull sikring av at vurderingsfristen blir overhaldt. Dette gjeld i dei tilfella der det blir bedt om supplerande opplysningar før vurdering kan føretakast, samt i dei tilfella der saka blir brakt til felles inntaksteam.
  • Det er mangelfull sikring av at behandlingsfristen blir overhaldt. Det er opp til den enkelte hovedkontakt å sjå til at fristen overhaldes.
  • Det er mangelfull tilbakemelding til den som melder avvik om resultatet av avviksbehandlinga.
  • Eininga nytter ikkje aggregerte data til forbetring av tenesta.

Punkta over gir grunn til å stille spørsmål ved om barnehabiliteringstenesta har gjennomført ei tilstrekkelig risiko- og sårbarheitsvurdering av habiliteringstenesta, samt utøve ei tilstrekkelig overordna styring på dei områda som var gjenstand for tilsynet.

Funn - Surnadal

Avvik 1:
Kommunen har ikkje styringssystem som sikrar at habiliteringstenesta til barn skjer på ein heilskapleg og koordinert måte.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-3, jfr. § 1-3a.
  • Lov om sosiale tjenester § 2-6, jfr. 2-1
  • Internkontrollforskriften § 4, bokstavane a, d, f, g og h.

Observasjonar som ligg til grunn for avviket:

  • Fastlege blir ikkje rutinemessig informert når andre enn legar henviser barn til spesialisthelsetenesta. Tilsynet i spesialisthelsetenesta har avdekka at det oftast ikkje blir sendt epikrise frå habiliteringstenesta til fastlege. Dette blei bekrefta ved journal­gjennomgangen i kommunen. Samanlagt kan dette ha som konsekvens at fastlegen ikkje har oversikt over dei medisinske forhold til pasienten.
  • Det manglar klåre rutinar for samarbeid mellom helsestasjon-/skole­helsetenesta og fastlege.
  • I intervjua kom det fram at den enkelte tenesteytar tar ansvar for å yte nødvendige tenester innanfor sitt fagområde. Det verker likevel å vere noko tilfeldig kven som tar initiativ til tverrfaglig samarbeid og på kva for tidspunkt dette skjer. Kommunen synest å mangle system for å sikre ei tverrfaglig og koordinert utgreiing av tilstand og behov. Dette gjelder der det er uklare tilstandar og der det ikkje er oppretta ansvars­grupper/individuell plan
  • Tilsynet har avdekka at kommunens internkontrollsystem i forhold til habiliterings­tenesta til barn ikkje er tilstrekkeleg etablert slik at det sikrar tenesteområdet. Dette gjeld følgjande forhold:
    • Det er uklart korleis ansvar, oppgåver og myndigheit er fordelt i forhold til barn som treng habiliteringstenester.
    • Det manglar rutinar for å sikre at arbeidstakaranes samla kunnskap og erfaring blir nytta.
    • Kommunen har ikkje oversikt over område kor det kan vere fare for svikt
    • Kommunen har ikkje system for å sikre at tilbakemeldingar frå tenesteutøvarar, tenestemottakarar, avvikshandtering o.a. blir brukt som styringsverktøy, samt til kontinuerlig forbetring av tenesta.
  • Vedtak i forhold til støttekontakt blir gjort både av Sosialtenesta og Habiliterings­tenesta. Dette kan føre til ein viss usikkerheit for dei som søker tenester.

Merknad:
Koordinerande eining er ikkje synleggjort i kommunen.

Ein viser i denne samanheng til habiliteringsforskrifta § 8, 2. ledd der det kjem fram at det skal være etablert ein synleg koordineringsfunksjon i kommunen.

Merknaden bygger på følgjande observasjonar:

  • Kommunen har ikkje definert kven som er koordinerande eining i kommunen.

Funn – Agdenes kommune

Merknad 1:
Kommunen har et forbedringspotensiale i forhold til utarbeidelse av individuell plan.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Kommunen har mange barn med sammensatte behov. Bare en del av disse har fått IP. I tillegg er noen planer under utarbeidelse.
  • Tilsynet avdekket flere tilfeller der IP var påbegynt for flere år siden uten at disse var fullført.

Merknad 2:
Systemet for vedtak i forhold til støttekontakt og avlastning er uklart.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Vedtak blir gjort av både Sosialtjenesten og Pleie- og omsorgstjenesten. Dette kan føre til usikkerhet for de som søker tjenester. I tillegg kan dette medføre manglende oversikt over de samlede tiltak.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tilsynet har avdekket at kommunens internkontrollsystem i forhold til habiliteringstjenesten til barn ikke er tilstrekkelig etablert slik at det sikrer tjenesteområdet. Dette gjelder følgende forhold:

  • For enkelte områder er det uklart hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.
  • Det finnes få skriftlige prosedyrer.
  • Kommunen har en plan for habilitering og rehabilitering gjeldende for perioden 2000-2003. Denne er ikke revidert.
  • Verifikasjon viser at kommunens tilrettelegging for et forsvarlig journalsystem ikke er gjennomført for alle deltjenester.
  • Ved enkelte enheter brukes avviksskjema. Kommunen har imidlertid ikke noe system for avvikshåndtering.

Funn – St. Olavs Hospital HF

Avvik 1:
Barne- og ungdomsklinikken har ikke organisert tjenesten og etablert systemer slik at det sikres at habiliteringstjenestene ytes på en forsvarlig måte i alle ledd.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, jfr. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Habiliteringstjenester blir utført både ved seksjonene på Øya og Trondsletten. Det foreligger ikke tilstrekkelig avklaring av oppgavefordelingen mellom de 2 seksjonene. Dette representerer en betydelig risiko for at det ikke blir en sammenhengende behandlingskjede for barn som har multifunksjonshemninger eller sjeldne sykdommer med behov for omfattende og langvarige tiltak og tjenester.
  • Trondsletten har ikke etablert felles rutiner for flere av de områder som omfattes av tilsynet. Intervju viser at dette har ført til ulik praksis for samme forhold, eksempelvis håndtering av ventelister, primærkontaktens ansvarsområde m.v.
  • Det er ikke utarbeidet rutiner ved Barne- og ungdomsklinikken (BUK) som sikrer at barn som kommer til utredning eller poliklinisk vurderinger/kontroller, får samordnet nødvendige undersøkelser/behandling når tjenester skal ytes fra flere avdelinger i sykehuset.
  • Ved gjennomgang av journalmateriale fant vi en epikrisetid som ikke er i samsvar med god praksis. Særlig gjelder dette tverrfaglige utredninger hvor flere vurderinger skal sammenfattes i en epikrise. Informasjon om resultatet av kontroller, anbefalinger om nødvendig helsehjelp og videre oppfølging formidles ikke til henvisende instans og samarbeids­partnere i kommunen før opptil 5 måneder etter avsluttet utredning. Dette kompenseres noe ved at det gjennomføres oppsummeringsmøter hvor foreldre og kommunens representanter er til stede.
  • Gjennomgang av journaler viser at fastlegen ofte ikke får kopi av epikriser, referat fra vurderingsmøter m.v.
  • BUK sikrer ikke at habiliteringstjenesten i kommunen blir orientert om søknad til landsfunksjoner (eks. SSE, Frambu). Det foreligger heller ingen sikring av at epikriser fra disse blir videreformidlet til fastlegen.
  • BUK har i liten grad forholdt seg til sin selvstendige plikt til å utarbeide individuell plan (IP).

Avvik 2:
Barne- og Ungdomsklinikken har ikke system som sikrer at frist for vurdering og individuell behandlingsfrist blir overholdt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om pasientrettigheter § 2-1 og § 2-2 jfr. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • BUK har 2 ulike system for håndtering av henvisninger.
  • Ingen av rutinene for håndtering av henvisninger sikrer at vurderingsfristen på 30 dager blir overholdt. Dette gjelder eksempelvis der supplerende opplysninger må innhentes for å avklare henvisningen, uavklarte saker som må behandles i ”Silingsteam” m.v. Verifika­sjon og intervju avdekket flere brudd på vurderingsfristen.
  • Rutiner for henvisning/overføring mellom seksjonene på Øya og Trondsletten er ikke avklart.
  • Trondsletten sender brev til foreldre og henvisende instans om at henvisningen er mottatt. I dette brevet vedlegges orientering om pasientrettigheter. Saken behandles deretter i inn­taksteam som setter en behandlingsfrist. Dette resultatet formidles ikke til henvisende instans og foreldre. Trondsletten avholder deretter ”Gjensidig orienteringsmøte” som blir forsøkt gjennomført i løpet av 30 dager etter at søknad er kommet til seksjonen. Etter dette sendes referat fra møtet til foreldre og enkelte impliserte i kommunen. I dette brevet skal det fremkomme behandlingsfrist. Verifikasjon viser at brevene kun inneholder omtrentlige oppstartstidspunkt. I denne oversendelsen vedlegges ikke orientering om pasient­rettig­heter.
  • BUK har ingen system som sikrer at behandlingsfristen blir overholdt.
  • Verifikasjoner avdekket flere brudd på behandlingsfrist ved Trondsletten. Seksjonen har ingen rutiner for å sende ut melding om utsatt behandlingsfrist dersom denne ikke blir overholdt.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

St. Olavs Hospital HF har et internkontrollsystem (EQS). Trondsletten benytter dette i svært liten grad. Avvikssystemet benyttes ikke ved Trondsletten og i liten grad ved øvrige seksjoner ved Barne- og ungdomsklinikken. Tilsynet har avdekket at Barne- og ungdomsklinikkens system i forhold til habiliteringstjenesten til barn ikke er tilstrekkelig i forhold til å sikre tjenesteområdet. Dette gjelder følgende forhold:

  • For enkelte områder er det uklart hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.
  • Det finnes få skriftlige prosedyrer. Trondsletten har ikke lagt inn prosedyrer i EQS.
  • Barne- og ungdomsklinikken har ikke implementert system for avvikshåndtering i alle seksjonene.
  • Barne- og ungdomsklinikken har ikke system for å sikre at aggregerte data blir brukt som styrings­verktøy, samt til kontinuerlig forbedring av tjenesten.

Ovenstående punkter gir grunn til å stille spørsmål ved om Barne- og ungdomsklinikken har gjennomført en tilstrekkelig risiko- og sårbarhetsvurdering av habiliteringstjenesten, samt utøver en tilstrekkelig overordnet styring på de tilsette områdene.

Funn – Trondheim kommune

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble gitt tre merknader.

Merknad 1:
Tilsynet viser at det er et mangelfullt system for å sikre at fastlegene får ivaretatt sin fastlegefunksjon i forhold til barn i målgruppen.

Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:

  • Det foreligger rutine for samhandling mellom helsestasjon/skolehelsetjeneste og fastleger. Tilsynet viser at denne ikke er kjent eller brukt.
  • Fastleger får i liten grad kopi av henvisninger fra helsestasjon/skolehelsetjensten til spesialisthelsetjenesten. Verifikasjon både i kommunen og i spesialisthelsetjenesten viser at fastlegen ofte ikke får kopi av epikriser.
  • Verifikasjon viser at fastlegen i liten grad blir innkalt til ansvarsgruppemøter i de tilfeller der medisinskfaglige forhold tilsier at dette burde vært gjort. De får heller ikke referat fra slike møter.

Merknad 2:
Kommunens dokumentasjonssystem er ikke godt nok lagt til rette for å sikre god kommunika-sjon mellom de ulike aktørene i habiliteringsprosessen.

Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:

  • Dokumentasjonssystemet ved helsestasjonen er ikke lagt til rette for at helsestasjons-/skolelegen kan benytte dette ved henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Henvisningene må skrives for hånd.
  • Enhetene som er involvert i habiliteringstjenesten til det enkelte barn, bruker ulike dokumentasjonssystemer. Gjennom intervju har det fremkommet at dette kan virke hemmende på kommunikasjonen mellom de ulike faggruppene som skal jobbe rundt det enkelte barn. Det er ikke etablert systemer som til tross for ulikt dataverktøy, kan lette deler av kommunikasjonen.

Merknad 3:
Tilsynet viser at det er knapphet på støttekontakter.

  • Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:
  • Verifikasjon og intervju viser at det blir fattet vedtak om støttekontakt, men at det kan ta flere måneder før vedtaket blir iverksatt.
  • Intervju har vist at det er stor ”turnover” blant støttekontakter. Dette kan føre til at barna må vente lenge på ny støttekontakt samt medfører ustabilitet i tjenestetilbudet. Kommunen arbeider med å organisere dette på en annen måte.