Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

1. Innledning

Helsetilsynet i fylket skal føre tilsyn med alt helsevesen og alt helsepersonell i fylket og i tilknyting til tilsynet gi råd, veiledning og opplysinger som medvirker til at befolkningens behov for helsetjenester blir dekket. Den overordnede målsettingen er å medvirke til trygge helsetjenester.

Tilsyn med virksomheter blir gjennomført for å se til at de har et styringssystem som sikrer at helsetjenestene blir planlagt, utført og vedlikeholdt i samsvar med krav i helselovgivningen, og at de fører kontroll med egen virksomhet slik at det kan forebygge svikt.

Helsetilsynene i Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag legger i denne rapporten frem en oppsummering og vurdering av funn etter tilsynet med hvordan pasienter sikres rett til vurdering, nødvendig helsehjelp, og fritt sykehus­valg ved ortopedisk poliklinisk virksomhet. Høsten 2005 er det gjennomført tilsyn ved tre helseforetak i Helse Midt-Norge: Helse Sunnmøre HF, sjukehuset Volda, Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger og St. Olavs Hospital HF. Tilsynene ble gjennomført med felles team fra de tre helsetilsynene. I tillegg deltok det en observatør fra Statens helsetilsyn ved ett av tilsynene.

Det ble gjennomført tilsvarende tilsyn i 2003 (medisinske poliklinikker) og 2004 (kirurgiske poliklinikker. I denne samlerapporten ser vi også på om det er forskjeller mellom de tidligere tilsynene og tilsynet i 2005.

Forhold som har vist seg å være gjennomgående, er løftet fram med tanke på at dette kan være av interesse for det videre arbeidet med utvikling av helsetjenestene i regionen.

9. november 2005

Egil Storås
fylkeslege

Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Jan Vaage
fylkeslege

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Marit D. Kverkild
fylkeslege

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag

2. Hva tilsynet omfattet

Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering i henhold til Lov om pasientrettigheter § 2-2: Pasienter som henvises til sykehus eller spesialistpoliklinikk, har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Pasienten skal underrettes om eventuell rett til nødvendig helsehjelp, om behandlingsfrist og klageadgang. Henvisende instans skal også underrettes.

Tilsynet har undersøkt:

  • om vurderingens innhold sikres ivaretatt i tråd med lovkravet
  • om fristen på 30 dager sikres overholdt
  • om rutinene sikrer raskere vurdering der hensynet til faglig forsvarlighet tilsier dette
  • om tilbakemelding til henvisende instans og pasient sikres ivaretatt i henhold til kravene

Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp i henhold til Lov om pasientrettigheter § 2-1: Pasienter har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten ut fra visse kriterier. Det skal ut fra en medisinsk forsvarlighetsvurdering fastsettes en frist for når pasienten senest skal få nødvendig helsehjelp.

Tilsynet har undersøkt :

  • om sykehuset/helseforetaket sikrer at vilkårene for vurdering av rett til nødvendig helsehjelp er kjent og tatt i bruk av de personer som er gitt ansvar for å foreta slike vurderinger
  • om sykehuset/helseforetaket sikrer at resultatet av vurderingen i henhold til Lov om pasientrettigheter inneholder en vurdering av om det foreligger rett til nødvendig helsehjelp eller ikke
  • om sykehuset/helseforetaket sikrer at pasienter får individuell behandlingsfrist
  • om sykehuset/helseforetaket sikrer at pasienten gis informasjon om vedkommende har rett til nødvendig helsehjelp, om behandlingsfrist og om retten til å klage på avgjørelsen
  • om sykehuset/helseforetaket sikrer at kravet til registrering av rettighetspasienter ivaretas

Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg i henhold til Lov om pasientrettigheter § 2-4: Pasienter kan velge hvilket sykehus behandlingen skal foregå på. Det kan ikke velges behandlingsnivå.

Tilsynet har undersøkt:

  • om sykehuset/helseforetaket sikrer at registrering, oppdatering og rapportering av ventelistedata skjer etter gjeldende regelverk
  • om sykehuset/helseforetaket har et system som sikrer pasienter informasjon om fritt sykehusvalg og ventetider ved sykehuset

3. Hovedkonklusjoner

Det ble til sammen påpekt 4 avvik og 2 merknader ved de tilsette virksomhetene. For oversikt over påpekte avvik og merknader ved de enkelte virksomhetene vises til vedlegg.

3.1 Henviste pasienters rett til vurdering i henhold til Lov om pasientrettigheter § 2-2

Vurderingsfristen på 30 virkedager ble i hovedsak overholdt ved de 3 tilsette virksomhetene. Unntak her var St. Olavs Hospital HF der rapport fra ventelisteregisteret viste at denne fristen ikke ble overholdt for en del av henvisningene. Ved samtlige virksomheter fremkom det imidlertid at det ikke var etablert system som sikret at fristen ble overholdt. Dette gjaldt særlig i de tilfeller der henvisningene var mangelfulle og det derfor var nødvendig å innhente tilleggsopplysninger fra henvisende instans. Det forelå ikke rutiner som sikret at opplysningene ble mottatt og vurderingen foretatt innen 30-dagers fristen.

Alle virksomhetene hadde etablert godt system for tilbakemelding til pasienten om resultatet av vurderingen. Ved Sykehuset Levanger var det ikke etablert system for å gi tilbakemelding til henvisende instans om resultatet av vurderingen. Ved de to andre tilsette enhetene var det etablert system for dette.

De avvik og merknader som ble påpekt under dette området var også gjennomgående for tilsynene i 2003 og 2004.

3.2 Innfrielse av pasienters rett til nødvendig helsehjelp i henhold til Lov om pasientrettigheter § 2-1

Alle virksomhetene hadde innført ordningen med individuell behandlingsfrist. Plikt til fastsettelse av individuell behandlingsfrist ble lovpålagt 1. september 2004.

Ved St. Olavs Hospital HF var det ikke etablert rutiner for oppfølging av de fastsatte fristene. Ved Volda sjukehus ble det operert med flere fristdatoer. Det var således uklart hvilken dato som egentlig var behandlingsfrist og som pasienten skulle forholde seg til.

De tilsette virksomhetene hadde etablert system for informasjon til pasienter om behandlingsfrist og klageadgang.

Alle virksomhetene hadde godt system rundt registrering av rettighetspasienter. Det ble tatt ut rapporter av registeret som viste oversikt over pasienter som til enhver tid ventet på undersøkelse/utredning/behandling.

På dette tilsynsområdet har det skjedd en betydelig bedring i forhold til tidligere tilsyn i 2003 og 2004.

3.3 Rett til fritt sykehusvalg i henhold til Lov om pasientrettigheter § 2-4

Alle virksomhetene hadde utarbeidet informasjonsskriv som ble sendt sammen med brev til pasienten om resultatet av vurderingen av henvisningen, evt. sammen med brev om time. I dette informasjonsskrivet var det et avsnitt med informasjon om fritt sykehusvalg og hvor pasienter kan henvende seg for informasjon om ventetider.

De tilsette virksomhetene hadde et godt system for registrering og oppdatering av ventelistedata. Det var noe varierende hvorvidt det ble tatt ut jevnlige rapporter for bruk til kontroll og styring av virksomheten.

På dette området har tilsynene vist en gradvis bedring av rutinene fra 2003 og fram til tilsynet i 2005.

4. Oppsummering og anbefalinger

Rett til vurdering, nødvendig helsehjelp og fritt sykehusvalg er sentrale pasientrettigheter. Statens helsetilsyn valgte ut disse rettighetene som tilsynsområder for landsomfattende tilsyn i 2003. I region Midt-Norge ble det gjennomført tilsyn ved fire enheter dette året. Mange av de funn som ble gjort ved dette tilsynet, var gjennomgående ved de fire enhetene. Tilsynene på de samme områdene i 2004 og 2005 har vist forbedring på noen områder. Dette gjelder særlig i forhold til informasjon til pasienter og i forhold til fastsettelse av individuelle behandlingsfrister. Her kan bemerkes at Helse Midt-Norge RHF har medvirket ved at det har blitt utarbeidet forslag til prosedyrer og brevmaler på disse områdene. Bortsett fra Sykehuset Levanger hadde virksomhetene brukt dette materialet aktivt.

De tilsette virksomhetene hadde et bevisst forhold til rettigheten ”individuelle behandlingsfrister” i pasientrettighetsloven. Det kom imidlertid fram at det ikke var uproblematisk å forholde seg til denne bestemmelsen. Det kom bl.a. fram at det ble oppfattet som vanskelig å skulle fastsette en behandlingsfrist på et tidspunkt der man har svært lite informasjon og kunnskap om pasientenes lidelser.

Det området som det var minst forbedring å spore, var sikring av overholdelse av vurderingsfristen på 30 virkedager. Dette tilsynet har vist at en del av de avvik og merknader som ble påpekt ved de tilsvarende tilsynene i 2003 og 2004, også har blitt avdekket i 2005. Tilsynene som er gjennomført på dette området disse 3 årene har vært rettet mot ulike enheter/poliklinikker i virksomhetene. Avvik som har blitt påpekt ved foregående tilsyn er lukket og enhetene har også gjort tiltak i forhold til påpekte merknader. Dette gir grunn til å stille spørsmål ved om helseforetakene har et godt nok system for å bruke resultater fra tilsyn ved de ulike enhetene til forbedringsarbeid i den øvrige organisasjonen.

Internkontroll var ikke eget tema under tilsynet, men ble gjennomgående vurdert på alle tilsynsområdene.

Alle virksomhetene har innført kvalitetssystemet EQS. Systemet var i varierende grad kjent og tatt i bruk ved de reviderte enhetene. Ved St. Olavs Hospital HF var det etablert et godt internkontrollsystem på de områdene som tilsynet omfattet. Prosedyrene var lagt inn i EQS-systemet og syntes godt implementert i enheten. Ved Volda sjukehus var systemet etablert, men prosedyrene var ikke godt implementert i den tilsette enheten. Sykehuset Levanger hadde ikke etablert skriftlige prosedyrer på de reviderte områdene. Tilsynsmyndigheten har derfor her funnet grunn til å stille spørsmål ved om virksomheten har foretatt en tilstrekkelig risiko- og sårbarhetsanalyse for å klarlegge behovet for skriftlig system på noen av de aktuelle områdene. Selv om det fortsatt gjenstår en del når det gjelder å få etablert en godt fungerende internkontroll ved foretakene, viser tilsynet i 2005 at det arbeides aktivt på dette området og det skjer forbedring.

 

Vedlegg: Oversikt over gjennomførte tilsyn med hvordan pasienter sikres rett til vurdering, nødvendig helsehjelp og fritt syke­husvalg ved ortopedisk poliklinisk virksomhet

 

Tilsyn ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger, ortopedisk poliklinisk virksomhet. Tilsynet ble gjennomført 3. oktober 2005 og ga følgende funn:

1. Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering innen fastsatte tidsfrister

Det ble påekt ett avvik og gitt en merknad på området.

Avvik 1
Virksomheten har ikke etablert system for tilbakemelding til henvisende instans om resultatet av vurderingen.

Merknad 1
Fristen for vurdering av henvisninger på 30 dager overholdes i praksis, men virksomheten har ikke et trygt system som sikrer dette dersom det skulle skje svikt i vurderingsforløpet.

2. Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp sikres dette

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknader på dette området.

3. Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknader på dette området.

Tilsyn ved St. Olavs Hospital HF, ortopedisk poliklinikk. Tilsynet ble gjennomført 4. oktober 2005 og ga følgende funn:

1. Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering innen fastsatte tidsfrister

Det ble påpekt ett avvik på dette området.

Avvik 1
Virksomhetene har ikke sikret at retten til vurdering innen 30 dager innfris.

2. Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp sikres dette

Det ble påpekt ett avvik på dette området.

Avvik 2
Virksomheten har ikke tilfredsstillende rutiner for oppfølging av de behandlingsfrister som er satt.

3. Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknader på dette området.

Tilsyn ved Helse Sunnmøre HF, Volda sjukehus, ortopedisk poliklinisk virksomhet. Tilsynet ble gjennomført 13. oktober 2005 og ga følgende funn:

1. Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering innen fastsatte tidsfrister

Det ble ikke påpekt avvik på dette området. Det ble gitt en merknad


Merknad 1
Det var ikke mulig å verifisere om vurderingsfristen på 30 dager overholdes.

2. Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp sikres dette

Det ble påpekt ett avvik på området.

Avvik 1
Virksomheten har ikke et system som sikrer at pasienter får en individuell behandlingsfrist.

3. Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknader på dette området.