Helsetilsynet

Rapporten sendes Helse Midt-Norge RHF, med kopi til de tilsette virksomhetene og Statens helsetilsyn. 

1. Sammendrag

Revisjonsteamet var på forhånd usikre på hva som ville møte oss på dette tilsynet. Rusfeltet har vært preget av mange private virksomheter og mangfoldighet i behandlingstilnærming. 2 ½ års erfaring som del av spesialisthelsetjenesten er kort tid til å endre kultur og struktur i en virksomhet. Sett i lys av dette var tilsynet en positiv overraskelse. Virksomhetene som ikke tidligere hadde vært del av spesialisthelsetjenesten bar preg av optimisme vedrørende den utviklingsprosessen de befant seg i. Interessen for et strukturert kvalitets- og forbedringsarbeid var gjennomgående og felleskap med forankring i Rusbehandling Midt-Norge var etablert.

Systemene som var utviklet ved de fire virksomhetene som hadde vurderingskompetanse, virket effektive og robuste. Vi fikk inntrykk av at ikke alle vurderingsinstansene kjente godt nok til de forskjellige behandlingstilbudene og dette kan være en svakhet med organiseringen i Midt-Norge hvor i alt 18 forskjellige virksomheter har vurderingskompetanse.

Alle de tilsette virksomhetene hadde aktiviteter innen utredningsområdet. Et gjennomgående funn var manglende diagnosesetting etter ICD-10. Av de seks virksomhetene var det bare de to som var en del av psykisk helsevern og hadde vært i spesialisthelsetjenesten før 2004, som regelmessig satte diagnoser på pasientene.

Et annet gjennomgående trekk som gjelder områdene utredning og behandling, er mangler i arbeidet med individuell plan. Tilsynet fant at det var en utbredt forståelse av betydningen av IP, men at det i alt for liten grad ble tatt tak i dette og satt i gang arbeid med IP der den manglet.

Funnene som angår journalskriving rammer både utredning og behandlingsområdet. De fleste virksomhetene bruker Rusdata som datasystem og journalene føres her. En virksomhet har ennå ikke fått tilgang til et elektronisk pasientjournal. Kvaliteten på journalføringen var varierende. Flere steder manglet en overordnet strategi for hvordan journalen burde føres for å bli et effektivt verktøy i behandlingen. Et annet område som bør ha fokus er tilgang til pasientjournalen.

Tilgangen på medisinskfaglig kompetanse er sårbar hos de fleste tilsette virksomhetene og virker å være uttrykk for et generelt problem med å rekruttere leger til rusfeltet.

Et annet funn som angår behandling er at virksomhetene generelt er for dårlige til systematisk å evaluere pågående behandling. Veksthuset Molde har tydelige milepæler i behandlingen hvor behandlingen fram til da blir evaluert. Vi fant spor av dette andre steder, men med dårligere implementering. Enkelte virksomheter mangler et slikt system i det hele tatt.

På området utskriving var det ingen av virksomhetene som fikk avvik. Det ble lagt stor vekt på å få til gode planlagte utskrivinger og samarbeidet med sosialtjenesten i kommunene var gjennomgående godt.

2. Innledning

Tilsyn med spesialisthelsetjenester i Midt-Norge gjennomføres av team bestående av ansatte fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag.

Felles team fra de tre Helsetilsynene har i 2006 planlagt og gjennomført tilsyn med tverrfaglige spesialiserte tjenester for rusmiddelmisbrukere. Tilsynet inngår som planlagt tilsynsaktivitet i de tre fylkene og er et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Tilsynene ble gjennomført i perioden 29. mai til 14. september ved følgende virksomheter i Midt-Norge:

Helseforetak:

  • Rusbehandling Midt-Norge HF, Vestmo Behandlingssenter
  • Rusbehandling Midt-Norge HF, Veksthuset Molde
  • Helse Nord-Trøndelag HF, Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Levanger, Avdeling for rusrelatert psykiatri
  • St. Olavs Hospital HF, Leistad Distriktspsykiatriske Senter, Psykiatrisk Ungdomsteam
  • Rusbehandling Midt-Norge HF, Nidarosklinikken

Privat spesialisthelsetjeneste:

  • Blå Kors, Lade Behandlingssenter

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet:

  • undersøkelse av hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • undersøkelse om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • undersøkelse om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

 

Formålet med samlerapporten


Helsetilsynene i Midt-Norge ønsker med samlerapporten å gi en samlet vurdering av erfaringer og trender fra tilsyn med seks ulike virksomheter som alle yter tverrfaglige spesialiserte tjenester for rusmiddelmisbrukere.

 

Hva tilsynet omfattet

Tilsynet med tverrfaglige spesialiserte tjenester for rusmiddelmisbrukere hadde fokus på følgende områder: 1) samhandling med andre nivå 2) brukeres medvirkning 3) ansattes kompetanse og tjenestenes utforming 4) dokumentasjon av individuelle forløp (journalplikt) 5) det kontinuerlige forbedringsarbeidet

Systemrevisjonen omfattet fire områder. De fire områdene var:

Område 1: Mottak og vurdering av henvisninger

Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetjenesteloven (heretter forkortet sphtjl.) §§ 2-1a første ledd punkt 5 og 2-2 og pasientrettighetsloven (heretter forkortet pasrtl) § 2-2, jf. internkontrollforskriften (heretter forkortet ikf.) §§ 3, 4 og 5

Område 2: Utredning

Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf. sphtjl. § 2-2, jf. § 2-1a første ledd nr. 5, jf. § 1-2 og ikf. §§ 3, 4 og 5

Område 3: Behandling

Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf. sphtjl. §§ 1-2, 2-2 jf, 2-1a første ledd nr. 5 og ikf. §§ 3, 4 og 5.

Område 4: Utskriving

Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak, jf. sphtjl. §§ 2-2 jf, 2-1a første ledd nr, 5 og ikf. §§ 3, 4 og 5.

3. Beskrivelse av virksomhetene


Vestmo Behandlingssenter
er en behandlingsinstitusjon for mennesker over 18 år med ulike typer rusmiddelavhengighet. Institusjonen ligger på Moa i Ålesund kommune. Vestmo eies av Rusbehandling Midt-Norge HF. Det er ansatt ca 70 personer i ca 55 årsverk ved Vestmo.

Institusjonen har 36 plasser fordelt på tre ulike tilbud: 1) avrusning med syv plasser for to ukers innleggelse (nivå II) 2) utredning med syv plasser for ca. seks ukers innleggelse (nivå III) 3) klinikk med 22 plasser for seks til tolv ukers innleggelse med mulighet for senere reinnleggelse på ca tre uker (nivå III).

Vestmo Behandlingssenter vurdere henvisninger for aktuelle pasienter utarbeidet av sosialtjenesten, fastlegen eller annen spesialisthelsetjeneste.

Vestmo Behandlingssenter mottok i 2005 420 henvisninger om behandling. Totalt ble det startet 447 behandlingsopphold fordelt på 342 personer. 178 i klinikkavdelingen, 79 i utredningsenheten og 190 i avgiftingsenheten. I 2005 var ni brukere innlagt etter lov om sosiale tjenester § 6-2 og 13 personer etter § 6-3.

Veksthuset Molde er en behandlingsinstitusjon for rusavhengige i alderen 18 til 40 år. Institusjonen ligger i Molde kommune. Veksthuset Molde eies av Rusbehandling Midt-Norge HF.

Virksomheten har 32 plasser fordelt på to ulike tilbud: 1) terapeutisk samfunn (Huset) 2) familieseksjonen (Villa Ma).Veksthuset Molde er delt i tre seksjoner: 1) Huset 2) Villa Ma 3) seksjon for inntak og etablering

Behandlingstilbudet innebærer langtids institusjonsopphold med påfølgende etablering og behandling gjennom videreføringsfasen. Behandlingsprogrammets lengde på inntil 27 måneder er en anvisning for den tid som kan benyttes.

Avdeling for rusrelatert psykiatri gir spesialisert behandling til ungdom og voksne med rusmiddelrelaterte problemer, ofte i kombinasjon med psykiatriske problemer. Det er 12 ansatte ved ARP, Levanger. Helse Nord-Trøndelag HF, Psykiatrisk klinikk, Avdeling for rusrelatert psykiatri er ISO 9001 sertifisert.

I 2005 gjennomførte ARP 1981 konsultasjoner. Det var samme år 133 behandlinger som ble startet og 40 pasienter som ble ferdig behandlet.

Psykiatrisk ungdomsteam ved Leistad Distriktspsykiatriske senter er en del av St. Olavs Hospital HF, divisjon Psykisk helsevern. Leistad DPS er en organisasjon med enheter lokalisert på flere steder i Trondheim og på Fosen. Psykiatrisk ungdomsteam (PUT) er en av tre spesialpoliklinikker organisert under Leistad DPS. Alle enhetene er representert i Lederteam og HMS/ Kvalitetsråd.

PUT ligger i Prinsens gate i Trondheim, og har hele Sør-Trøndelag som opptaksområde. PUT er et behandlingstilbud til ungdom og unge voksne 15-30 år som har både psykiske problemer og problemer knyttet til rusmiddelmisbruk.

PUT er en poliklinikk på spesialistnivå, som tilbyr utredning, samtaleterapi, medikamentell terapi og oppfølging. Teamets medarbeidere bidrar også med konsultasjon, veiledning og undervisning overfor ulike samarbeidsparter. Teamet har årlig rundt 3000 konsultasjoner fordelt på nærmere 300 klienter. For 2005: 3116 samtaler og 315 klienter.

Nidarosklinikken er en langtids behandlingsinstitusjon med plass til 18 beboere fra 20 år og oppover. Virksomheten tar i mot beboere av begge kjønn og har behandlingstilbud til etablerte par. Målgruppen er rusmiddelmisbrukere med avhengighet av illegale rusmidler. Nidarosklinikken tar i mot beboere som er vurdert for behandling under legemiddelassistert rehabilitering. Den kan også ta i mot beboere som får sentralstimulerende medisinering for ADHD. Virksomheten tar i mot beboere både etter lov om sosiale tjenester § 6-3 og etter straffegjennomføringsloven § 12. Den maksimale behandlingstiden er 15 måneder. Bemanningen er døgnkontinuerlig med hovedsakelig helse- og sosialfaglig personell.

Nidarosklinikken har vært gjennom et organisasjonsutviklingsprosjekt, og 4. september 2006 ble ny organisasjonsstruktur med tre fagteam innført. Virksomheten vurderer ikke henvisninger til tverrfaglige spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere.

Lade Behandlingssenter er et spesialisert behandlingstiltak for mennesker med alle typer rusrelaterte problemer. Senteret tilbyr behandling ved tre ulike avdelinger: poliklinisk avdeling i nedre Bakklandet 75, klinikkavdeling og akuttavdeling i Lade Allé 86. Behandlingstilbudet gis av psykologer, sykepleiere, leger, sosionomer og andre medarbeidere.

Virksomheten eies og drives av Blå Kors, og drives etter samarbeidsavtaler med Rusbehandling Midt-Norge HF. Virksomheten er blitt større de senere årene, og det er nylig bygget nytt bygg og eldre bygningsmasse er rehabilitert. Disse forholdene har medført behov for store endringer.

Lade Behandlingssenter består av fire avdelinger:

Akuttavdeling bestående av fire poster:

  • A1 Avrusningspost (6 + 6 plasser). Bemannet av 22 ansatte i 13,7 årsverk: sykepleiere, sosionom, hjelpepleier
  • A2 Utrednings-/skjermingsenhet (6 + 2 + 4 plasser) med tilbud i 3 til 6 uker. Bemannet av 9,4 ansatte i 5 årsverk: psykolog, sykepleiere, miljøterapeuter
  • A3 Stabilisering/ åpen skjermingspost (5 plasser) med tilbud i inntil 2 uker. Betjenes av personell fra A1
  • A4 Skjerming/ lukket skjermingspost (5 + 2 (4) plasser) der beboer kan tilbeholdes uten eget samtykke. Bemannes av 14 ansatte i 9,4 årsverk: sykepleiere, vernepleier, miljøterapeuter

Familieavdeling/ avdeling for gravide og småbarnsfamilier (6 plasser). Bemannes av 16 ansatte: psykologer, sykepleiere, miljøterapeuter.

Klinikkavdeling (8 + 11 plasser) er en korttidsavdeling med behandling fra 2 til 9 uker. Bemannes av 10 ansatte i 8,8 årsverk: psykologer, sykepleiere, fysioterapeut, sosionomer, prest. Om ettermiddag, kveld, natt og helg får avdelingen bistand fra A1.

Poliklinikk bemannes av 8 ansatte: psykologer, sykepleier, sosionom.

For ytterligere informasjon om virksomhetene vises det til:

www.rus-midt.no
www.hnt.no
www.put-trondheim.no
www.ladebs.no

4. Funn

Generelt

Vestmo Behandlingssenter, Veksthuset Molde, Nidarosklinikken og Lade Behandlingssenter har vært spesialisthelsetjeneste i 2 ½ år. Dette har medført et behov for betydelige endringer.

Alle tilsette virksomheter har tatt i bruk EQS. Nivået på innholdet i systemet på eget nivå og bruken av systemet er forskjellig.

Vestmo Behandlingssenter har tatt tak i utfordringene og utarbeidet styrende dokumenter innen viktige områder. Kvalitetsarbeid og forbedringsarbeid er prioritert og er under implementering. Helsetilsynet har gjennom dokumentgjennomgang og intervjuer fått kunnskap om omfattende endringsprosesser. Det gjenstår dog omfattende arbeid før formålstjenlige styringssystemer er på plass.

Tilsynet avdekket at virksomheten ikke sikrer at utredningen gir et forsvarlig grunnlag for å sette en diagnose i henhold til ICD-10. Det er startet et prosjekt for å sette diagnose iht ICD-10. Det er i liten grad dokumentert at det under utredningen tas kontakt med aktuelle samarbeidspartnere i pasientens lokalmiljø. Det finnes i liten grad spor av individuell plan i pasientjournaler. Virksomheten sikrer ikke at resultatet av utredningene utformes som en individuell behandlingsplan. Det er i liten grad gitt retningslinjer for dokumentasjon av den pasientrettede aktiviteten/ journalføring. Behandling, behandlingsplan og den helsehjelp som ytes dokumenteres tilfeldig i pasientjournal. Det er ikke utpekt journalansvarlig person. Virksomheten sikrer ikke at den løpende behandlingen dokumenteres jevnlig i pasientens journal.

Det ble avdekket to avvik under tilsynet. Avvikene var: 1) Vestmo Behandlingssenter sikrer ikke at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk 2) Vestmo Behandlingssenter sikrer ikke at den løpende behandlingen dokumenteres jevnlig i pasientens journal

Veksthuset Molde er ikke vurderingsinstans. Unntak fra dette er henvisninger som fra fastlege og sosialtjenesten kan sendes til Villa Ma. Volumet på slike henvisninger har hittil vært så lite at Helsetilsynet ikke har funnet grunnlag for å vurdere dette spesielt. Veksthuset Molde har et system for håndtering og vurdering av slike henvisninger.

Intervju og gjennomgang av pasientjournaler dokumenterer at det under utredningen tas kontakt med aktuelle samarbeidspartnere i pasientens lokalmiljø. Virksomheten utformer en individuell behandlingsplan som er relevant i forhold til behov som blir avdekket i utredningsprosessen.

Det er gitt retningslinjer for dokumentasjon av den pasientrettede aktiviteten/ journalføring. Behandling, behandlingsplan og den helsehjelp som ytes dokumenteres i pasientjournal. Det er utpekt journalansvarlig person ved Veksthuset. Gjennomgåtte pasientjournaler framstår oversiktlige og systematiske.

Virksomheten har system som sikrer at det er utarbeidet hensiktsmessige samarbeidsprosedyrer for å sikre en sammenhengende behandlingskjede mellom ulike deler av spesialisthelsetjenesten og det kommunale tjenesteapparatet. Intervjuene og journalgjennomgang dokumenterer at det tas kontakt med spesialisthelsetjenesten og kommunalt tjenesteapparat ved behov.

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet. Avviket var: Veksthuset Molde sikrer ikke en forsvarlig administrasjon av legemidler.

Avdeling for rusrelatert psykiatri gir spesialisert behandling til ungdom og voksne med rusmiddelrelaterte problemer, som oftest i kombinasjon med psykiske problemer. Avdelingen planlegger, utfører, kontrollerer og korrigerer sine tjenester på en strukturert måte. Virksomheten er ISO 9001 sertifisert i mai 2005, og har tatt tak i definerte utfordringer, og utarbeidet styrende dokumenter innen viktige områder.

Merkantil avdeling registrerer henvisningene og videreformidler disse til leder. Henvisningene vurderes i vurderingsteam som har møte en gang pr uke. Merkantil avdeling kontrollerer at ønsket framdrift overholdes. Virksomheten setter en diagnose i henhold til ICD-10. Ved gjennomgang av pasientjournaler er det dokumentert at det under utredningen tas kontakt med aktuelle samarbeidspartnere.

Virksomheten har gitt retningslinjer for dokumentasjon av den pasientrettede aktiviteten/ journalføring. Utredning og behandling dokumenteres på en god måte i pasientjournal. Pasientjournalene framstår oversiktlige og systematiske. Virksomheten har utpekt journalansvarlig person

Det er startet et arbeid med å utarbeide overordnet kompetanseplan. Virksomheten har system for avvikshåndtering.

Intervjuer og dokumentgjennomgang tilsier at virksomheten har ryddige forhold ved utskrivning. Utilsiktet avslutting av behandling følges opp på en adekvat måte. Over 90% av epikrisene sendes ut innen 7 dager.

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet. Avviket var: Virksomheten har ikke system som sikrer at pasienter som har rett til individuell plan får utarbeidet dette

Psykiatrisk ungdomsteam (PUT) håndterer henvisningene på en adekvat måte. Leder gjennomgår fortløpende alle henvisningene. Merkantilt personell registrerer henvisningene og videreformidler disse til den som forbereder sak til møte i inntaksteam som avholdes hver tirsdag. Tverrfaglig vurdering i inntaksteam, deretter brev til pasient og henviser med svar på rett til nødvendig helsehjelp og eventuell individuell behandlingsfrist.

Intervju og dokumentgjennomgang viser at virksomheten setter en diagnose i henhold til ICD-10. Ved gjennomgang av pasientjournaler finnes det dokumentert at det under utredningen tas kontakt med aktuelle samarbeidspartnere (spesialisthelsetjenesten og kommunalt tjenesteapparat) ved behov på individnivå. Intervju og dokumentgjennomgang viser at samhandling er godt integrert. Virksomheten har ryddige forhold ved brudd i behandlingen.

Virksomheten har tatt tak i definerte utfordringer, og utarbeidet styrende dokumenter innen viktige områder, men det gjenstår noe arbeid med implementering.

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet.

Nidarosklinikken vurderer ikke henvisninger til tverrfaglige spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere. Virksomheten har vært gjennom et organisasjonsutviklingsprosjekt, og 4. september 2006 ble ny organisasjonsstruktur med tre fagteam innført. I denne fasen har hovedfokuset vært på etablering av gode strukturer. Styring av behandlingsforløpet og det faglige innholdet av dette er uklart. Tilsynsmyndigheten registrerer at dette er et arbeid det skal være fokus på framover.

Det ble avdekket to avvik under tilsynet. Avvikene var: 1) Virksomheten sikrer ikke at utredningen gir et forsvarlig grunnlag for å sette en diagnose i henhold til ICD-10 2) Virksomheten sikrer ikke at kun ansatte som har faglig behov for dette har tilgang til personopplysningene i pasientjournalen.

Lade Behandlingssenter håndterer henvisningene på en adekvat måte. Henvisningene registreres og inntakskonsulent som forbereder sak til møte i inntaksteam og videre til vurderingsteam. Normalt forsamtale før rett til nødvendig helsehjelp (RNH) vurderes og individuell behandlingsfrist (IBF) settes. Tverrfaglig vurdering i vurderingsteam, deretter brev til pasient og henviser med informasjon om RNH og IBF blir gitt. Virksomheten har gode systemer som sikrer at vurderingsfrist på 30 virkedager overholdes.

Utredning og behandling foregår på en planmessig måte. Det er lagt til rette for tverrfaglig samarbeid. Det er ikke system for å sette diagnose, men det arbeides med å øke kompetansen på dette området og med å utarbeide rutiner. Virksomheten har et tosporet system for journalføring. Det er startet et arbeid med å få all informasjon i elektronisk journal.

Utskrivning skjer på en ryddig måte, og det legges stor vekt på samarbeid med eksterne aktører.

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet. Avviket var: Virksomheten har ikke system for å sette diagnose iht ICD-10

5. Helsetilsynene i Midt-Norge sine vurderinger

Revisjonsteamet var på forhånd usikre på hva som ville møte oss på dette tilsynet. Rusfeltet har vært preget av mange private virksomheter og mangfoldighet i behandlingstilnærming. 2 ½ års erfaring som del av spesialisthelsetjenesten er kort tid til å endre kultur og struktur i en virksomhet. Sett i lys av dette var tilsynet en positiv overraskelse. Virksomhetene som ikke tidligere hadde vært del av spesialisthelsetjenesten bar preg av optimisme vedrørende den utviklingsprosessen de befant seg i. Interessen for et strukturert kvalitets- og forbedringsarbeid var gjennomgående og felleskap med forankring i Rusbehandling Midt-Norge var etablert.

Ingen av virksomhetene fikk avvik innen område 1 ”Mottak og vurdering av henvisninger”. Systemene som var utviklet ved de 4 virksomhetene som hadde vurderingskompetanse, virket effektive og robuste. Veksthuset Molde og Nidarosklinikken vurderer ikke henvisninger og ga oss tilbakemelding på at ikke alle som ble vurdert til behandling hos dem tilhørte det de oppfattet som sin egen målgruppe. Vi fikk inntrykk av at ikke alle vurderingsinstansene kjente godt nok til de forskjellige behandlingstilbudene og dette kan være en svakhet med organiseringen i Midt-Norge hvor i alt 18 forskjellige virksomheter har vurderingskompetanse.

Alle de tilsette virksomhetene hadde aktiviteter innen område 2 ”Utredning”. Veksthuset Molde og Nidarosklinikken har utredning som en første fase i behandlingsopplegget. De andre virksomhetene har dette som eget tilbud og Vestmo og Lade behandlingssenter har egne utredningsavdelinger.

5 avvik og 6 merknader kan helt eller delvis knyttes til dette området. Et gjennomgående funn var manglende diagnosesetting etter ICD-10. Av de 6 virksomhetene var det bare de to som var en del av psykisk helsevern og hadde vært i spesialisthelsetjenesten før 2004, som regelmessig satte diagnoser på pasientene. De andre 4 gjorde i varierende grad nødvendig utredning slik at diagnose kunne settes, men hadde ennå ikke kommet i gang med dette. Alle virksomhetene var i en forberedelsesfase i og med at Rusbehandling Midt-Norge har dette som et krav fra 1.1.2007. Helsetilsynet har vurdert at det å sette en ICD-10 diagnose som en konklusjon på en utredning i spesialisthelsetjenesten, er en del av forsvarlighetskravet i Spesialisthelsetjenestelovens § 2-2.

Et annet gjennomgående trekk som gjelder både område 2 og 3 i tilsynet er mangler i arbeidet med individuell plan. 4 av virksomhetene fikk avvik eller merknad knyttet til dette. Tilsynet fant at det var en utbredt forståelse av betydningen av IP, men at det i alt for liten grad ble tatt tak i dette og satt i gang arbeid med IP der den manglet. Vi møtte flere ganger på argumentet om at dette var en oppgave som først og fremst kommunen måtte gripe fatt i.

Funnene som angår journalskriving rammer både utredning og område 3, ”Behandling”. De fleste virksomhetene bruker Rusdata som datasystem og journalene føres her. Psykiatrisk ungdomsteam (PUT), St. Olavs Hospital HF har ennå ikke fått tilgang til et elektronisk pasientjournal. Journalen ble ført i et tekstbehandlingsprogram med de sikkerhetsrisikoer som det fører med seg. Ellers var kvaliteten på journalføringen varierende. Flere steder manglet en overordnet strategi for hvordan journalen burde føres for å bli et effektivt verktøy i behandlingen. Et annet område som bør ha fokus er tilgang til pasientjournalen. En av virksomhetene fikk avvik fordi alle ansatte hadde tilgang til alle journaler. Hvordan virksomhetene velger å gi journaltilgang vil måtte variere etter organisering og behov knyttet til gjennomføring av behandling. Det er viktig at løsningen er tydelig basert de faglige behovene, er uttrykt i en klar policy og at pasientene informeres om denne.

Tilgangen på medisinskfaglig kompetanse er sårbar hos de fleste tilsette virksomhetene og virker å være uttrykk for et generelt problem med å rekruttere leger til rusfeltet. Kun en av virksomhetene manglet helt lege, men flere hadde marginal tilgang på legeressurs. Dette gjør at håndteringen av somatiske problemstillinger kan bli for dårlig og gir også problemer med legemiddelhåndtering. Det svekker også den generelle tverrfaglige tilnærmingen som skal være en forutsetning for tverrfaglig spesialisert behandling.

Et annet funn som angår behandling er at virksomhetene generelt er for dårlige til systematisk å evaluere pågående behandling. Veksthuset Molde har tydelige milepæler i behandlingen hvor behandlingen fram til da blir evaluert. Vi fant spor av dette andre steder, men med dårligere implementering og enkelte virksomheter mangler et slikt system i det hele tatt.

På område 4 ”Utskriving” var det ingen av virksomhetene som fikk avvik. Det ble lagt stor vekt på å få til gode planlagte utskrivinger og samarbeidet med sosialtjenesten i kommunene var gjennomgående godt. Også ved utilsiktede brudd i behandlingsforløpet forsøkte virksomhetene å få til gode løsninger i samarbeid med pasientens hjemkommune. Virksomhetene som har tilbud om døgnbehandling har alle interne regler om håndtering av vold, trusler og rusepisoder som med varierende strenghet fører til utskriving. Her finnes det en mulig risiko for at pasientene kan lide overlast.

 6. Anbefalinger

 

  • I Midt-Norge har en valgt å la mange enheter vurdere henvisninger til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbrukere. En forsvarlig vurdering krever tilgang på både sosialfaglig og helsefaglig kompetanse med erfaring fra rusfeltet og med god kjennskap til de forskjellige behandlingsalternativene i regionen. Det bør vurderes om det vil være mer hensiktsmessig å sentralisere denne kompetansen til færre vurderingsinstanser.
  • Erfaringene fra tilsynet tilsier at det bør være et sterkt fokus på å knytte til seg mer spesialisert kompetanse. Dette gjelder særlig medisinskfaglig kompetanse, men også til en viss grad psykologer.
  • Arbeidet med diagnosesetting må snarest fullføres. Alle virksomhetene bør uten videre kunne sette en rusdiagnose etter ICD-10. Behovet for og mulighetene til å sette andre psykiatridiagnoser vil variere mellom virksomhetene.
  • Tilsynet viser at de færreste pasientene som henvises til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk har fått utarbeidet individuell plan i hjemkommunen. Virksomhetene må i større grad være bevisst det ansvaret de har for å igangsette arbeidet med individuell plan.
  • Arbeidet med individuell plan må foregå i samhandling med kommunale tjenester. Det er viktig å få på plass forpliktende samarbeidsavtaler med kommunene på rusfeltet.
  • Virksomhetene kan bli bedre til å utnytte journalen som arbeidsverktøy hvor mål og framdrift i behandlingen framgår. Det er også viktig å ha fokus på lovverket omkring journalføringen.
  • Flere av virksomhetene har forbedringsmuligheter når det gjelder å skriftliggjøre en behandlingsplan og ha et systematisk system for evaluering av behandlingen.
  • Virksomheter som tilbyr døgnbehandling bør vurdere om prosedyrene i forbindelse med utilsiktede behandlingsavbrudd i tilstrekkelig grad ivaretar pasientene. Særlig bør en vurdere behovet for å ha tilgjengelige overnattingsplasser med tilstrekkelig tilsyn for pasienter som er ruset.

Vedlegg

 

Oversikt over avvik og merknader

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift. Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

Virksomhet

Avvik

Merknad

Vestmo Behandlings-senter, Rusbehandling Midt-Norge HF

Avvik 1: Vestmo Behandlingssenter sikrer ikke at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk

Avvik 2: Vestmo Behandlingssenter sikrer ikke at den løpende behandlingen dokumenteres jevnlig i pasientens journal

Merknad 1: Virksomheten kan med fordel utarbeide klarere retningslinjer for: 1) rådgiving til kommunehelsetjenesten ved behov i forkant av og etter utskrivingen 2) sammenkalling til ansvarsgruppemøte med berørte parter der det er behov for det og pasienten samtykker

Veksthuset Molde, Rusbehandling Midt-Norge HF

Avvik 1: Veksthuset Molde sikrer ikke en forsvarlig administrasjon av legemidler.

Merknad 1: Veksthuset Molde kan med fordel setter en diagnose i henhold til ICD-10.

Merknad 2: Det vil være en fordel om virksomheten har medisinsk kompetanse i egen organisasjon.

Merknad 3: Veksthuset har et forbedringspunkt gjeldende utarbeidelse av IP.

Avdeling for rusrelatert psykiatri, Helse Nord-Trøndelag HF

Avvik 1: Virksomheten har ikke system som sikrer at pasienter som har rett til individuell plan får utarbeidet dette

Merknad 1: Det er forbedringspunkter i samhandling med kommunene på systemnivå. Bedre samhandling vil kunne tydeliggjøre ansvarsfordeling mellom kommune og ARP, og sikre klarerer forståelse av samarbeidsarenaer rundt den enkelte pasienten (IP, ansvarsgrupper…)

Psykiatrisk ungdomsteam, St. Olav HF

Merknad 1: PUT kan med fordel sikre en mer systematisk journalføring

Merknad 2: PUT kan med fordel sikre en mer systematisk evaluering av den løpende behandlingen

Nidaros-klinikken, Rusbehandling Midt-Norge HF

Avvik 1: Virksomheten sikrer ikke at utredningen gir et forsvarlig grunnlag for å sette en diagnose i henhold til ICD-10.

Avvik 2: Virksomheten sikrer ikke at kun ansatte som har faglig behov for dette har tilgang til personopplysningene i pasientjournalen.

Lade Behandlings-senter

Avvik 1: Virksomheten har ikke system for å sette diagnose iht ICD-10

Merknad 1: Virksomheten har ikke et system som sikrer at klienter som har behov for og rett til IP får tilbud om dette. Virksomheten kan med fordel få en bedre bevissthet og struktur på sitt arbeid med individuell plan.