Helsetilsynet

Forord

I denne rapporten legger Helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark fram en oppsummering av funn gjort ved det landsomfattende tilsynet med fødeinstitusjoner i 2004. Det er gjennomført tilsyn med to fødeinstitusjoner i hvert fylke. Alle tre nivå av fødeinstitusjoner er inkludert.

Forhold som viser seg å være gjennomgående, er løftet fram med tanke på å fremme arbeidet med faglig utvikling av helsetjenestene i regionen.

Tromsø 1.november 2004

Henning Aanes
fylkeslege
Helsetilsynet i Nordland

Gerd Ersdal
fylkeslege
Helsetilsynet i Troms

Eystein Straume
fylkeslege
Helsetilsynet i Finnmark

1. Innledning

Statens helsetilsyn bestemmer hvert år hvilke tjenester det skal føres tilsyn med i alle fylker (landsomfattende tilsyn). I 2004 var tilsyn med fødeinstitusjoner ett av områdene for de landsomfattende tilsynene. Tilsynet i hver helseregion skulle omfatte nivåene kvinneklinikk, fødeavdeling og fødestue. Tilsynet ble gjennomført av et regionalt team. Ved alle tilsyn deltok sakkyndig gynekolog og jordmor (fagrevisorer).

Formålet med tilsyn er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon og omfattet undersøkelse om:

  • aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
  • virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt
  • helseforetaket gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at aktiviteten ved fødeinstitusjonene er tilrettelagt slik at de fyller krav til forsvarlig virksomhet.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Etter hvert tilsyn er det utarbeidet en rapport som er sendt både til det aktuelle helseforetak og til Helse Nord RHF. Rapportene er også tilgjengelig på fylkesvise sider på www.fylkesmannen.no og www.helsetilsynet.no Rapportene omtaler avvik og merknader som ble avdekket under tilsynet.

  • Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
  • Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

 

2. Tilsyn med fødeinstitusjoner

Det ble gjennomført tilsyn med følgende seks virksomheter:

Helse Finnmark HF:

Fødeavdelingen, Hammerfest sykehus

 

Fødestuen i Alta

Nordlandssykehuset HF:

Kvinneklinikken, Bodø

Helgelandssykehuset HF:

Fødeavdelingen, Mo i Rana

UNN HF:

Kvinneklinikken, UNN

 

Fødestua i Midt-Troms


Tilsynet omfattet følgende:

Som gjennomgående team; organisering, samhandling, dokumentasjon, kompetanse

  • Om organiseringen er klar og entydig mhp ansvar og myndighet
  • Hvordan enheten benytter systematiske styringstiltak for å sikre forsvarlig virksomhet
  • Hvordan man sikrer nødvendig opplæring og faglig oppdatering
  • Om skriftlige prosedyrer er oppdatert og tilgjengelig

Seleksjon og tiltak ved innkomst i fødeinstitusjon

  • Om enheten har kriterier for seleksjon som er forsvarlige, kjent og fulgt
  • Om fødende får nødvendige undersøkelser ved innkomst
  • Om det gis tilstrekkelig informasjon, herunder tolketjeneste

Overvåkning og oppfølging av risikosituasjoner

  • Om enheten har forsvarlige rutiner for å overvåke fØdsier generelt, og spesielt utvalgte risikosituasjoner
  • Om enheten håndterer komplikasjoner på en forsvarlig måte
  • Om fødende blir overflyttet til fødeinstitusjon med høyere beredskap i tide ved evt komplikasjoner

Håndtering av akutte situasjoner

  • Om enheten har utstyr og personell for å håndtere akutte, kritiske situasjoner
  • Om enheten har prosedyrer for varsling etc ved akutte hendelser og evt samtidskonflikter
  • Hvordan enheten lærer opp ansatte ift akutte situasjoner og om det øves på dette
  • Om foreldre følges opp med riktig informasjon og oppfølging etter akutte hendelser

Læring og forbedring

  • Om enheten bruker registrering av uønskede hendelser og gjennomgang av resultatdata som grunnlag for læring og forbedring

 

3. Konklusjon

3.1 Hovedkonklusjon

Ved de fødeinstitusjoner som ble tilsett, var seleksjon ved mottak og overvåkning av mor og barn under fødsel i all hovedsak i samsvar med nasjonale faglige retningslinjer og virksomhetenes egne prosedyrer. Samhandlingsrutinene mellom faggruppene fungerte godt og alle hadde kjente rutiner for varsling og iverksettelse av tiltak ved akutte hendelser. Håndtering av de ulike risikosituasjoner og evt komplikasjoner blir i all hovedsak utført i tråd med de faglige normer som gjelder for områdene.

Det var bare i begrenset grad etablert fora for å gjennomgå resultatdokumentasjon og behandlingsmessige vurderinger som et ledd i forbedringsarbeidet. Avvikshåndteringen har heller ikke funnet sin form. Ved noen virksomheter var dokumentasjonsrutiner for vurdering av funn og tiltak ikke alltid tilfredsstillende.

Ved tilsynet var prosessen knyttet til helseforetakenes overtakelse av det faglig og finansielle ansvar for fødestuene ikke sluttført, og det framsto uklart hvordan man planla å organisere linjeansvaret ved fødestuene.

Det ble påpekt avvik ved to av virksomhetene. Med unntak av fødestuen i Alta, ble det gitt merknader ved alle virksomhetene.

Avvik og merknader ved det enkelte tilsyn er satt opp i vedlegg 1.

3.2 Gjennomgang av de ulike områder

1. Gjennomgående tema; organisering, samhandling, dokumentasjon, kompetanse
Forutsetningen for forsvarlig virksomhet er at helsepersonell har riktig og nødvendig kompetanse i forhold til de oppgavene som skal utføres, at ansvars- og oppgavefordelingen er kjent og at viktig faglig informasjon er dokumentert i form av prosedyrer.

Ved de fødeinstitusjonene som ble tilsett var organisering og ansvars- og oppgavefordeling kjent og nedfelt i form av organisasjonskart og stillingsbeskrivelser. Samhandling og kommunikasjon mellom jordmødre og leger fungerte godt etter kjente rutiner.

Rekrutteringssituasjonen for faggruppene er varierende og bør vies oppmerksomhet fremover. Generelt er tilgangen på jordmødre tilfredsstillende. Spesialister i gynekologi og obstetrikk utdannes for det meste i egen region, og volumet er lite i forhold til behovet for nyrekruttering. Fødestuen i Alta og kvinneklinikken i Bodø har nylig hatt stor utskiftning av henholdsvis jordmødre og leger. Ved Helgelandssykehuset Mo i Rana manglet barnelege, og antall gynekologer er marginalt i forhold til vaktsystem og eksisterende seleksjonskriterier i Nordland fylke.

Det ble gitt merknad om forbedringspotensial til Kvinneklinikken, UNN for uklarheter ved organisering av systematisk opplæring og kompetanseutvikling, og til fødeavdelingen ved Helgelandssykehuset Mo i Rana for mangler ved skriftlige prosedyrer.

2. Seleksjon og tiltak ved innkomst i fødeinstitusjon
Oppdraget fra Statens helsetilsyn satte krav om at alle tre nivå av fødeinstitusjoner skulle inngå i tilsynet i hver helseregion. De nasjonale faglige retningslinjene for fødeinstitusjoner gir klare signaler for seleksjon av fødende til de ulike nivå, noe som skal sikre at både mor og barn kan få adekvat behandling i forbindelse med forløsning og fødsel.

Ved alle virksomhetene som ble tilsett var de nasjonale retningslinjene kjent og seleksjonskriterier omformet til lokale prosedyrer som i all hovedsak ble fulgt i praksis. Det var også samarbeid om utforming av de lokale seleksjonskriteriene mellom fødeinstitusjonene innad i fylkene.

Det ble gitt merknad til fødeavdelingen ved Helgelandssykehuset Mo i Rana fordi det gjennomgående var for lite oppmerksomhet på seleksjon til høyere nivå på obstetrisk grunnlag (mors tilstand). Det ble også gitt merknad til fødestua i Midt-Troms fordi den hadde en begrenset rolle i svangerskapsomsorgen i nedslagsfeltet og dermed ikke fikk anledning til å delta aktivt i selekteringen av gravide.

Praksis når det gjelder tiltak ved innkomst i fødeinstitusjon var adekvat ved alle institusjonene og det er rutiner for å gi foreldrene informasjon og tilgang til tolk når det er påkrevd.

3. Overvåkning og oppfølging av risikosituasjoner
Tilsynet skulle avklare om det var forsvarlige rutiner for overvåking og oppfølging av fødsler generelt og av noen utvalgte risikosituasjoner. Disse var “langsom framgang i forløsningen”, truende hypoxi hos barnet, store postpartumblødninger og store perinealrifter/rupturer.

Det ble i forkant av tilsynsbesøket bedt om resultatdokumentasjon fra virksomhetene, herunder tall for hyppighet av store blødninger og perinealrupturer. Se vedlegg 2. Det er gjennomgående variabel kvalitet på disse dataene og det er ulike registreringsprogrammer som benyttes. De fleste enhetene er usikre på kvaliteten på egne tall. Man bør derfor være varsom med å trekke slutninger på bakgrunn av disse.

I tillegg til intervju av ansatte, ble det gjennomgått et stort antall pasientjournaler ved alle fødeinstitusjonene for å få innsyn i praksis ved ulike situasjoner.

Registrering av barnets hjertefrekvens og rieaktivitet ble ved alle institusjonene foretatt ved bruk av tradisjonelt CTG-apparat. Det ble gitt merknad til Kvinneklinikken, Nordlandssykehuset Bodø og til fødeavdelingen ved Helgelandssykehuset Mo i Rana fordi indikasjon for og dokumentasjon av slik registrering utover innkomstundersøkelsen var mangelfull.

Håndtering av de ulike risikosituasjoner og evt komplikasjoner ble i all hovedsak beskrevet i tråd med de faglige normer som gjelder for områdene.

Det ble gitt avvik til Kvinneklinikken, Nordlandssykehuset Bodø og til Fødeavdelingen ved Helgelandssykehuset Mo i Rana fordi det manglet dokumentasjon på vurderinger av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet i flere av pasientjournalene.

4. Håndtering av akutte situasjoner
Ved tilsynet ble det gjort befaring av lokaliteter og utstyr. Tilkallingsrutiner og kommunikasjonsmuligheter ved uventede akutte situasjoner og rutiner for øving av slike situasjoner ble gjennomgått.

Alle enhetene hadde tradisjonelt akuttutstyr i tråd med dagens standard. Med unntak av Helgelandssykehuset, Mo i Rana hadde alle enhetene fantomdukker til bruk ved øving på vanskelige skulderforløsninger og andre akutte forløsningssituasjoner.

Tilsynet viste at de fleste virksomhetene hadde stort fokus mot øving i bruk av medisinsk akutt utstyr.

Det ble gitt merknad til Kvinneklinikken, UNN fordi det ikke var etablerte gode rutiner for å øve på akuttsituasjoner. Dette gjaldt spesielt for leger i utdanningsstillinger.

Helsetilsynet vil bemerke at flere av institusjonene som ble tilsett har lavt antall fødsler og dermed begrenset mulighet til å få mengdetrening på en del sjeldne situasjoner. Hospitering ved større institusjoner ble nevnt som ønske fra mange ansatte, men at det var vanskelig på grunn av økonomiske hensyn. Dette er et område som bør vies oppmerksomhet i tiden fremover.

5. Læring og forbedring
Tilsynet rettet fokus mot virksomhetenes bruk av egne aktivitetsdata og bruk av avvikshendelser i strukturert forbedringsarbeid. Det ble her gitt merknader til alle virksomhetene med unntak av Fødestua i Alta.

Merknadene var knyttet til at avviksregistrering ikke var satt i system og derfor ikke ble brukt som styringsverktøy for forbedringer. Det var få enheter som hadde etablert forum hvor gjennomgang av resultatdokumentasjon og behandlingsmessige vurderinger kunne brukes som grunnlag for læring og forbedring. Kjennskap til registrering av aktivitetsdata var også varierende og det var liten tradisjon for at begge faggrupper (jordmødre og leger) hadde felles møter for å diskuterer resultater.

 

4. Tilrådninger etter tilsynet

Rekrutteringssituasjonen for faggruppene er varierende og bør vies oppmerksomhet fremover. Generelt er tilgangen på jordmødre tilfredsstillende. Spesialister i gynekologi og obstetrikk utdannes for det meste i egen region, og volumet er lite i forhold til behovet for nyrekruttering.

Kompetanseutvikling og vedlikehold av eksisterende kompetanse bør vies oppmerksomhet. Spesielt vil strukturert hospitering ved større institusjoner for å få nødvendig mengdetrening være av stor viktighet både for jordmødre og leger.

Ensartet registrering av resultatdata slik at sammenligning mellom institusjoner blir mulig, vil sannsynligvis påvirke kvaliteten av slike data og føre til mer strukturert bruk i lærings- og forbedringsarbeid. Sammen med registrering og gjennomgang av uønskede hendelser (avvik) vil dette gi fødeinstitusjonene et godt grunnlag for kontinuerlig faglig diskusjon og evaluering av egen virksomhet.

Fagrevisorene har i etterkant av det landsomfattende tilsynet framhevet at forekomsten av store perinealrupturer i Norge bør utredes nærmere og at det kan være store helsemessige gevinster å hente på dette området. Det vises i den sammenheng til den nasjonale samlerapporten hvor dette drøftes nærmere. De faglige miljøene i Nord-Norge bør delta i diskusjonene rundt forekomst av og tiltak mot store perinelarupturer. Helsetilsynet vil også ha sin oppmerksomhet rettet mot dette området i tiden framover.

 

Vedlegg 1: Avvik og merknader

Fødeavdelingen Mo i Rana, Helgelandssykehuset HF

Avvik 1:
Dokumentasjon av vurderinger av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet er mangelfull i pasientjournalene.

Merknad 1:
Deler av internkontrollsystemet er mangelfulit.

Merknad 2:
Seleksjonskriterier på obstetrisk grunnlag bør gjennomgås, og avdelingen bør vurdere en større grad av henvisninger til høyere sykehusnivå.

Merknad 3:
Rutiner for registrering av CTG ved induksjon og stimulering av fødsel bør gjennomgås.

Merknad 4:
Registrering og håndtering av avvikshendelser er ikke satt i system.

Kvinneklinikken, Bodø, Nordlandssykehuset HF

Avvik 1:
I flere pasientjournaler mangler dokumentasjon av vurderinger av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet.

Merknad 1:
Rutiner for bruk av CTG-registreringer utover i fødselsforløpet bør gjennomgås.

Merknad 2:
Avdelingen bruker i liten grad resultatdokumentasjon som grunnlag for samhandling og forbedringsarbeid.

Fødeavdelinga, Hammerfest sykehus, Helse Finnmark HF

Merknad 1:
Føde-/barselenheten bruker i liten grad avviksregistrering og resultatdokumentasjon som grunnlag for samhandling og forbedringsarbeid.

Fødestuen i Alta, Helse Finnmark HF

Det ble ikke påpekt avvik ved tilsynet og det ble ikke gitt noen merknader.

Kvinneklinikken, UNN, UNN HF

Merknad 1:
Det framgår ikke klart hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt i forhold til systematisk opplæring og fortløpende kompetanseutvikling.

Merknad 2:
Det er ikke etablert systematiske Øvelser i håndtering av akuttsituasjoner.

Merknad 3:
Føde-/barselenheten bruker i liten grad resultatdokumentasjon og avviksregistrering som grunnlag for forbedringsarbeid.

Fødestua i Midt-Troms, UNN HF

Merknad 1:
Fødestua har en begrenset rolle i svangerskapsomsorg og seleksjon av fødende.

Merknad 2:
Fødeenheten gjennomgår i liten grad resultatdokumentasjon og behandlingsmessige vurderinger som grunnlag for læring og forbedring.

 

Vedlegg 2: Resultatdokumentasjon fra fødeinstitusjonene

2003

Helgelands-
sykehuset
Mo i Rana

Nordlands-
sykehuset
Bodø

Universitets-
sykehuset
Nord-Norge

Helse
Finnmark HF
Hammerfest

Fødestua i
Midt-Troms

Fødestua i
Alta

Antall fødsler i 2003

345

1026

1341

433

83

95

Herav vaginale forløsninger

289

841

1094

380

83

95

Sectiofrekvens

16%

18%

18%

12%

-

-

Andel perinealruptur grad III og IV

3%

2%

3%

4%

0

0

Andel av vaginale forløsninger med blødning>500ml

13%

12%

20%

15%

1,2%

4,2%