Helsetilsynet

Sammendrag

I denne rapporten legger Helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark frem en oppsummering av funn gjort ved det landsomfattende tilsynet med kommunikasjon i forhold til gastrokirurgiske pasienter i Helse Nord. Forhold som viser seg å være gjennomgående, er løftet fram med tanke på å fremme arbeidet med utvikling av helsetjenestene i regionen.

Det er gjennomført tilsyn ved fem sykehus i helseregionen.

Ved tilsynet ble fem hovedområder undersøkt:

  1. Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
  2. Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende leger i hastesituasjoner
  3. Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling
  4. Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
  5. Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Tilsynet skulle avklare om helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg imellom, skriftlig og muntlig, i forskjellige situasjoner og om pasientene preoperativt og postoperativt mottar nødvendig informasjon om sin sykdom for å sikre forsvarlig behandling.

Det ble ved revisjonene ikke funnet holdepunkter for at helsepersonell og avdelinger ikke kommuniserer tilstrekkelig seg i mellom og med innlagte pasienter til å sikre forsvarlig pasientbehandling.

Det ble gitt avvik til alle fem helseforetakene. Disse var relatert til

  • uforsvarlige journalsystemer, herunder
    • at det ikke blir utpekt journalansvarlig person
  • at det ikke blir utpekt pasientansvarlig lege
  • at informasjonsansvarlig person for den enkelte pasient ikke er utpekt

Bodø 13. desember 2005

Beate Lupton
fung. fylkeslege
Helsetilsynet i Finnmark

Gerd Ersdal
fylkeslege
Helsetilsynet i Troms

Henning Aanes
fylkeslege
Helsetilsynet i Nordland

Bakgrunn

Etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 1 har Statens helsetilsyn det overordnede faglige tilsynet med helsetjenestene i landet. Etter § 2 i tilsynsloven skal Helsetilsynet i fylkene føre tilsyn med alt helsevesen og alt helsepersonell i fylket og i tilknyting til tilsynet gi råd, veiledning og opplysninger som medvirker til at befolkningens behov for helsetjenester blir dekket.

Som en del av oppgavene behandler Statens helsetilsyn og Helsetilsynet i fylkene hvert år mange tilsynssaker og meldinger om betydelig skade på pasient. Svikt i kommunikasjonen mellom helsepersonell og mellom helsepersonell og pasienter er ofte tema i slike saker. Svikt i informasjonsutvekslingen kan føre til alvorlige følger for pasienter i form av forlenget sykdomsperiode, varig skade, nedsett funksjon eller for tidlig død. Erfaringene fra behandlingen av enkeltsaker og annen informasjon gjorde at Helsedirektøren besluttet at det i 2005 skulle gjennomføres landsomfattende tilsyn i helseforetakene med temaet kommunikasjon for å sikre forsvarlig pasientbehandling.

Innen Helse Nord RHF ble det på forsommeren 2005 gjennomført tilsyn ved èn avdeling i hvert av de fem sykehusforetakene; Hammerfest sykehus i Helse Finnmark, UNN HF, Hålogalandssykehuset Harstad, Nordlandssykehuset Bodø og Helgelandssykehuset avd. Sandnessjøen. Avdelingene ble valgt ut fra at de mottar gastrokirurgiske akuttpasienter samt behandler gastrointestinal cancer.

Tilsynene ble gjennomført av et team bestående av representanter fra Helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark med helsefaglig og juridisk bakgrunn, samt en fagrevisor som er spesialist i gastroenterologisk kirurgi fra St.Olavs hospital.

Formålet med tilsyn er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontoll. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon og omfattet undersøkelse om: aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt, virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt og helseforetaket gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at aktiviteten ved avdelingene er tilrettelagt slik at de fyller krav til forsvarlig virksomhet. I forkant av besøket ble dokumentasjon fra virksomhetene gjennomgått. På hvert sykehus ble deretter 13-14 personer intervjuet, 30 journaler gjennomgått, callingsystemet testet mv.

Etter hvert tilsyn er det utarbeidet en rapport som er sendt både til det aktuelle helseforetak og til Helse Nord RHF. Rapportene er også tilgjengelig på fylkesvise sider på www.fylkesmannen.no og www.helsetilsynet.no. Rapportene omtaler avvik og merknader som ble avdekket under tilsynet.

  •  Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
  •  Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial

 

Tema for tilsynet

Etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 skal helsetjenester som gis eller ytes med hjemmel i denne loven være forsvarlige. Nødvendig og tilstrekkelig utveksling av informasjon mellom helsepersonell og mellom helsepersonell og pasienter er en forutsetning for å kunne drive forsvarlig. Virksomhetenes ansvar for forsvarlig helsetjenestetilbud omfatter en plikt til å ha tilstrekkelig personell, kvalifisert personell og forsvarlig medisinsk utstyr. Virksomhetene skal videre sørge for nødvendig opplæring, etterutdanning og videreutdanning av sine ansatte, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-10. Andre relevante elementer ved forsvarlighetsnormen er virksomhetenes plikter til å ha forsvarlige informasjons- og kommunikasjonssystemer og til å gi nyansatte og vikarer opplæring i bruken av disse.

Pasientjournalen er den viktigste kilden til informasjon om pasientens tilstand og den behandling som er gitt. Det er derfor viktig at journalen til en hver tid er oppdatert og inneholder alle relevante og nødvendige opplysninger om sykdomsutvikling og behandling. Mangelfull journalføring er i strid med kravet om forsvarlig virksomhet og kan medføre at det oppstår situasjoner som truer sikkerheten i helsetjenesten.

Alle virksomheter som yter helsetjenester har etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 plikt til å etablere internkontroll dvs systematiske tiltak som sikrer at virksomhet og tjenester planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift. Internkontroll er å forstå som et lovpålagt styringssystem for helsetjenesten.

Tilsynet undersøkte fem hovedtema:

Område 1: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

Tilsynet skulle avklare

  • om involvert helsepersonell på kirurgisk avdeling kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg imellom når pasienten er innlagt i sengepost

Område 2: Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende leger i hastesituasjoner

Tilsynet skulle avklare

  • om resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner formidles til behandlende lege innen faglig forsvarlig tid

Område 3: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling

Tilsynet skulle avklare:

  • om involvert helsepersonell, leger ved kirurgisk avdeling og ansatte på intensivavdeling, kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i intensivavdeling
  • om sykepleier på intensivavdeling kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon til sykepleier på sengepost når pasienten overflyttes fra intensivavdeling til vanlig sengepost

Område 4: Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell

Tilsynet skulle avklare:

  • om nytilsatte, vikarer og innleid helsepersonell har tilstrekkelige språkkunnskaper
  • om nytilsatte, vikarer og innleid helsepersonell får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger

Område 5: Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Tilsynet skulle avklare:

  • om pasienter preoperativt mottar nødvendig informasjon om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer for å sikre forsvarlig behandling
  • om det er lagt til rette for at pasienter kan gi relevante og nødvendige opplysninger
  • om pasienter før utskrivning får informasjon om den behandling som er gitt, funn og komplikasjoner og annen informasjon som pasienten trenger i det videre forløpet.

 

Funn ved tilsynet



Hovedkonklusjon

 

Det ble ved revisjonene ikke funnet holdepunkter for at helsepersonell og avdelinger ikke kommuniserer tilstrekkelig seg i mellom og med innlagte pasienter til å sikre forsvarlig pasientbehandling.

Det ble imidlertid gitt avvik til alle fem helseforetak. Disse var relatert til

  • uforsvarlige journalsystemer, herunder
    • at det ikke blir utpekt journalansvarlig person
  • at det ikke blir utpekt pasientansvarlig lege
  • at informasjonsansvarlig person for den enkelte pasient ikke er utpekt

Det ble også gitt merknader til alle virksomhetene.

Ad uforsvarlige journalsystemer

I spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 første ledd heter det at helseinstitusjoner som omfattes av loven skal sørge for at journalsystemene ved institusjonen er forsvarlige. I forskrift om pasientjournal (journalforskriften), gitt med hjemmel bl.a. i spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, er det gitt regler om hvilke krav som stilles til drift, innhold og opprettelse av journalsystemer. I forskriften § 8 fremgår hvilke opplysninger journalen skal inneholde, dersom de er relevante og nødvendige. Journalen skal føres fortløpende og nedtegnelser i den skal dateres og signeres, jf. forskriften § 7.

Følgende mangler ble funnet ved flere avdelinger:

  • Medikamentordineringen var i 30-50% av tilfellene ikke signert.
  • Journalføring var sparsom, til dels svært mangelfull, hva angikk legevurderinger og iverksatt behandling under innleggelsen utover det operative.
  • Man fant gjennomgående manglende dokumentasjon av den informasjon som ble gitt til pasient.
  • Mange journaler var uryddige/ lite oversiktlige, med mangel på kronologisk rekkefølge på dokumenter innscannet i DIPS, samt at samme type dokument ble gitt ulik benevnelse. Når det eksisterte både elektronisk journal og papirjournal var ingen av disse fullstendige, og det var i journalene ikke informert om at det fantes ytterligere journalopplysninger annet sted.

Fire av de fem undersøkte virksomhetene ble vurdert å ikke ha forsvarlige journalsystemer. Kun gastroenterologisk avdeling ved Nordlandssykehuset Bodø fikk ikke avvik.

Spesielt er det grunn til å fremheve kirurgenes mangelfulle journalføring. I mange tilfeller, også der pasienten hadde vært innlagt i lengre tid, fantes utenom innkomstjournal kun en operasjonsbeskrivelse. De vurderinger som var foretatt underveis i oppholdet og de behandlingstiltak som ble iverksatt, var da kun å finne på kurveark og i sykepleierdokumentasjonen. Bare ved én av de fem avdelingene ble journalføringen funnet tilfredstillende.

Ad journalansvarlig person for den enkelte pasientjournal

I henhold til journalforskriften § 6, jf. helsepersonelloven § 39, skal det i helseinstitusjoner utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal. Det skal framgå av journalen hvem som er journalansvarlig person. Denne personen skal bl.a. ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i journalen og sørge for at den er oversiktlig, ordnet og ikke inneholder unødvendige dokumenter. Helsepersonelloven har ingen bestemmelser om hvem som skal eller kan være journalansvarlig. Virksomhetens ledelse står således fritt ved utpeking av journalansvarlig, men i praksis vil det være en begrenset krets som kan ivareta dette koordineringsansvaret. I henhold til forskrift om pasientjournal § 6 tredje ledd skal det stå i journalen hvem som er journalansvarlig.

Det var ikke utpekt journalansvarlig for den enkelte pasientjournal ved noen av avdelingene, så alle sykehusene fikk avvik på dette området.

Ad pasientansvarlig lege

I forskrift for pasientansvarlig lege § 3 heter det at ”dersom det ikkje er klart unødvendig, skal ansvarleg leiar i avdelinga/eininga peike ut ein pasientansvarleg lege snarast råd etter innlegging eller poliklinisk forundersøking. Pasienten skal straks få vite kven som er hans/hennar pasientansvarlege lege, og orienterast om kva oppgåver den pasientansvarlege har.” I henhold til forskriftens § 4 skal pasientansvarlig lege ha et samordningsansvar for behandlingen av pasienten, og være det faste medisinskfaglige kontaktpunktet for pasienten under oppholdet.

Tre av fem sykehus fikk avvik på dette området. Ved to av sykehusene ble det ikke utpekt pasientansvarlig lege (PAL) for den enkelte pasient. Ved det tredje sykehuset ble pasientansvarlig lege utpekt, men ordningen fungerte ikke i praksis: det var uklart for de ansatte (inklusive legene) hva som er pasientansvarlig leges oppgaver, pasientene ble kun sporadisk informert om hvem som var deres PAL og det fremgikk ikke av journalen hvem som var PAL.

Ett sykehus fikk merknad på området, fordi det ikke var etablert rutiner som sikrer at pasientene informeres om hvem som er deres pasientansvarlige lege.

Av de undersøkte virksomhetene var det kun kirurgisk avdeling ved Helgelandssykehuset avdeling Sandnessjøen som synes å ha implementert ordningen med pasientansvarlig lege.

Ad informasjonsansvarlig person

I helsepersonelloven § 10 heter det at den som yter helsehjelp skal gi informasjon til den som har krav på det etter reglene i pasientrettighetsloven § 3-2 til § 3-4. I helseinstitusjoner skal slik informasjon gis av den som helseinstitusjonen utpeker.

Fire sykehus fikk avvik på dette området. Ved Helgelandssykehuset avdeling

Sandnessjøen er pasientansvarlig lege også informasjonsansvarlig person.

Vurdering

Det er institusjonen, dvs. helseforetaket, som er ansvarlig for at journalsystemene er forsvarlige. Når så ikke er tilfelle, betyr det at foretakene ikke har en systematisk styring av driften på dette området - internkontrollen fungerer ikke. Dette innebærer en risiko for at nødvendig informasjon vedr. pasienten ikke er tilgjengelig ved behov. Dette gjelder både innad i (gastro)kirurgisk avdeling og i samhandlingen med andre avdelinger, som for eksempel intensivavdelingen. Noe av mangelen på skriftlighet oppveies ved at det er etablert muntlige kommunikasjonsrutiner, men det gir økt sårbarhet å basere seg for mye på denne type informasjonsutveksling.

Funksjonene pasientansvarlig lege, informasjonsansvarlig person og journalansvarlig person er ikke ivaretatt ved flertallet av helseforetakene. De aktuelle lov- og forskriftskravene ble gjort gjeldende fra 01.01.2001. Bestemmelsene ble laget for å ivareta pasientenes behov for kontinuitet i behandlingen og informasjon underveis. Det er bekymringsfullt at helseforetakene mer enn fire år senere fortsatt ikke har sørget for at ordningene som skal sikre pasientenes rettigheter er etablert og fungerer.

 

Vedlegg 1. Avvik og merknader

 

Kirurgisk avdeling i Hammerfest, Helse Finnmark

 


Avvik 1: Journalsystemet ved kirurgisk avdeling er ikke forsvarlig.

Avvik 2: Det blir utpekt pasientansvarlig lege for hver pasient, men ordningen fungerer ikke i praksis.

Avvik 3: Det blir ikke utpekt informasjonsansvarlig person for den enkelte pasient.

Merknad 1: Kirurgisk avdeling har et forbedringspotensiale når det gjelder å sikre at nyansatte og vikarer får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger.

Avdeling for gastroenterologisk kirurgi, UNN

Avvik 1: Journalsystemet ved gastrokirurgisk avdeling er ikke forsvarlig.

Avvik 2: Det blir ikke utpekt informasjonsansvarlig person for den enkelte pasient

Merknad 1: Gastrokirurgisk avdeling har et forbedringspotensiale når det gjelder å gi nok informasjon til ansatte ved intensivavdelingen vedr. gastrokirurgiske intensivpasienter.

Merknad 2: Pasientansvarlig lege (PAL) er utpekt, men det er ikke etablert rutiner som sikrer at pasientene informeres om hvem som er deres pasientansvarlige lege.

Merknad 3: Gastrokirurgisk avdeling har ikke tilfredsstillende oversikt over alle pasienter med gastrokirurgisk sykdom som pga. overbelegg er innlagt på annen, for eksempel urologisk, avdeling.

Merknad 4: Det er ulik oppfatning blant de intervjuete når det gjelder hvem som har det medisinske ansvaret for pasienter med gastrokirurgisk sykdom som pga. overbelegg blir innlagt på annen avdeling.

Gastrokirurgisk avdeling Harstad sykehus, Hålogalandssykehuset HF

Avvik 1: Journalsystemet ved kirurgisk avdeling er ikke forsvarlig.

Avvik 2: Det blir ikke utpekt pasientansvarlig lege.

Avvik 3: Det blir ikke utpekt informasjonsansvarlig person.

Merknad 1: Kommunikasjon/informasjonsutveksling mellom pasient og lege på sengeavdeling postoperativt synes noe mangelfull.

Gastroenterologisk avdeling, Bodø, Nordlandssykehuset HF

Avvik 1: Det blir ikke utpekt pasientansvarlig lege.

Avvik 2: Det blir ikke utpekt informasjonsansvarlig person for den enkelte pasient.

Avvik 3: Det er ikke utpekt journalansvarlig person for den enkelte pasientjournal.

Merknad 1: Ordinerte medikamenter blir notert, men ofte ikke signert i pasientjournalen.

Merknad 2: Det er uklart i hvorvidt, og i så fall i hvilke tilfeller, avgjørelse om blodprøvetaking er delegert til sykepleiere ved avdelingen.

Kirurgisk avdeling, Sandnessjøen sykehus, Helgelandssykehuset

Avvik 1: Journalsystemet ved kirurgisk avdeling er ikke forsvarlig.

Merknad 1: Kvalitetssystemet ved sykehuset og for avdelingen er ikke implementert i kirurgisk avdeling.