Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Innledning

Helsetilsynet i fylket skal føre tilsyn med all helsetjeneste og alt helsepersonell i det enkelte fylke. Helsetilsynet skal også gi råd, veiledning og informasjon og gjennom sin tilsynsfunksjon bidra til at befolkningens behov for helsetjenester blir dekket. Den overordnede målsettingen er å bidra til trygge og gode helsetjenester.

Som et ledd i tilsynsarbeidet gjennomføres det hvert år landsomfattende tilsyn. Dette er tilsyn som gjennomføres likt over hele landet. I denne rapporten legger helsetilsynene i Oslo og Akershus, Østfold, Oppland og Hedmark fram sine samlede vurderinger for Helse Øst RHF på bakgrunn av det landsomfattende tilsynet med kommunikasjon i helseforetak som behandler pasienter med gastrokirurgiske sykdommer.

Det ble ført tilsyn med 5 gastrokirurgiske avdelinger i 4 helseforetak. Det er utarbeidet selvstendige rapporter for hvert tilsyn. Disse er sendt det enkelte foretak. Påpekte avvik forutsettes fulgt opp og rettet av det enkelte foretak med tilbakerapportering til Helsetilsynet i det enkelte fylke. Helsetilsynet vil sette frister for når det enkelte avvik skal være lukket. Det forutsettes også at foretakene vurderer hvordan de vil følge opp de påpekte merknader.

Denne rapporten tar sikte på å formidle de mest sentrale funn overfor Helse Øst RHF. Det regionale foretaket vurderer selv hvordan denne informasjonen benyttes i det videre arbeidet på dette området i regionene og i hvilken grad funnene er interessante også for andre deler av spesialisthelsetjenesten.

 

Kapittel 1. Bakgrunn

I 2005 har Helsetilsynet i fylkene gjennomført landsomfattende tilsyn med kommunikasjon i helseforetak som behandler gastrokirurgiske sykdommer.

Flere internasjonale undersøkelser har vist at det skjer mange uønskede hendelser i helsevesenet. Slike hendelser er en trussel mot pasientenes sikkerhet og kan medføre alvorlige skader og redusert helse for pasienten. Mange av dem kunne vært unngått. Både i Norge og andre land driver helsevesenet sannsynligvis med et risikonivå som er for høyt. Mange uønskede hendelser skjer i overgangsfasene mellom tjenesteyterne. Gode systemer for å sikre trygg kommunikasjon og informasjonsutveksling er vesentlig for å forebygge svikt. Det er helseforetakenes plikt å sikre at slike systemer er på plass og fungerer.

Tilsynet er gjennomført som systemrevisjoner med samme tema og tilnærmingsmåte i hele landet. Som i 2004 har ett gjennomgående team i hver helseregion gjennomført tilsynet. Teamet i region øst har bestått av 3 personer fra Helsetilsynet i fylkene og en fagrevisor som er spesialist i gastrokirurgi. Ved tilsynet i Gjøvik var det dessuten en representant fra Helsetilsynet i Oppland i teamet.

Etter hvert tilsyn ble det utarbeidet en rapport. Disse er tilgjengelige i fullstendig versjon på www.helsetilsynet.no. Rapporten til det enkelte helseforetak omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen, samt observasjonene som ligger til grunn for disse. De samme begrepene brukes i denne samlerapporten.

  • Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetskrav (lov eller forskrift)
  • Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten mener det er et forbedringspotensiale

Statens helsetilsyn vil på bakgrunn av samlerapportene fra de 5 helseregionene utarbeide en rapport som gir en vurdering av alle disse tilsynene i hele landet.


Kapittel 2. Tilsyn med gastrokirurgiske avdelinger i Helse Øst RHF

Det er gjennomført tilsyn ved 5 avdelinger i tidsrommet 19. april til 22. juni 2005 på følgende steder:

Sykehuset Innlandet HF, Divisjon kirurgi, Hamar, gastrokirurgisk seksjon
Sykehuset Innlandet HF, Divisjon kirurgi, Gjøvik, gastrokirurgisk seksjon
Sykehuset Østfold HF, Divisjon kirurgi, Fredrikstad, gastrokirurgisk seksjon
Aker universitetssykehus HF, kirurgisk klinikk, gastroenterologisk avdeling
Akershus universitetssykehus HF, kirurgisk avdeling, seksjon for gastroenterologisk kirurgi

Tilsynet omfattet følgende områder:

Område 1 Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

Området omfatter om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i sengepost, herunder

  • mellom underordnede og overordnede leger
  • mellom leger som har det daglige ansvaret og vaktansvar
  • mellom lege og pleiepersonell
  • mellom pleiepersonell på henholdsvis dag, kveld og nattevakter.

Område 2 Formidling av resultater fra røntgen og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner

Området omfatter om resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner formidles til behandlende lege innen den tid kravet til faglig forsvarlighet setter.

Område 3 Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling

Området omfatter:

  • om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i intensivavdeling, herunder:
    • mellom anestesilege og kirurg
    • mellom sykepleier og kirurg
  • om sykepleier på intensivavdeling kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon til sykepleier på sengepost når pasienten overflyttes fra intensivavdeling til vanlig sengepost

Område 4 Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid personell

Området omfatter

  • om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell har tilstrekkelige språkkunnskaper
  • om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger, herunder
    • tildeling av passord og koder
    • fysisk tilgjengelighet til datamaskiner.

Område 5 Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Området omfatter:

  • om pasienter preoperativt mottar nødvendig informasjon om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer for å sikre forsvarlig behandling
  • om det er lagt til rette for at pasienter kan gi relevante og nødvendige opplysninger
  • om pasientene får formidlet alvorlige opplysninger uten at uvedkommende er tilstede
  • om pasienter før utskrivning får informasjon om den behandling som er gitt, funn og komplikasjoner og annen informasjon som pasienten trenger i det videre forløpet.


Kapittel 3. Sammendrag av hovedfunnene

Område 1 Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

Overføring av informasjon til vakthavende leger om ettermiddagen var et svakt punkt ved tre av foretakene. Det kunne være både fra de leger som gikk hjem for dagen og fra pleiepersonalet. Det var ikke alltid sikret at praksis var entydig og forpliktende.

Ved to foretak var det ikke tilstrekkelig trygg overføring av legeopplysninger mellom mottakelse og post før journalen forelå ferdig skrevet. Dette var særlig aktuelt om kvelden og natten.

Journalen er et viktig redskap i informasjonsutvekslingen mellom helsepersonell. Journalføringen og praksis rundt denne, var ved tre foretak ikke tilfredsstillende, mest ved at legene noterte for sjelden i journalen.

Sikker og entydig praksis for informasjonsutveksling mellom helsepersonell er viktig for at pasientene skal få nødvendig og riktig behandling. Dette omfattes av kravet til forsvarlig virksomhet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og kravet om at sykehuset skal sikre at virksomheten drives i tråd med lover og forskrifter som finnes i internkontrollforskriften.

Område 2 Formidling av resultater fra røntgen og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner

Ved fire foretak fant vi her ikke tilfredsstillende forhold. To fikk avvik og to fikk merknad.

Systemene for formidling av resultater fra røntgen og laboratorieundersøkelser var flere steder i stor grad basert på at det var rekvirerende lege som hadde ansvaret for å huske å sjekke opp svar på undersøkelser som var rekvirert. Hver gang en lege glemmer dette, kan det få meget alvorlige konsekvenser for pasienten.

Helsevesenet har tradisjonelt basert seg på at yrkesutøverne holder en høy faglig og etisk standard. Slik bør det fortsatt være. Imidlertid er også helsearbeidere mennesker. Det betyr at de gjør feil. Ikke fordi de er udyktige, men fordi de er mennesker. Systemer som baserer seg på at mennesker ikke skal gjøre feil blir dermed svært utrygge.

Område 3 Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling

Her ble det ikke funnet grunnlag for avvik eller merknader ved noen av foretakene.

Område 4 Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid personell

Ved fire foretak ble det ikke funnet grunnlag for å påpeke avvik eller merknader på dette området. Ved ett foretak fikk ikke innleide sykepleiervikarer alltid tilstrekkelig opplæring i virksomhetens lokale rutiner.

Område 5 Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Det er et krav i pasientrettighetsloven at pasienter har rett til nødvendig informasjon for å få innsikt i sin helsetilstand og den behandling som er gitt. Det er også et krav at dette skal journalføres. Dersom det ikke journalføres vil det ikke være mulig i ettertid å vite sikkert hva slags informasjon som er gitt.

Det er også et krav i helselovgivningen at pasienter på sykehus skal ha utnevnt pasientansvarlig lege, journalansvarlig person og informasjonsansvarlig person. Dette betegnes som ansvarsposisjoner i forhold til pasientene. Det er et krav at det skal journalføres hvem som er pasientansvarlig lege og journalansvarlig person.

Alle foretakene fikk konstatert avvik i forhold til mangelfull journalføring av informasjon til pasienten og av hvem som er pasientansvarlig lege og journalansvarlig person.

To foretak fikk konstatert avvik fordi de ikke hadde lagt til rette for trygg kommunikasjon med pasientene slik at følsom informasjon kunne utveksles mellom pasient og helsepersonell uten uvedkommende til stede. Dette var knyttet til at informasjon for ofte ble gitt på flersengsrom og i korridor.

 

Kapittel 4. Samlet vurdering

Som tidligere nevnt er det gode holdepunkter for at helsevesenet drives med for høyt risikonivå. Den sikkerhetstenkningen som har fått fotfeste i andre virksomheter har ikke slått gjennom i helsevesenet enda, noe dette tilsynet langt på vei bekrefter. Selv om det er en viss variasjon mellom helseforetakene er det for ofte slik at man baserer seg på at menneskene i systemet ikke skal gjøre feil. Det bør i større grad legges opp til at man lager systemer som:

  • gjør det vanskelig å gjøre feil og enkelt å gjøre ting riktig
  • raskt oppdager når feil blir gjort slik at skaden kan begrenses
  • bruker feil til å lære i hele organisasjonen

Risiko- og sårbarhetsanalyser er i liten grad gjennomført systematisk. Hensikten med slike analyser er å finne fram til områder der risiko for svikt er for stor. Det er et krav i internkontrollforskriften § 4f at foretaket skaffer oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt. Dersom man finner at risikoen for svikt er for stor, skal det iverksettes tiltak som reduserer risikoen. Det er et krav i internkontrollforskriften § 4g at foretaket skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen.

Flere av de avvikene som er påvist innebærer at kommunikasjonen mellom helsepersonell ikke trygg nok. Dette innebærer at man driver med for stor risiko, noe som er et brudd på forsvarlighetskravet i helselovgivningen.

Alle foretakene kunne oppvise permer med mange prosedyrer. Mange av disse var administrative prosedyrer. På det området vi hadde tilsyn med, var det mer sparsomt. Dette på tross av at det er kjent at det er stor risiko for svikt dersom ansvar og oppgaver ikke er entydig fordelt når det gjelder informasjonsutveksling.

Det er økende interesse i allmennheten omkring sikkerheten i helsevesenet. Se f. eks VGs oppslag 2. september i år med overskriften: ” 1600 dør årlig av sykehustabber.” Disse oppslagene har sin bakgrunn i omfattende internasjonal forskning bl.a referert i rapporter fra det amerikanske Institute of Medicine. Det er lite trolig at det fortsatt vil bli akseptert at det drives med så høy risiko, og at så lite gjøres for å redusere den.


Vedlegg 1: Oversikt over avvik og merknader ved de gjennomførte tilsyn med gastrokirurgiske avdelinger i Helse Øst:

 

Sykehuset Innlandet HF, Divisjon kirurgi, Hamar

 

Tilsynsbesøk 19. og 20 april 2005

Det ble påpekt 3 avvik og 1 merknad.

Avvik 1
Sykehuset hadde ikke sikret at det var entydig praksis for formidling av nødvendig og relevant informasjon til vakthavende leger (overlege og assistentlege) ved slutten av ordinær arbeidstid fra de legene som hadde hatt ansvaret for pasientene på dagtid.

Avvik 2
Sykehuset hadde ikke sikret at praksis i forbindelse med formidling av prøvesvar til behandlende lege i hastesituasjoner var klar og entydig .

Avvik 3

Journal- og informasjonssystemene sikrer ikke ivaretakelse av sentrale krav knyttet til journalføring av informasjon til pasienten og de ulike ansvarsposisjonene.

Merknad 1
Innholdet i journalen samt organiseringen og tilgjengeligheten til pasientopplysninger på post var noe mangelfull

Sykehuset Innlandet HF, Divisjon kirurgi, Gjøvik

Tilsynsbesøk 24. og 25. mai 2005

Det ble påpekt ett avvik og to merknader.

Avvik 1
Journal- og informasjonssystemene sikrer ikke ivaretakelse av sentrale krav knyttet til journalføring av informasjon til pasienten og de ulike ansvarsposisjonene.

Merknad 1
Innleide sykepleiervikarer fikk ikke alltid tilstrekkelig opplæring i avdelingens lokale rutiner

Merknad 2
Epikrisen kan gjøres mer relevant og kortfattet

Sykehuset Østfold HF, Divisjon kirurgi Fredrikstad


Tilsynsbesøk 10. og 11. mai 2005

Det ble påpekt 4 avvik og en merknad.

Avvik 1
Sykehuset har ikke sikret at relevante og nødvendige pasientopplysninger journalføres når pasienten er innlagt i sengepost.

Avvik 2

Det var ikke tilstrekkelig trygg praksis rundt formidling av svar fra laboratorieundersøkelser og røntgenundersøkelser.

Avvik 3
Sykehuset hadde ikke lagt tilstrekkelig til rette for trygg kommunikasjon med pasientene.

Avvik 4
Journal- og informasjonssystemene sikrer ikke ivaretakelse av sentrale krav knyttet til journalføring av informasjon til pasienten og de ulike ansvarsposisjonene.

Merknad 1
Sykehuset hadde ikke sikret en helt entydig og forpliktende praksis for overføring av informasjon til vakthavende leger på ettermiddagen

Aker universitetssykehus HF, kirurgisk klinikk, gastroenterologisk avdeling

 


Tilsynsbesøk 14. og 15. juni 2005

Det ble påpekt 3 avvik og 3 merknader.

Avvik 1
Sykehuset hadde ikke sikret at relevante og nødvendige pasientopplysninger ble journalført når pasienten var innlagt i sengepost.

Avvik 2
Sykehuset hadde ikke et forsvarlig system som sikret at sykepleier på sengepost ble informert om de medisinske funn og vurderinger som ble gjort av den/ de leger som undersøkte og vurderte pasienten ved innleggelse.

Avvik 3
Journal- og informasjonssystemene sikrer ikke ivaretakelse av sentrale krav knyttet til journalføring av informasjon til pasienten og de ulike ansvarsposisjonene.

Merknad 1
Tiden som var til rådighet for formidling av relevant informasjon om pasienter mellom leger om morgenen var noen ganger for knapp.

Merknad 2
Praksis rundt formidling av unormale laboratoriesvar fra sykepleier til lege kunne vært mer entydig.

Merknad 3
Innleide sykepleiervikarer fikk ikke alltid tilstrekkelig opplæring i avdelingens lokale rutiner.

Akershus universitetssykehus HF, kirurgisk avdeling, seksjon for gastroenterologisk kirurgi


Tilsynsbesøk 21. og 22. juni 2005

Det ble påpekt 3 avvik og 2 merknader

Avvik 1
Sykehuset hadde ikke et system som sikret at sykepleier på sengepost ble informert om de medisinske funn og vurderinger som ble gjort av den/ de leger som undersøkte og vurderte pasienten ved innleggelse. Dette gjaldt særlig om natten.

Avvik 2
Sykehuset hadde ikke lagt tilstrekkelig til rette for trygg kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient.

Avvik 3
Journal- og informasjonssystemene sikrer ikke ivaretakelse av sentrale krav knyttet til journalføring av informasjon til pasienten og de ulike ansvarsposisjonene.

Merknad 1
Sykehuset hadde ikke sikret en helt entydig og forpliktende praksis for overføring av informasjon fra pleiepersonalet til vakthavende leger på ettermiddagen

Merknad 2
Praksis rundt formidling av unormale resultater fra radiolog til behandlende lege kunne vært mer entydig.