Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Moss 27.10.2006

Bakgrunn

Stortingets overordnede mål med rusreformen er at rusmiddelmisbrukere med sammensatte problemer skal få bedre og mer samordnede tjenester, samt at behandlingsresultatene skal bli bedre. Det er knyttet store forventninger til rusreformen og fagfeltet har blitt gjort til gjenstand for betydelig oppmerksomhet i den norske offentligheten. Behandlingen av rusmiddelavhengige er en politisk prioritert oppgave og det er besluttet at tilsynsmyndighetene vier feltet oppmerksomhet ved gjennomføring av et landsomfattende tilsyn i 2006.

Helsetilsynet ga i 2005 ut en rapport som presenterer oversikt over sentrale datakilder om rusmiddelmisbrukeres helsetilstand, det helsetjenestetilbudet disse pasientene mottar fra primær- og spesialisthelsetjenesten og tilgjengeligheten av tjenestetilbudet. Rapporten konkluderer for det første med at kunnskapsgrunnlaget fortsatt er mangelfullt men at hovedinntrykket er at mange rusmiddelmisbrukere ikke får de tjenestene de har behov for. Særlig er dette bekymringsfullt for de tunge rusmiddelmisbrukernes helseproblemer, de alvorlige psykiske og somatiske lidelsene og den høye mortaliteten. Terskelen for å bli henvist til, eller få hjelp fra spesialisthelsetjenesten er ofte høy og spesialisthelsetjenestens tilbud er ofte mangelfullt. Det er også problemer med å få helsetjenestetilbud med mer fra kommunehelsetjenesten for denne gruppen. Rapporten fastslår videre at det er grunn til å bekymre seg over kapasitetsproblemer og lange ventelister. Man så videre at tjenestene fortolker pasientrettighetsreglene ulikt og det er behov for mer samordning innen og mellom behandlingsnivåene.

Helsetilsynet har ved planleggingen av det landsomfattende tilsyn med rusområdet i 2006 tatt hensyn til de risikoområder for svikt som ble identifisert i rapporten. Tilsynsmyndigheten forventninger til det landsomfattende tilsynet er å få mer kunnskap om hvordan regelverket etterleves i tjenesten og få informasjon om hvorledes intensjonene med rusreformen ivaretas av helsetjenesten.

 

Pliktsubjektet og sentrale myndighetskrav

 

I dette tilsynet har man valgt å føre tilsyn med virksomheter som yter spesialisthelsetjenester overfor rusmiddelmisbrukere uansett om de er organisert i et helseforetak eller utfører virksomheten på grunnlag av avtaler med ett eller flere helseforetak. De regionale helseforetakenes ”sørge for” ansvar er ikke et eget tema i dette tilsynet. Kontraktene er derfor heller ikke grunnlag for å vurdere avvik i forhold til de private virksomhetene.

Myndighetskravene ved tilsynet avledes fra:

  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om spesialisthelsetjenesten med mer
  • Lov om sosiale tjenester
  • Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd
  • Forskrift om ventelisteregistrering
  • Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om legemiddelforsyningen mv. ved sykehus og andre helseinstitusjoner
  • Forskrift til lov om sosiale tjenester

 

Avgrensinger av omfanget av tilsynet

Tilsynet har tatt utgangspunkt i kriterier eller operasjonaliseringer av forsvarlighet innen de ulike delområdene:

  • Samhandling med andre nivå
  • Brukeres medvirkning
  • Ansattes kompetanse og tjenestenes utforming
  • Dokumentasjon av individuell forløp og kontinuerlig forbedringsarbeid. Hvilke systemer har virksomheten utviklet for å sikre at ulike krav ivaretas?
  • Hvilke kriterier virksomheten vektlegger når behovet for nødvendig helsehjelp vurderes for å sikre overholdelse av 30 dagers fristen

Tema for tilsynet

Tilsynsaktivitetene har vært konsentrert om fire ulike faser i den tverrfaglige spesialiserte behandlingen av rusmiddelavhengige:

Mottak og vurdering av henvisninger

Om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk jf. sphtjl. §§2-1a første ledd punkt 5 og 2-2 og pasientrettighetsloven § 2-2, jf. internkontrollforskriften §§ 3,4 og 5.

 

Utredning

Om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk jf. sphtjl. § 2-2, jf. §2-1a første ledd nr. 5, jf. § 1-2 og ikf. §§ 3,4 og 5.

 

Behandling

Om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf. sphtjl. §§ 1-2, 2-2 jf. 2-1a første ledd nr. 5 og ikf. §§ 3,4 og 5.

 

Avslutning av behandling

Om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak, jf. sphtjl. §§ 2-2 jf. 2-1a første ledd nr. 5 og ikf. §§ 3,4 og 5.

 

Omfang

 

Bestillingen fra Statens helsetilsyn var at det skulle føres tilsyn med 6 funksjoner som skulle omfatte:

  • 2 virksomheter som utfører vurderinger av behovet for nødvendig helsehjelp i henhold til lov om pasientrettigheter
  • 1 virksomhet som har tilbud om avrusning
  • 1 poliklinisk virksomhet
  • 1 behandlingsinstitusjon som gir døgnbasert behandling under 6 måneders varighet
  • 1 behandlingsinstitusjon som gir døgnbasert behandling over 6 måneders varighet

Minimum 1 av virksomhetene bør behandle alkoholrelaterte lidelser og en av virksomhetene bør være privat

For å plukke ut hvilke institusjoner som skulle besøkes ble det tatt kontakt med fylkesmennenes sosial og familieavdelinger som tidligere førte tilsyn med disse virksomhetene. Det viste seg at ingen av fylkesmennene hadde vært på besøk etter at rusreformen trådte i kraft men vi fikk noen opplysninger om mulige kandidater for tilsyn. Disse opplysningene sammenholdt med erfaringer fra de få klagesaker mottatt hos de respektive helsetilsyn i regionen førte til at følgende virksomheter ble plukket ut for tilsyn:

a.og c. Ruspoliklinikken Sanderud, Sykehuset Innlandet (Hedmark) og Sosialmedisinsk poliklinikk, Follo DPS, Aker universitetssykehus(Akershus)

b. Akuttinstitusjonen Ullevål, Aker universitetssykehus (Oslo)

d. Familieenheten Hov i Land, Sykehuset Innlandet (Oppland)

e. Veksthuset Phoenix House, Aker universitetssykehus (Oslo) og Phoenix Haga (Østfold)

Phoenix Haga i Østfold er privat. Poliklinikkene behandler også alkoholmisbrukere.

Revisjonslaget

Det regionale revisjonslaget var sammensatt på følgende måte:

Ass. fylkeslege Siri Fosse, Østfold som var revisjonsleder, rådgiver Svein Eggen, Oppland og rådgiver Bjørg C. Langeland, Oslo/Akershus som var revisorer. Ved ruspoliklikken Sanderud trådte rådgiver Marianne Cae, Hedmark til teamet.

Det ble ikke brukt sakkyndige i dette tilsynet.

 

Funn

Det ble avdekket i alt 7 avvik og gitt 5 merknader.

 

Poliklinikkene



Sosialmedisinsk poliklinikk, Follo DPS, Aker universitetssykehus

Det ble avdekket 2 avvik, henholdsvis på tema 1, mottak og vurdering av henvisninger og tema 2, utredning.

Avviket som gjaldt mottak og vurdering av henvisninger, baserer seg på følgende revisjonsbevis:

  • Det foreligger ikke en beskrivelse av hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt for å sikre at henviste pasienter sikres en forsvarlig utredning.
  • Det sikres ikke at henvisninger snarest blir vurdert og prioritert for videre undersøkelse ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom
  • Virksomheten sikrer ikke at vurderingen skjer på bakgrunn av en tverrfaglig kartlegging der både sosiale, psykiske og fysiske forhold blir vurdert fordi henvisningene ikke vurderes somatisk av lege ved poliklinikken. Det forventes at fastlegen har utført nødvendig somatiske undersøkelsen før henvisningen og man legger denne vurderingen til grunn ved den samlede vurdering av henvisningen. En tverrfaglig spesialisthelsetjeneste må ha god nok kompetanse til å kunne avdekke og vurdere både somatisk og psykisk sykdom i tillegg til den rusfaglige og sosialfaglige kompetanse.
  • Det fremgår ikke av brev til pasient og henviser at pasienten har rett/ikke rett til nødvendig helsehjelp. Det opplyses heller ikke systematisk om klageadgang eller rett til ny vurdering
  • Det finnes ikke en systematisk oversikt over hvor lang tid det tar fra henvisningen er mottatt til vedtak fattes. Virksomheten kan derfor ikke være sikker på at 30 dagers fristen overholdes. Eventuell svikt kan derfor heller ikke rapporteres til overordnet

Avvik på tema 2, utredning, baserer seg på følgende revisjonsbevis:

  • Virksomheten sikrer ikke at det er tilgang til tilstrekkelig kompetanse som kan avklare alle slags psykiatriske problemstillinger eller utrede somatiske tilstander.
  • Virksomheten sikrer ikke i tilstrekkelig grad at utredningen gir et forsvarlig grunnlag for å sette diagnoser i ICD-10 fordi tverrfagligheten ikke er god nok. Diagnosesettingen må foregå i et samarbeid mellom somatisk, psykiatrisk og rusfaglig kompetanse. Det gjøres lite differensialdiagnostiske vurderinger, noe som kan skyldes at det ikke er god nok tilgang på den tverrfaglige kompetanse.
  • Individuell plan tilbys ikke rutinemessig til alle pasienter.
  • Det er usikkert om resultatet av utredningen utformes som en behandlingsplan.
  • Virksomheten sikrer ikke at svikt i prosedyrekrav og uheldige hendelser rapporteres til overordnet og brukes i internt forbedringsarbeid.

 

Ruspoliklinikken Sanderud

Poliklinikken Sanderud fikk påvist 1 avvik på tema 1, mottak og vurdering av henvisninger. Det ble gitt 3 merknader.

Avviket på tema 1, mottak og vurdering av henvisninger baserte seg på

følgende revisjonsbevis:

  • I 3 av 6 kontrollerte henvisninger overskred vurderingsfristen 30 dager. Ved intervjuer ble det funnet at poliklinikken ikke har systemer som sikrer at de kan følge med på om vurderingsfristen på 30 dager overholdes slik at virksomheten kan evalueres og forbedres.
  • Det ble ikke gitt opplysning om retten til fornyet vurdering ved avslag på rett til nødvendig helsehjelp.
  • På grunn av at poliklinikken ikke har tilstrekkelig egen somatisk kompetanse, baserer man seg på at fastlegen skal foreta nødvendige somatiske undersøkelser. Hvis somatiske opplysninger i henvisningene er mangelfulle, innhentes ytterligere opplysninger fra fastlegen. Dette kan ta tid og kan føre til at vurderingsfristen ikke kan overholdes.

Merknad 1: Poliklinikken har ikke tilstrekkelig somatisk kapasitet til å utrede pasientene. Den somatiske utredning fortas av pasientens fastlege. Dette sikrer ikke tverrfagligheten i spesialistutredningen i tilstrekkelig grad.

Merknad 2: Virksomheten sikrer ikke at alle pasienter tilbys individuell plan

Merknad 3: Resultatet av utredningene av pasientene utformes ikke rutinemessig i en behandlingsplan for hver enkelt pasient og det er lite diskusjon om mål, varighet og evaluering av behandlingen til den enkelte pasient

 

Behandlingsinstitusjonene



Akuttinstitusjonen Ullevål

 

Her ble det avdekket 1 avvik på tema 1 vedrørende mottak og vurdering av henvisninger. Avviket baserte seg på følgende revisjonsbevis:

  • Det fremgikk av 6 av 29 journaler at søknaden ble vurdert etter at det var gått 30 dager.
  • Virksomheten har ikke et system som sikrer at overskridelse av 30 dagers fristen rapporteres til ledelsen, slik at forbedringstiltak kan iverksettes.

Hov i Land

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader.

Phoenix Haga

Det ble avdekket 1 avvik på tema 3, behandling, som baserer seg på følgende revisjonsbevis:

  • Virksomheten sikrer ikke at det, før en utilsiktet utskrivning, vurderes om pasienten fortsatt er en rettighetspasient med behov for annen type behandling fra spesialisthelsetjenesten.
  • Virksomheten sikrer ikke at de ansatte har og vedlikeholder nødvendig kompetanse i forhold til administrering av legemidler og deres virkemåte.
  • Virksomheten sikrer ikke en forsvarlig administrasjon av legemidler.
  • Tilsyn og kontroll av legemiddellagre utføres ikke av farmasøytisk kandidat eller av tilsynslege.
  • Medisinske opplysninger i forbindelse med konsultasjon hos allmennlege føres ikke systematisk inn i pasientens journal.
  • Det fremgår ikke av journal hvilke legemidler lege har forordnet til pasienter. Det fremgår heller ikke hvilke legemidler pasienten faktisk har fått utlevert.

Det ble gitt følgende merknader:

  • Phoenix Haga bør forbedre sine rutiner for arbeidet med individuell plan
  • Det vil være en fordel om virksomheten hadde trukket lege med i arbeidet med den løpende evaluering og forbedring av virksomheten for å sikre et forsvarlig behandlingstilbud

 

Behandlingsinstitusjonen Veksthuset

Inntil revisjonsbesøket hadde virksomheten vurdert henvisninger om rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, men i løpet av besøket ble det klart at institusjonen ikke lenger skulle ha denne oppgaven. Dette tema er derfor ikke vurdert i revisjonen.

Det ble konstatert 2 avvik. Avvik på tema 2 om utredning baserer seg på følgende revisjonsbevis:

  • Det er ikke tilstrekkelig tilgang til kompetanse som kan avklare psykiatriske problemstillinger (psykoser, suicidalitet, ADHD osv)og gjennomføre systematisk somatisk undersøkelse av pasienter.
  • Det sikres ikke at utredningen gir et forsvarlig grunnlag for å sette diagnoser i henhold til diagnosesystemet ICD-10 utover rusdiagnoser

Avvik på tema 3 om behandling baserer seg på følgende revisjonsbevis:

  • Virksomheten har ikke tilstrekkelig somatisk og psykiatrisk kompetanse for å gi en tilfredsstillende tverrfaglig behandling.
  • Virksomheten sikrer ikke at ansatte deltar i arbeid med evaluering og forbedring av virksomheten.
  • Virksomheten sikrer ikke at brudd i behandlingsforløp rapporteres til ansvarlig og brukes som grunnlag for evaluering av den enkeltes behandling og evaluering av behandlingstilbudet generelt.
  • Virksomheten sikrer ikke en forsvarlig administrering av legemidler.

 

Oppsummering av funn

 

  • Det er mangelfull tverrfaglig kompetanse i forhold til mottak og vurdering av henvisninger og til utredning av pasienter ved begge poliklinikker.
  • De er variabel tverrfaglig kompetanse ved de reviderte behandlingsinstitusjoner, idet de institusjonene som driver etter terapeutisk samfunn metoden har lite somatisk og psykiatrisk kompetanse til å utrede og behandle forsvarlig, mens de offentlige virksomheter har tilfredsstillende slik kompetanse.
  • Vurderingsinstansene sikrer ikke overholdelse av 30 dagers fristen.
  • Behandlingsavbrudd brukes ikke som grunnlag for vurdering av behandlingstilbudet verken individuelt eller generelt.
  • Virksomhetenes forståelse av avviksbegrepet og ledelsens bruk av avvik i forbedringsarbeidet er mangelfullt.

Status for tilsynet pr. 24.10.2006

Virksomhet

Formøte

Tilsynsbesøk

Foreløpig rapport

Endelig rapport

Antall avvik

Frist for lukking

Akuttinstitusjonen

Ullevål

25.april

8. og 9. mai

7. juni

14. juli

1

1.okt.

SMP, Follo DPS

25. april

15. mai

7. juni

14. juli

2

1.okt.

Veksthuset

25. april

18. og 19. mai

7. juni

14. juli

2

1.okt.

Ruspoliklinkken Sanderud

27. april

23. og 24. mai

15. september

 

2

 

Hov i Land

27. april

30. og 31. mai

12. juli

29.sept

Ingen

Ingen

Phoenix Haga

Ingen

21. og 22. august

11. sept

16.okt

1

2 merk.

1.jan 07