Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Forord

Helsetilsynene i Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust- og Vest-Agder legger i denne rapporten frem en oppsummering og vurdering av de funn som ble gjort ved tilsyn med tverrfaglige spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere innen helseregion Sør, gjennomført i tidsrommet juni — sept 2006.

Statens helsetilsyn har besluttet at det hvert år skal føres tilsyn med utvalgte deler av helsetjenesten i hele landet, såkalt landsomfattende tilsyn. I 2006 er tverrfaglige spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere ett av disse utvalgte områdene. Det ble gjennomførte tilsyn med 3 institusjoner i vår region. Det ble gjennomført tilsyn med to funksjoner ved hver institusjon. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon der hovedfokus var om aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt, og om virksomheten drev sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Det er utarbeidet rapport etter det enkelte tilsynet. Rapporten er sendt den reviderte institusjonen, Helsetilsynene innen helseregion sør, Statens helsetilsyn og Helse Sør RHF. Rapportene er for øvrig tilgjengelig på www.helsetilsynet.no

Kristiansand, november 2006

Kristian Hagestad
fylkeslege
Helsetilsynet i Vest-Agder
sign

Anne-Sofie Syvertsen
fylkeslege
Helsetilsynet i Aust-Agder
sign
Svein Lie
fylkeslege
Helsetilsynet i Vestfold
sign
Pål Iden
fylkeslege
Helsetilsynet i Telemark
sign

Generelt

 

Statens helsetilsyn besluttet at det i 2006 i hver helseregion skulle gjennomføres tilsyn med 6 ulike funksjoner som ikke nødvendigvis er 6 ulike institusjoner:

  • 2 virksomheter i regionen som utfører vurderinger av behovet for nødvendig helsehjelp i henhold til lov om pasientrettigheter, fortrinnsvis en privat virksomhet som har avtale med RHF, og en som er organisert under et sykehus eller et DPS og som kommer inn under bestemmelsen om rett til fritt sykehusvalg jf. pasientrettighetsloven § 2-4, og derved også forpliktelsen som følger av pasientrettighetsioven § 2-2; plikten til å sikre 30 dagers vurderingsfrist
  • 1virksomhet som har tilbud om avrusning
  • 1poliklinisk virksomhet
  • 1behandlingsinstitusjon som gir døgnbasert behandling under 6 måneders varighet
  • 1behandlingsinstitusjon som gir døgnbasert behandling over 6 måneders varighet

Helsetilsynene i Helseregion sør besluttet etter en faglig vurdering å gjennomføre tilsyn med følgende virksomheter:

  • Psykiatrien i Vestfold HF ved Vestfoldklinikken, 7., 8. og 9. juni
  • Borgestadklinikken, 22., 23. og 24. august
  • Sørlandet Sykehus HF, Avdeling for rus- og avhengighetsbehandling, Arendal og Kristiansand, 5., 6. og 7. september

 

Formål

Tilsynsmyndighetens formål er å bidra til kvalitetsforbedring i helsetjenesten. Dette tilsynet fokuserte på følgende områder: 1) Samhandling med andre nivå 2) Brukeres medvirkning 3) Ansattes kompetanse og tjenestenes utforming 4) Dokumentasjon av individuelle forløp (journalplikt) og av kontinuerlig forbedringsarbeid 5) Vurdering av henvisninger

 

Tema

Tilsynsaktivitetene var konsentrert om fire ulike faser i den tverrfaglige spesialiserte behandlingen av rusmiddelavhengige: 1) Henvisning og vurdering 2) Utredningsfase 3) Behandlingsfase 4) Avslutning av behandling Det ble satt fokus på følgende:

  • om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
  • om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
  • om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
  • om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak

 

Metode

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon. Det ble benyttet tre dager til revisjon av den enkelte virksomhet. Revisjonsfunnene er kategorisert som avvik eller merknad. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

Revisjons gruppe

Tilsynet var planlagt og ble gjennomført i samarbeid mellom helsetilsynene i Helseregion sør.

Revisjonene ble utført av følgende revisjonsgruppe:
Revisjonsleder, rådgiver Brede Skaalerud, Helsetilsynet i Vest-Agder
Revisor, ass.fylkeslege Toril Hagerup-Jenssen, Helsetilsynet i Vest-Agder
Revisor, rådgiver Bjørn Vidar Gundersen, Helsetilsynet i Aust-Agder
Revisor, rådgiver Harald Rasmussen, Helsetilsynet i Vestfold

Ved revisjonen av Borgestadklinikken deltok seniorrådgiver Merethe Solstad fra Helsetilsynet i Telemark som lokal representant. Seniorrådgiver Elizabeth Loe Tollefsen fra Statens helsetilsyn deltok som observatør ved revisjonen samme sted.

 

Funn

Det var kun mulig å finne ett avvik til hvert tema eller område jf. veileder for landsomfattende tilsyn 2006.

 

Vestfoldklinikken


Område 1 Henvisning og vurdering

Avvik: Virksomheten sikrer ikke at mottak og vurdering av henvisninger skjer i samsvar med krav i regelverk. Det fremkom under gjennomgangen av journalene at det var fristbrudd i ca 1/3 av sakene. Intervjuene bekreftet de funn som ble gjort under journalgjennomgangen. Det fremkom også under intervjuene at Vestfoldklinikken ikke sikrer at eventuell svikt i vurderingsprosessen rapporteres til ansvarlig leder og brukes som grunnlag for evaluering og forbedring.

Område 2 Utredning

Avvik: Virksomheten sikrer ikke at det foretas utredning i samsvar med krav i regelverk. Intervjuene avdekket mangel på spesialistkompetanse. Gjennomgangen av journalene bekreftet mangelen på spesialistvurderinger. Intervjuene bekreftet at det i flere tilfeller kunne være behov for viderehenvisning til andre deler av spesialisthelsetjenesten uten at dette ble gjennomført. Gjennomgangen av journalene bekreftet dette. Det ble bekreftet under intervjuene og under journalgjennomgangen at Vestfoldklinikken ikke foretar utredning (tilbud om utredning er bl.a fjernet fra Vestfoldklinikkens nettside)

Område 3 Behandling

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik, men gitt en merknad.

Merknad: Knapphet på spesialistkompetanse i behandlingsfasen kan føre til at pasientenes behov for tverrfaglig spesialisert behandling ikke blir ivaretatt.

Område 4 Avslutning av behandling

Avvik: Virksomheten sikrer ikke at det foretas utskrivning i samsvar med krav i regelverk. Det ble dokumentert under journalgjennomgangen og under intervjuene at Vestfoldklinikkene ikke sikrer at epikrise blir skrevet innen forsvarlig tid. Intervjuene avdekket at pasienter ble skrevet ut uten at nødvendige tjenester eller oppfølging var sikret.

 

Borgestadklinikken

 

Område 1 Henvisning og vurdering

Avvik: Virksomheten sikrer ikke at mottak og vurdering av henvisninger skjer i samsvar med krav i regelverk. Det framkom under intervjuene og ved gjennomgang av journaler at de fleste henvisninger ble avgjort etter kun medisinsk faglig vurdering. Intervjuene og journalene viste at pasientene i liten grad ble gitt anledning til å uttale seg om behandlingsbehov.

Område 2 Utredning

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknad

Område 3 Behandling

Avvik: Virksomheten sikrer ikke at det foretas en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk i samsvar med krav i regelverk. Det fremgikk av journalene og intervjuene at behandlingsansvarlig i liten grad dokumenterer den løpende behandlingen. Det fremgikk av journalene og intervjuene at det ikke ble utarbeidet behandlingsplaner. Virksomheten har skriftlige rutiner som er i samsvar med regelverk, disse følges ikke. Informasjon om viktige drøftinger/beslutninger tatt i interne møter vedr. den enkelte pasient blir ikke nedtegnet i joumal.

Område 4 Avslutning av behandling

Avvik: Virksomheten sikrer ikke at det foretas en forsvarlig utskrivning i samsvar med krav i regelverk. Det fremgikk av journalene og intervjuene at mange epikriser ikke blir sendt innen forsvarlig tid. Virksomheten har utarbeidet rutiner som er i samsvar med regelverket, disse følges ikke.

 

Sørlandet Sykehus, Avdeling for Rus- og Avhengighetsbehandling

 

Område 1 Henvisning og vurdering

Avvik: Virksomheten sikrer ikke at mottak og vurdering av henvisninger skjer i samsvar med regelverk. Motstridende informasjon i EKWeb og kvalitetshåndbok for ARA (Avdeling for Rus- og Avhengighetsbehandling). Intervjuobjektene ga ulik informasjon om praksis og utrykte usikkerhet om gjeldende praksis.

Journaler og svarbrev til pasienten og henviser viste at henvisningene i stor grad blir vurdert av en person, intervjuer bekreftet praksis. Intervjuene synliggjorde en oppfatning om at det er kun var ansatte med spesialistkompetanse som var vurderingskompetente. Det refereres bare til medisinsk faglige vurderinger i svarbrevene. I flere av journalene eller svarbrev fremgikk det ikke om pasienten var vurdert med hensyn til rettighetsstatus. Det fremgikk av intervjuene at i et flertall av sakene har fastsettelsen av frist for behandling ikke vært gjenstand for en tverrfaglig vurdering. Dette ble bekreftet ved gjennomgang av journalene og svarbrevene. Det fremgikk av intervjuene at når terapeut oppdaget inntak av pasienter med annet behandlingsbehov, er det ikke system for tilbakemelding til vurderingsinstans. Det fremgikk av intervjuene at virksomheten ikke har sikret implementering av system for avvikshåndtering. 

Område 2 Utredning

Avvik: Virksomheten sikrer ikke at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Det fremgikk av intervjuene at virksomheten ikke har sikret implementering av system for avvikshåndtering, Det fremgikk av journalene og intervjuene at det ikke er etablert en ensartet praksis der resultatet av utredningene utformes som en behandlingsplan eller at pasientene tilbys individuell plan. Det fremgikk av intervjuene at det ikke er sikret tilgang til tilstrekkelig psykiatrisk kompetanse ved enkelte poster/team ved avdelingen.

Område 3 Behandling

Avvik: Virksomheten sikrer ikke at det foretas en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk i samsvar med krav i regelverk. Det fremgikk av intervjuene og ved gjennomgang av journalene og interne rutinebeskrivelser at virksomheten mangler tydelige rutiner ved internhenvisninger. Det fremgikk av intervjuene og personaloversikt at virksomheten ikke sikrer at alle behandlingstilbud har tilgang til nødvendig kompetanse.

Område 4 Avslutning av behandling

Avvik: Virksomheten sikrer ikke at det foretas utskriving i samsvar med krav i regelverket. Det fremgikk av intervjuene og ved gjennomgang avjournalene at det ikke er etablert et system som sikrer at det sendes epikrise innen forsvarlig tid, videre at virksomheten ikke har sikret implementering av system for avvikshåndtering.

 

Oppsummering/kommentarer

Hensikten med nevnte tilsyn var å bidra til å sikre kunnskap om hvorledes regelverket etterleves og slik sett bidra til å si noe om hvorledes intensjonene med rusreformen ivaretas av helsetjenesten. Tverrfaglig spesialiserte tjenesteyting til rusmiddelmisbrukere er behandling som inkluderer ulike fagdisipliner så som sosialfag, psykologi og medisin.

Myndighetskravene ved dette tilsynet var avledet fra to sentrale lovverk, pasientrettighetsloven og spesialisttjenesteloven. For en mer utfyllende redegjørelse av revisjonsaktivitetene og regelverket vises det til den enkelte tilsynsrapport.

Det er revisjonsgruppens oppfatning etter gjennomført tilsyn med tverrfaglige spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere innen helseregion Sør, at det ikke i tilstrekkelig grad er utviklet rutiner og styringssystemer som sikrer rusmiddelmisbrukernes rettigheter i tråd med pasientrettighetsloven og spesialisttjenestelovens intensjoner.

Ved alle virksomheter ble det gjort funn som ga grunnlag for avvik vedrørende mottak og vurdering av henvisninger. To av tre virksomheter sikrer ikke at det foregår en forsvarlig utredning innen for rammen av regelverket.

Det samme gjelder ivaretakelse av behandlingsforløpet der også to av tre virksomheter ikke sikrer at det foregår en tverrfaglig spesialisert behandling innen for rammen av regelverket. Det ble også gjort funn som ga grunnlag for avvik vedrørende avslutning av behandlingsforløpet ved alle virksomhetene. Ingen virksomheter sikret at det for eksempel sendes epikrise innen forsvarlig tid.

Systemrevisjonene som omtalt ovenfor vil bli fulgt opp av det felles revisjonsteam inntil avvikene er lukket. Etter dette vil det være det enkelte Helsetilsyn i fylket som på vanlig vis følger opp overfor det enkelte helseforetak.