Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Juni 2005

Forord

Helsetilsynene i Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust- og Vest-Agder legger i denne rapporten frem en oppsummering av de funn som ble gjort ved tilsyn med bruk av tvang i det psykiske helsevernet i helseforetak under Helse Sør RHF. Tilsynene ble gjennomført i perioden september – mai 2005/2006. Avslutningsvis presenteres noen observasjoner som ble gjort på områder som ikke var direkte tema ved tilsynet.

Helsetilsynet i fylket skal føre tilsyn med alt helsevesen og alt helsepersonell i fylket og kan i tilknytning til tilsynet gi råd, veiledning og opplysninger som medvirker til at befolkningens behov for helsetjenester blir dekket. Den overordnede målsetting med tilsynet er å medvirke til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helsetjenesten.

Statens helsetilsyn har besluttet at det hvert år skal føres et nærmere angitt antall tilsyn med helsetjenesten i det enkelte fylke i hele landet. Lederne i Helsetilsynet i fylkene i Helseregion Sør kan beslutte å føre felles tilsyn med utvalgte deler av helsetjenesten i det enkelte fylket i regionen. For 2005 ble bruk av tvang i det psykiske helsevernet valgt ut som felles tilsynsområde i regionen ut fra en risiko- og sårbarhetsvurdering. I virksomheter der det utøves tvang overfor pasienter, er internkontroll en forutsetning for en forsvarlig helsetjeneste, herunder at pasientenes rettigheter ved bruk av tvang ivaretas.

Det er gjennomført til sammen fem tilsyn ved fire helseforetak, der to av tilsynene ble utført i ett fylkesovergripende helseforetak med en psykiatrisk avdeling lokalisert i to fylker. Det er utarbeidet rapport etter hvert av de fem tilsynene. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik på de reviderte områdene. Merknadene som ble gitt, forutsettes vurdert av det enkelte foretak med henblikk på forbedring av helsetjenesten.

Helsetilsynene i de nevnte fylkene har samarbeidet både i forberedelse og gjennomføring av tilsynene med bruk av tvang i det psykiske helsevernet. Dette er gjort for å oppnå mest mulig lik undersøkelse og bedømmelse av spesialisthelsetjenesten og dens systematiske styring av praksis i forhold til myndighetskravene. Tilsynene har vært gjennomført med et gjennom-gående revisjonsteam bestående av revisjonsleder (lege) og en revisor (jurist). Ved tre av tilsynene har teamet vært utvidet med revisor(er) fra det stedlige helsetilsyn. Tilsynet er ikke gjennomført med fagrevisorer.

Denne rapporten tar sikte på å formidle de mest sentrale funn overfor Helse Sør RHF. Det er opp til det regionale helseforetaket (RHF) å vurdere i hvilken grad og på hvilken måte denne informasjonen kan benyttes i det kvalitetsforbedrende arbeidet i regionen; samt i hvilken grad rapporten belyser andre forhold ved drift i spesialisthelsetjenesten og helseforetakenes virksomhet som bør vurderes nærmere.

15. juni 2006

Morten Calmeyer
fylkeslege
Helsetilsynet i Buskerud
Svein Lie
fylkeslege
Helsetilsynet i Vestfold

 

 

Yngve Holmern
konst. fylkeslege
Helsetilsynet i Telemark
Anne-Sofie Syvertsen
fylkeslege
Helsetilsynet i Aust-Agder

 

 

Kristian Hagestad
fylkeslege
Helsetilsynet i Vest-Agder

 

 

Kapittel 1 Innledning

Tilsyn med tvang i det psykiske helsevernet har vært gjennomført som systemrevisjoner. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfattet undersøkelse om:

  • aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
  • virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, intervju og verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. De enkelte rapportene fra tilsynene omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

  • Avvik er definert som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
  • Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Rapportene som er utarbeidet etter de fem tilsynene er adressert til det enkelte helseforetaket, mens denne samlerapporten går til Helse Sør RHF. Rapportene er offentlig tilgjengelige på Statens helsetilsyns nettsted www.helsetilsynet.no og på fylkesmennenes nettsteder www.fylkesmannen.no.

Kapittel 2 Områder som er vurdert ved tilsynet med bruk av tvang i det psykiske helsevernet

Tema for tilsynet er valgt etter en risiko- og sårbarhetsvurdering.

Systemrevisjonen omfattet følgende temaer hvor det anses å være risiko for svikt eller uhell, og hvor konsekvensen av slike hendelser kan være alvorlige for pasienten:

  • Gjennomføring av tvungent psykisk helsevern i institusjon
  • Gjennomføring av tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon
  • Praksis ved overføring

Systemrevisjonen omfattet følgende områder innen ovennevnte temaer:

  1. Sikring av personalets kompetanse (herunder om regelverk)
  2. Informasjon til pasienter og pårørende
  3. Praktisering av medvirkning, uttalelsesrett, frivillighet og bruk av pasienterfaringer
  4. Individuell plan
  5. Etablering av tvungent psykisk helsevern. Kontrollundersøkelser og forlengelse etter ett år
  6. Vedtak om behandling uten eget samtykke, andre tvangstiltak og begjæring om utskrivning
  7. Etablering og gjennomføring av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon. Overføring

Helsetilsynet i det enkelte fylke har stått for utvelgelsen av organisasjonsenhet som tilsynet skulle omfatte med utgangspunkt i de enheter der det fattes et stort antall tvangsvedtak eller der det alt overveiende fattes tvangsvedtak.

Det ble gjennomført tilsyn med følgende organisasjonsenheter:

  • Sørlandet sykehus HF: Klinikk for psykiatri og avhengighetsbehandling, Kristiansand
  • Klinikk for psykiatri og avhengighetsbehandling, Arendal
  • Psykiatrien i Vestfold HF: Søndre Vestfold DPS
  • Sykehuset Telemark HF: Psykiatrisk klinikk
  • Sykehuset Buskerud HF: Psykiatrisk klinikk, Psykiatrisk avdeling Lier

Kapittel 3 Funn gjort ved tilsynene

Felles for tilsynene er at det ikke ble gjort funn som ga grunnlag for avvik på noen av de reviderte områdene. Derimot ble det gitt merknader, som det fremgår av punktene nedenfor.

3.1 Sikring av personalets kompetanse (herunder om regelverk)

Sørlandet sykehus
Kristiansand

Sørlandet sykehus
Arendal

Sykehuset Telemark

Sykehuset Buskerud

Psykiatrien i Vestfold

Merknad: Det er lite kjent blant personalet at virksomheten har kompetanseplaner og eget opplæringsprogram for nyansatte

       

3.2 Informasjon til pasienter og pårørende

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for merknad på dette området.

3.3 Praktisering av medvirkning, uttalelsesrett, frivillighet og bruk av pasienterfaringer
 

Sørlandet sykehus
Kristiansand

Sørlandet sykehus
Arendal

Sykehuset Telemark

Sykehuset Buskerud

Psykiatrien i Vestfold

       

Merknad: Det kan gjøres mer systematisk bruk av

erfaringer fra pasienter og pårørende til forbedring av virksomheten

3.4 Individuell plan

Sørlandet sykehus Kristiansand

Sørlandet sykehus
Arendal

Sykehuset Telemark

Sykehuset Buskerud

Psykiatrien i Vestfold

   

Merknad:

Utarbeidelse av individuell plan er delvis implementert

Merknad: Individuell plan utarbeides til pasienter under tvungent psykisk helsevern, men det gjenstår noe arbeid før individuell plan er fullt implementert i avdelingen

 

 3.5 Etablering av tvungent psykisk helsevern. Kontrollundersøkelser og forlengelse etter ett år

Sørlandet sykehus
Kristiansand

Sørlandet sykehus
Arendal

Sykehuset Telemark

Sykehuset Buskerud

Psykiatrien i Vestfold

Merknad: Det er ikke etablert system ved alle deler av virksomheten som sikrer kontroll-undersøkelser i rett tid

 

Merknad:

Behandlers løpende vurdering av pasientens helsetilstand og av grunnlaget for fortsatt tvungent psykisk helsevern, fremgår ikke alltid av pasientjournalen

   

 3.6 Vedtak om behandling uten eget samtykke, andre tvangstiltak og begjæring om utskrivning

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for merknad på dette området. 

3.7 Etablering og gjennomføring av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon. Overføring

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for merknad på dette området.

Kapittel 4 Andre observasjoner ved tilsynet

4.1 Gjennomgående observasjoner

  • Ledelse

Enhetlig ledelse var ikke tema ved tilsynet. Da det gjennom intervjuene og tilsendt dokumentasjon fra virksomhetene kom frem at det er uklart om det er enhetlig ledelse på alle nivåer, finner vi grunn til å påpeke det i samlerapporten.

Denne uklarheten er tredelt.

For det første gjelder det virksomhetenes fortolkning av spesialisthelsetjenesteloven § 3-9 Ledelse i sykehus. Enkelte virksomheter synes å ha besluttet enhetlig ledelse ned til et bestemt nivå, uavhengig av om en enhet under dette nivået er gitt den administrative forvaltningen av personell- og andre ressurser og ut fra det skal ha en ansvarlig leder.

For det andre forekommer det diskrepans mellom organisasjonskart og den faktiske ledelsesstruktur. Enkelte virksomheter har organisasjonskart hvor det fremgår at det er en ansvarlig leder på hvert nivå, men hvor det i praksis er to- eller tredelt ledelse ved flere enheter. Dette fremkom gjennom intervjuene og de fremlagte stillingsbeskrivelsene fra virksomhetene.

For det tredje ble det avdekket usikkerhet om ledelsesstruktrukturen blant enkelte ansatte, herunder om hvem som var disse intervjuobjektenes nærmeste overordnede.

  • Betegnelsen på de organisatoriske enhetene

Det enkelte helseforetak bestemmer selv organisasjonsstrukturen herunder navnene på de ulike organisatoriske enhetene. Vi finner likevel grunn til å nevne at det innenfor det tvungne psykiske helsevernet i Helseregion Sør er gjennomgående stor ulikhet når det gjelder navn på organisatoriske enheter på samme nivå. Det forekommer også samme navn på organisatoriske enheter som befinner seg på ulike nivåer når man sammenlikner organisasjonskartene. Dette bidrar til en uoversiktlig og vanskelig tilgjengelig informasjon for utenforstående om den organisatoriske oppbyggingen av helseforetakene i regionen.

  • System for kompetansesikring

Vi har fått opplyst fra virksomhetene at det er til dels store problemer med å rekruttere leger og psykologer med spesialistkompetanse. Unntak gjelder for Sykehuset Buskerud, som har iverksatt ulike tiltak i rekrutteringsøyemed samt utarbeidet kompetansehevingsplan for de ulike helsepersonellgruppene.

  • Elektronisk pasientjournal

Alle virksomhetene har elektronisk pasientjournalsystem, men de fire foretakene har valgt ulike systemer. Det er kun systemet ved Psykiatrien i Vestfold som har elektronisk påminnelse for kontroller (3 måneders- og 1 årskontroller).

  • Bygningsmessige forhold

Det er store ulikheter når det gjelder bygningsmessige forhold for pasienter under tvungent psykisk helsevern i regionen. Det spenner fra nye og pasientvennlige lokaliteter til gammel og henimot uterapeutisk bygningsmasse. Det generelle inntrykket er at psykiatrien har dårligere bygningsmessige forhold enn somatikken.

4.2 Stedlige observasjoner

1. Sørlandet sykehus HF

Psykiatrisk avdeling er lokalisert i to fylker. Avdelingsledelsen består av avdelingsleder og en nestleder, og disse har kontorsted i hvert sitt fylke.

Befaring ble foretatt både ved Psykiatrisk avdeling Kristiansand og ved Psykiatrisk avdeling Arendal. Bygningsmassen i Kristiansand er svært gammel, men er under renovering. I Arendal er et tilbygg under oppføring.

Det foretas rutinemessig kontroll av pasientenes bagasje ved innkomst etter samtykke fra den enkelte pasient. Sosial- og helsedirektoratet uttaler i brev av 24.11.04 til Kontrollkommisjonen for psykiatriske sykehus i Vest-Agder at pasientens samtykke vil kunne være et hjemmelsgrunnlag for undersøkelse av pasientens bagasje, og at en rutine ved institusjonen kan baseres på dette. Dersom pasienten ikke samtykker, må det blant annet foreligge en begrunnet mistanke for at det kan fattes vedtak i henhold til psykisk helsevernloven § 4-6 om undersøkelse ./. av bagasje. Kopi av brevet er vedlagt.

2. Sykehuset Telemark HF

Befaring ble gjort ved Akuttenheten. Den holder til i nye lokaler fra 2000 og som ble utformet i samarbeid med byggherre, arkitekter, brukere og personell både i forhold til fysisk planlegging, struktur, utforming, farge og materialvalg.

Det er blant annet utgang til lukkede atrier på den lukkede avdelingen. De ansatte opplyste at nybygget innbyr til et gunstig terapeutisk miljø, hvor det blant annet er registrert mindre utagering.

3. Sykehuset Buskerud HF

Befaring ble gjort ved Akuttposten, som holder til i en svært gammel bygning.

Bygningen er renovert, men fremstår likevel som lite egnet med tanke på et gunstig terapeutisk miljø for pasientene. Det samme gjelder mangelen på besøks- og samtalerom, noe som også vanskeliggjør kontakten mellom pasienten og pårørende under oppholdet.

4. Psykiatrien i Vestfold HF

Søndre Vestfold DPS er lokalisert i Larvik og i Sandefjord. Befaring ble gjort ved behandlingsenheter i Larvik.

Bygningsmassen i Larvik er renovert og synes å gi gode rammer for et godt terapeutisk miljø.

DPS’et har lagt ned mye arbeid i å involvere pårørende i behandlingen, så langt taushetsplikten tillater, og tilbyr blant annet informasjonsmøter og kurs for pårørende.

Kapittel 5 Avslutning

Etter dette tilsynet ønsker vi å formidle vårt generelle inntrykk av at helsetjenesten innen de reviderte områdene ytes av helsepersonell med høy faglig kompetanse og med sterk bevissthet og kunnskap om rettssikkerhet for pasienter under tvungent psykisk helsevern.

Det er gledelig at det ikke ble funnet avvik på de avgrensede områdene som ble revidert innen denne delen av helsetjenesten.

Helsetilsynene i regionen registrerer at det til tross for etablert og implementert internkontroll innen det psykiske helsevernet, forekommer svikt i rutiner såvel som faglige og menneskelige feil i pasientbehandlingen. Denne informasjonen får vi blant annet gjennom pasientklager, meldinger om hendelser og kontakt med kontrollkommisjonene.

Vi finner derfor grunn til å minne om nødvendigheten av tett oppfølging av denne delen av helsetjenesten, som angår en spesielt sårbar pasientgruppe.