Helsetilsynet

Innledning

I denne rapporten legger Helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark frem en oppsummering av funn gjort ved det landsomfattende tilsynet ved distriktspsykiatriske senter (DPS) til voksne med psykiske lidelser. Tilsynet har vært gjennomført over en to års periode fra 2008 til 2009. Tilsynet er utført som systemrevisjon av et regionalt tilsynslag bestående av representanter fra helsetilsynene i Nord-Norge. Tilsynslaget har vært styrket med to eksterne fagrevisorer, en psykologspesialist og en psykiater. Tema for tilsynet har vært tilbudet til voksne med alvorlig psykiske lidelser med spesiell fokus på pasienter med alvorlig depresjon og nyoppståtte psykosesymptomer. Ved tilsynet har tre sentrale områder i behandlingsforløpet vært undersøkt:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Det er gjennomført tilsyn ved 11 av de 14 DPS som er etablert i helseregionen, og alle helseforetak er tilsett. Det ble i alt påpekt 17 avvik og gitt 10 merknader. Hensikten med denne rapporten er å gi en samlet fremstilling av de problemområdene som er avdekket. Forhold som viser seg å være gjennomgående, er løftet fram med tanke på å fremme arbeidet med utvikling av helsetjenestene i regionen.

Bodø Fredrik A.S.R. Hanssen Caroline Olsborg Henning Aanes kst. fylkeslege fylkeslege fylkeslege Helsetilsynet i Finnmark Helsetilsynet i Troms Helsetilsynet i Nordland

1.0 Bakgrunn

Statens helsetilsyn ved Helsetilsynet i fylkene har de senere år gjennomført flere landsomfattende tilsyn med tjenestetilbudet til mennesker med psykiske lidelser. I perioden 2002-07 ble det identifisert flere problemområder. Dette gjaldt blant annet ulik praktisering av regelverk rundt inntak av pasienter i DPS-ene, at det mange steder var lang ventetid for å komme til behandling og at det var betydelige forskjeller når det gjaldt kvalitetssikring av utredning og behandling, evaluering av igangsatte tiltak og dokumentasjon av disse prosessene. Videre fremkom det betydelig variasjon i hvor langt den reelle omlegging til et desentralisert spesialisthelsetjenestetilbud var kommet. Dette tilsyn var rettet mot helsetjenester som ytes ved DPS til voksne med alvorlige psykiske lidelser. Alvorlige psykiske lidelser er ikke en klart avgrenset sykdomsgruppe, men omfatter personer som er rammet av psykoselidelser, alvorlige depressive tilstander og alvorlige personlighetsforstyrrelser. Tilsynet har vært rettet inn mot forhold knyttet til pasientenes tilgang til tjenester, dvs. til vurdering og prioritering av henviste pasienter, og forhold knyttet til de tjenestene DPS yter i form av utredning, behandling og oppfølging. I tillegg til å undersøke om generelle krav til forsvarlig utredning var ivaretatt, har det vært fokusert spesielt på pasienter med nyoppdagede symptomer forenlig med psykoselidelse og på pasienter med alvorlig depresjon. Når det gjelder behandling og oppfølging, skulle tilsynet etterse om DPS sikret at behandlingstilbudet generelt sett var forsvarlig, og spesielt om pasienter med alvorlig depresjon ble sikret forsvarlig behandling og oppfølging. Innen disse hovedområder ble oppmerksomheten også rettet mot brukermedvirkning, samhandling med aktuelle samarbeidspartnere, tilgjengelighet til tjenestetilbudet når behovene tilsier at det haster med nødvendige tjenester, samt hvordan forebygge og redusere bruk av tvang – herunder gjennomføringen av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold der DPS er ansvarlig for gjennomføringen av vernet. Innen Helse Nord RHF har det i 2008 og 2009 vært gjennomført i alt 11 tilsyn. Følgende DPS ble tilsett i 2008:

  • Nordlandssykehuset Lofoten avd. psykiatri VOP
  • Helgelandssykehuset Mo i Rana, psykiatrisk senter VOP
  • Universitetssykehuset Nord-Norge Harstad, Senter for psykisk helse Sør-Troms
  • Helse Finnmark DPS Midt Finnmark v/VPP Lakselv
  • Helse Finnmark DPS Vest Finnmark v/VPP Hammerfest

Følgende DPS ble tilsett i 2009

  • Helgelandssykehuset Psykiatrisk Senter Ytre Helgeland VOP Brønnøysund
  • Nordlandssykehuset Salten psykiatriske senter allmennpsykiatriske poliklinikk i Bodø, psykoseteam
  • Universitetssykehuset Nord-Norge Psykiatrisk senter Tromsø og omegn VOP og døgnenheten
  • Universitetssykehuset Nord-Norge Senter for psykisk helse Midt-Troms Silsand VOP og døgnenhet
  • Universitetssykehuset Nord-Norge Senter for psykisk helse Ofoten Allmenpsykiatrisk klinikk DPS
  • Helse Finnmark HF Klinikk for psykisk helsevern og rus DPS Øst v/Kirkenes (Tana)

Tilsynene ble gjennomført av et team bestående av representanter fra Helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark med helsefaglig og juridisk bakgrunn, samt at tilsynslaget har vært styrket med to eksterne fagrevisorer, en psykologspesialist og en psykiater. Formålet med tilsyn er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontoll. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon. Myndighetskravene som er knyttet til de områdene for tilsynet som omtales videre i denne rapporten, er i hovedsak avledet fra lov om spesialisthelsetjenesten m.m. , lov om pasientrettigheter og lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. Hovedbestemmelsen om at tjenestene som DPS gir skal være forsvarlige, er spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Bestemmelsene i pasientrettighetsloven og psykisk helsevernloven bidrar til konkretisering av kravet om at tjenestene skal være forsvarlige. Alle pasienter som henvises til DPS har i følge pasientrettighetsloven § 2-2 rett til å få sin helsetilstand vurdert. Prioriteringsforskriften utdyper vilkårene for vurdering av pasientenes rett til nødvendig helsehjelp. DPS må sikre at journalføringsplikten overholdes i henhold til kravene i forskrift om pasientjournal. Ved tilsyn ses faglige og styringsmessige krav i sammenheng. Internkontrollen må i følge forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten være tilstrekkelig til å ivareta oppgavene som DPS skal utføre.

Etter hvert tilsyn er det utarbeidet en rapport som er sendt til det aktuelle helseforetak.

Rapportene er også tilgjengelig på hjemmesiden til Statens helsetilsyn www.helsetilsynet.no.

Rapportene omtaler avvik og merknader som ble avdekket under tilsynet.

  • Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
  • Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial

2.0 Funn

I alt ble det ved 10 av 11 DPSer funnet brudd på myndighetskrav og påpekt ett eller flere avvik. Det ble gitt merknader i det ene DPS hvor det ikke ble påpekt avvik. Det ble totalt gitt 17 avvik og 15 merknader til de undersøkte DPSene i Helse Nord. I det følgende beskrives nærmere hva som ble gjort av funn i tilsynet når det gjelder håndtering av henvisninger og utredning/behandling/oppfølging. Innledningsvis er det tatt med en kort omtale av kravene på hvert område

2.1 Krav til håndtering av henvisninger

Når DPS mottar en henvisning, gir det pasienten rett til å få sin helsetilstand og sitt behov for helsehjelp vurdert av spesialisthelsetjenesten. Retten til vurdering gjelder alle henviste pasienter. Regelverket er utformet for at pasienter som har størst behov for helsehjelpen skal bli prioritert og få nødvendig hjelp innen en forsvarlig frist. Det skal foretas en reell faglig vurdering av pasientens behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. For de pasientene som vurderes å ha rett til nødvendig helsehjelp skal det besluttes innenfor hvilken frist det er medisinsk forsvarlig at hjelpen blir gitt. De øvrige henviste pasientene vil bestå av to grupper: pasienter som vurderes å kunne ha nytte av hjelp fra spesialisthelsetjenesten, men uten at det anses nødvendig å sette en behandlingsfrist, og pasienter som vurderes til ikke å ha behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, men som ofte vil ha behov som kan/bør ivaretas innenfor rammen av førstelinjens tjenestetilbud. Disse vurderingene skal det være mulig å gjenfinne i pasientens journal. DPS må sørge for at vurdering og prioritering sikrer alvorlig syke pasienter rask behandling, og at det gis rask tilbakemelding til pasient og pasientens fastlege om hvordan pasienten vil bli tatt hånd om. Dersom henvisningen ikke er tilstrekkelig til at det kan foretas en vurdering, skal søknaden ikke avvises, men DPS må innhente supplerende opplysninger eller innkalle pasienten til undersøkelse. Ordningen med fritt sykehusvalg innebærer at DPS er forpliktet til også å vurdere henvisninger av pasienter utenfor DPS-ets opptaksområde. DPS kan heller ikke avvise henvisninger som omhandler problemstillinger som DPS ikke er tillagt oppgaven å håndtere, men er forpliktet til å oversende henvisningen til rett instans raskest mulig for å overholde regelverkets frister.

2.1.1 Funn knyttet til håndtering av henvisninger

Ved 6 av 11 DPS-er fant tilsynet at vurderinger og prioriteringer av henvisninger ikke alltid var i overensstemmelse med kravene som er fastsatt i lov og forskrift. Kun ved to DPS-er ble det ikke gitt avvik eller merknader. I alt ble det gitt 7 avvik og 4 merknader på dette området.

Noen DPS hadde ikke etablert et system som sikret at alle henvisninger ble vurdert i forhold til rett til nødvendig helsehjelp og igangsatte behandling uten at det var foretatt vurdering av om pasienten hadde reelt behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Ved noen DPS ble nesten alle pasienter gitt rett til nødvendig helsehjelp uavhengig av

prioriteringsforskriften. Ved noen DPS var det ikke etablert et system som sikret at pasienter med rett til nødvendig helsehjelp fikk tilbud innen fastsatt behandlingsfrist.

Noen ganger ble behandlingsfristen satt langt frem i tid, uavhengig av pasientens tilstand, alder og situasjon. Ved et DPS ble ikke vurderingsfristen på 30 dager overholdt. Det ble også påpekt brudd på DPSets egne behandlingsfrister. Ved journalgjennomgang var det flere ganger vanskelig å finne dokumentert at rettighetsvurderinger var gjennomført. Videre ble det i enkelte tilfeller ikke gitt tilbakemelding til pasient og henvisende instans om status for pasientens rettighet.

Ved tilsynet ble det avdekket flere mangler ved styring og ledelse av denne delen av DPS-ets oppgaver. Det gjaldt manglende risikovurderinger og systematisk gjennomgang av rutiner for vurdering og prioritering av henviste pasienter, herunder mangelfull oversikt over gjennomsnittlig ventetid til første konsultasjon og manglende oversikt over pasienter med rett til nødvendig helsehjelp.

2.2 Krav til utredning, behandling og oppfølging

DPS må ha bred kompetanse innen utredning, behandling og rehabilitering av pasienter med psykiske lidelser, og oppgavefordelingen mellom DPS og andre deler av det psykiske helsevernet i helseforetaket må være avklart. Ansvar, oppgaver og myndighet må være tydelig fordelt, og det må være kjent hvem som har ansvar for å sikre forsvarlig utredning, behandling og oppfølging av den enkelte pasient. Utrednings- og behandlingstilbudet må være i tråd med nasjonale retningslinjer og anerkjent praksis. DPS må sørge for at behandlingstilbudet er fleksibelt nok til å imøtekomme behov for oppfølging som haster og for å kunne tilby oppfølging av pasienter også utenom DPS-ets egne lokaler. Det må være avklarte samhandlingsrutiner med aktuelle deler av spesialisthelsetjenesten innen psykiatri og somatikk, og med fastleger og kommunale tjenester i opptaksområdet. Rundt den enkelte pasient må DPS legge til rette for at samarbeid kan igangsettes og gjennomføres der dette er nødvendig allerede i utredningsfasen og/eller som ledd i oppfølgingen mens pasienten behandles i DPS. Dette gjelder samarbeid om bl.a. håndtering av akutte kriser, legemiddelforskrivning, utarbeidelse og oppfølging av individuell plan og opplegg for pasienter underlagt tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. DPS må sørge for at alle typer av utredning og behandling foretas av personell med tilstrekkelig kompetanse for dette arbeidet. Det må være etablert ordninger som sikrer at det diagnostiske og behandlingsmessige arbeidet blir kvalitetssikret av spesialist (psykiater eller psykologspesialist). I utredningsprosessen skal relevante forhold kartlegges og dokumenteres og munne ut i en diagnostisk beslutning. DPS må sikre at standardiserte diagnostiske hjelpemidler/verktøy er kjente og tilgjengelige for dem som foretar utredningene. Vurdering av selvmordsrisiko skal inngå som standard ved alle førstegangsvurderinger og om nødvendig gjentas i løpet av behandlingskontakten. Det skal tas konkret stilling til selvmordfare og til eventuelle adekvate tiltak som må iverksettes. Vurderinger og konklusjoner skal dokumenteres, og DPS må sørge for nødvendig kvalitetssikring ved spesialist. Pasientene må også kunne forvente å møte et målrettet og strukturert behandlingstilbud i DPS. Dette forutsetter at det utarbeides en planmessig oversikt over behandlingen som også kan gjenfinnes i pasientens journal.

2.2.1 Funn knyttet til utredning, behandling og oppfølging

Ved 9 av 11 DPS-er ble det påpekt avvik på dette området. Ved de 2 DPSene som ikke fikk avvik ble det gitt merknader. I alt ble det påpekt 10 avvik og gitt 6 merknader innen området. Ved flere DPS var det ikke etablert en praksis som sikret at utredninger alltid ble kvalitetssikret av spesialist før diagnose ble stilt, og at alle behandlingsforløp jevnlig ble vurdert av spesialist. Gjennomgående funn var at alle profesjoner utreder og behandler, men det var ikke etablert system eller praksis hvor spesialist kvalitetssikret alle diagnostiske utredninger og behandlinger gjort av ikke spesialist. Ved gjennomgang av journaler ble det ved mange DPS funnet mangelfull struktur på journalene. Det var vanskelig å følge behandlingsforløpet og det var mangelfullt dokumentert hvilke vurderinger og hvilke konklusjoner som ble gjort på bakgrunn av gjennomførte kartlegginger. Flere steder inneholdt epikrisene i liten grad vurderinger som inkluderte de viktigste funn og det manglet konkrete råd for videre oppfølging. Flere steder manglet epikriser kontrasignering av spesialist. Noen steder var det laget prosedyrer eller maler for behandlingsplaner, men disse var i liten grad i bruk. Ofte manglet utfylte behandlingsplaner. Ved journalgjennomgang fremkom det ofte mangelfull dokumentasjon av selvmordrisikovurdering, ruskartlegging og personlighetsdiagnostikk. Ved noen DPS manglet det en omforent praksis for hvilke forhold som skulle kartlegges og journalføres. Dette gjaldt blant annet bruk av diagnostiske tester og journalføring av funn fra disse. Ved ett DPS forelå innkomstnotat/mottaksnotat først flere måneder etter første konsultasjon, og noen ganger manglet det helt. Ved et annet DPS ble det påpekt at indikasjon for ECT- behandling var mangelfullt dokumentert i journalen.

2.3 Helsetilsynets vurdering

At det ble avdekket brudd på krav etter helselovgivningen ved nesten alle tilsette DPS gir grunn til bekymring for kvaliteten på tjenestetilbudet. De funn og avvik som ble påpekt hadde ingen sammenheng mellom størrelse på virksomhet eller andel spesialister ansatt ved det enkelte DPS. Gjennomgående funn var at det manglet fungerende internkontroll ved de tilsette virksomheter. Det var i liten grad etablert systematisk gjennomgang og evalueringer av driften i DPSene. Det var ikke etablert intern revisjon fra ledelsen for å sikre at det faglige innholdet i behandlingstilbudet holder et forsvarlig nivå.

Helsetilsynet hadde en forventning før tilsynene ble gjennomført om at helseforetakene og DPS skulle bruke funn og erfaringer fra 2008 til forbedringsarbeid i 2009. Helsetilsynet har fått positiv tilbakemelding og dokumentasjon fra de ulike DPS om at

virksomhetene har arbeidet konstruktivt med å lukke avvikene i etterkant av at endelig rapport ble tilsendt. Det tilsynet imidlertid avdekket i 2009 var at det hadde vært liten eller ingen erfarings overføring mellom de ulike DPS fra 2008 til 2009. Tilsynene fant i 2009 de samme gjennomgående sviktområder som forrige året, innenfor samme helseforetak. Med unntak av DPS Midt Finnmark er alle avvik fra 2008 og 2009 lukket pr 24.11.09. Helsetilsynet er kjent med at Helse Nord har igangsatt et arbeid med å utvikle og forbedre kvaliteten ved alle DPSene i Nord.

Vedlegg 1 oversikt over avvik og merknader som ble gitt under tilsynet

Funn – Helgelandsykehuset HF Psykiatrisk Senter Ytre Helgeland avd. Brønnøysund (2009)

Det ble påpekt to avvik og gitt en merknad

Avvik 1:

Virksomheten overholder ikke vurderingsfristen på 30 dager. Individuelle behandlingsfrister overholdes ikke alltid.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, forskrift om prioritering § 4, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende: Ved gjennomgang av 17 journaler og gjennom intervju fremkom:

  • Det er etablert en praksis for vurdering av innkomne henvisninger som kan medføre fristbrudd
  • Henvisningene vurderes en gang i uken av inntaksteamet og det gjøres få rettighetsvurderinger i dette møtet
  • De fleste pasienter blir innkalt til vurderingssamtaler hos psykiater for å få vurdert rettighetsspørsmålet, vurderingene kan strekke seg over flere samtaler (1-5 samtaler), noe som kan medføre fristbrudd
  • Det skjer brudd på individuelle behandlingsfristene som er gitt pasienter i 7-17 journaler som er gjennomgått

Avvik 2:

Virksomheten har ikke etablert et system som sørger for at utredninger og behandling blir forsvarlig kvalitetssikret.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende: Gjennom intervju og journalgjennomgang fremkom:

  • Alle profesjoner utreder og behandler. Det er ikke etablert noe system der spesialist kvalitetssikrer diagnostiske utredninger og behandlinger som gjøres av personell uten kvalifisert kompetanse i diagnostisk arbeid.
  • Epikriser som skrives av ikke spesialist blir ikke kontrasignert av spesialist

Merknad 1: 

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder dokumentasjon i journalen.

Merknaden bygger på følgende:

  • Det gjøres gjennomgående selvmordsrisikovurderinger, men risikofaktorene er mangelfullt dokumentert
  • Det er lite fokus på rus som medvirkende faktor til psykiske lidelser og ruskartleggingen er mangelfullt dokumentert
  • Det er vanskelig å orientere seg i journalen, manglende oppsummering av testresultat og manglende vurderinger
  • Epikrisene er ofte korte, mangler vurderinger og forslag til oppfølging

Tilsynet har merket seg:

  • Virksomheten har gjennom prosjektet ”Beste praksis” hatt fokus på behandlingsplaner, selvmordsforebygging og nye prosedyrer/retningslinjer for å kvalitetssikre tjenestene
  • Det er fast praksis at henvisninger blir fortløpende registrert
  • Hastehenvisninger blir vurdert fortløpende
  • Behovet for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten vurderes og avklares av spesialist
  • Det er etablert samarbeid med kommunene
  • Utredning skjer gjennom klinisk intervju og standardiserte tester
  • Nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging er kjent
  • Ansatte har gode muligheter for videreutdanning
  • Det kreves kompetanse i kognitiv terapi hos personalet ved dagavdelingen
  • Det er etablert praksis for veiledning av høgskoleutdannet personell <

Funn – Helgelandssykehuset HF Mo i Rana Psykiatrisk senter (2008)

Det ble påpekt to avvik og gitt to merknader

Avvik 1:

Virksomheten har ikke etablert et system som sikrer at alle henvisninger blir vurdert i forhold til rett til nødvendig helsehjelp. Avvik fra følgende myndighetskrav: Pasientrettighetsloven § 2-2 andre ledd, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Ved gjennomgang av journaler og gjennom intervju framkom det at virksomheten igangsetter tilbud om behandling uten at det er foretatt vurdering av om pasienten har reelt behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Avvik 2:

Virksomheten har ikke etablert et system som sikrer at utredningen og behandling av pasientene dokumenteres systematisk i journalene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Spesialisthelsetjenesten § 2-2 første ledd, journalforskriften § 8, internkontrollforskriften § 4 Avviket bygger på følgende:

Ved gjennomgang av journaler fremkom følgende: - innkomstnotat/mottaksnotater foreligger i enkelte tilfeller først flere måneder etter første konsultasjon, og noen ganger mangler det helt - mangelfull struktur på journalene - mangelfullt dokumentert at det gjøres personlighetsdiagnostikk - mangelfull dokumentasjon av ruskartlegging - mangelfull dokumentasjon av selvmordsrisikovurdering - mangelfullt dokumentert hvilke vurderinger og hvilke konklusjoner som gjøres på bakgrunn av iverksatt kartlegging - at utredninger foretatt av andre enn psykiater/psykologspesialister i liten grad blir kvalitetssikret av psykiater/psykologspesialist - forordning og oppfølging av medisinering er mangelfullt dokumentert - resultater/erfaringer fra tidligere behandling er i liten grad kommentert i journalene - at behandlingsplan og individuell plan er mangelfullt dokumentert i journalene

Ved intervju og gjennomgang av dokumentasjon fremkom det at det ikke gjøres systematisk gjennomgang/risikovurdering for å identifisere om det skjer svikt i dokumentasjonen av utredningsarbeidet

Merknad 1:

Virksomheten har et forbedringspotensial i forhold til å korte ned ventetiden fra henvisning til første konsultasjon ved poliklinikken.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Gjennom intervju og journalgjennomgang fremkom det at ventetid er lang til første konsultasjon – opptil 6 mnd
  • Gjennomsnittlig ventetid til første konsultasjon er ikke kjent (nasjonal kvalitetsindikator) i virksomheten
  • Det er ikke analysert og igangsatt tiltak for å bedre tilgjengeligheten til behandling
  • Det gjøres ikke risikovurdering om det skjer svikt i henvisnings- og vurderingsprosesse

Merknad 2:

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder å sikre en planmessig oversikt over behandlingstilbudet til den enkelte pasient.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Gjennom intervju fremkommer det at alle pasientene skal ha behandlingsplan, ved gjennomgang av journaler gjenfinnes behandlingsplaner og individuell plan i liten grad
  • Epikrisene inneholder i liten grad vurderinger som inkluderer de viktigste funnene og konkrete råd om videre oppfølging

Tilsynet har merket seg:

  • Det er fast praksis for at henvisninger blir registrert, fordelt og vurderte
  • Alle henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager fra innkomstdato
  • Hastehenvisninger blir vurdert fortløpende
  • Behovet for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten vurderes og avklares av personer med relevant faglig kompetanse
  • Alle fagpersoner gjør utredning, og dette blir tildelt etter kompetanse og kapasitet
  • Pasientene utredes gjennom klinisk intervju og av og til brukes standardiserte psykometriske tester
  • Somatisk utredning er sikret
  • Det er etablert inntaksmøter/fagteam hvor utredning blir vurdert
  • Tilbudet er differensiert; poliklinikk, gruppebehandling, døgnbehandling og prosjekt ”ambulant team”
  • Døgnavdelingen har definert hvilke oppgaver de skal ha, og det lages behandlingsplan for pasientene med klare mål og avslutningskriterier
  • Det er lagt til rette for samhandling og samarbeid med relevante tjenesteytere utenfor DPS, herunder møter med kommunene

Vurdering av virksomhetens styringssystem

  • Det er i liten grad etablert systematisk gjennomgang og evaluering av driften ved Psykiatrisk senter. Det er ikke etablert intern revisjon fra ledelsen for å sikre at det faglige innholdet i behandlingstilbudet holdet et forsvarlig nivå.

Funn – Nordlandssykehuset HF Bodø Salten Psykiatriske Senter (2009)

Det ble avdekket to avvik og gitt to merknader under tilsynet:

Avvik 1:

Virksomheten har ikke etablert et system som sikrer at pasienter med rett til nødvendig helsehjelp får tilbud innen fastsatt behandlingsfrist.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, forskrift om prioritering § 4, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Ved allmenpsykiatrisk team blir det i all hovedsak gjort vurderinger i forhold til rett til nødvendig helsehjelp. Pasientene gis en individuell dato for behandlingsstart, men ved gjennomgang av journaler fant en at enkelte pasienter ikke fikk behandling innenfor individuelt tildelt behandlingsfrist.
  • For enkelte pasienter settes det behandlingsfrister mellom 3 til 6 mnd, disse frister kan noen ganger settes uavhengig av pasientens tilstand og situasjon
  • Det bekreftes i intervju at foreligger brudd på behandlingsfristen ved allmenpsykiatrisk team

Avvik 2:

Virksomheten sikrer ikke at psykoseteamet foretar forsvarlig behandling av henvisninger.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, forskrift om rett til helsehjelp mv. § 4, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Gjennom intervju, journal- og dokumentgjennomgang fremkommer det at:
  • Tilbudet fra psykoseteamet er et lavterskeltilbud og det ikke er nødvendig med henvisning fra lege for å ta kontakt t
  • Psykoseteamet har ikke formalisert vurderingen av om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp. Ved gjennomgang av journaler var det vanskelig å finne spor om slik vurdering ble gjort før pasientene ble gitt behandling
  • Henvisning fra fastlege innhentes ikke rutinemessig før pasientene tas i behandling
  • Ved permisjoner og vakanser er det manglende spesialistkontinuitet (psykiater/psykologspesialist) i psykoseteamet

Merknad 1:

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder dokumentasjon i journalen.

Merknaden er bygget på følgende:

  • I journaler til pasienter med depresjon var selvmordsrisikovurderingene mangelfullt dokumentert (7 av 12 journaler)
  • Det er få spor etter behandlingsplaner og individuelle planer i journalene (av 27 journaler, herunder 7 pasienter under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, var det dokumentert 1 behandlingsplan og 2 IP.)
  • Samlet journalsystem er ikke implementert, virksomheten har både elektronisk journal og papirjournal

Merknad 2:

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder kvalitetssikring av utredninger og behandling.

Merknaden bygger på følgende:

  • Alle profesjoner utreder, men det er mangelfullt dokumentert i journal at spesialist kvalitetssikrer diagnostiske utredninger
  • Epikriser blir ikke systematisk kontrasignert av spesialist

Tilsynet har merket seg:

  • Det er i hovedsak fast praksis at henvisninger blir registrert og vurdert innen 30 virkedager fra innkomstdato
  • Hastehenvisninger blir vurdert fortløpende
  • Behovet for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten vurderes og avklares i hovedsak av personer med relevant faglig kompetanse
  • Personalgruppen har høy faglig kompetanse og bredde når det gjelder utredning og behandling
  • Det er etablert faglige arenaer for drøfting av faglige problemstillinger og utfordringer knyttet til utredning og behandling av den enkelte pasient
  • Det er etablert samarbeid med kommunene
  • Utredning skjer gjennom klinisk intervju og standardiserte tester
  • Behandlingsoppgaver blir tildelt etter kompetanse og kapasitet
  • Regelmessig vurdering av pasientbehandling skjer i faste diagnosemøter og behandlingsmøter
  • Nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging er kjent
  • Det er fokus på forebygging og reduksjon av bruk av tvang

Vurdering av virksomhetens styringssystem:

På bakgrunn av de funn som er presentert ovenfor, er det tilsynets oppfatning at Helseforetaket i liten grad er etablert systematisk gjennomgang av virksomheten for å avdekke svikt og sikre at nødvendige prosedyrer fungerer som forutsatt. Bruk av risikovurderinger og avviksmeldinger knyttet til risiko for brudd på helselovgivningen gjennomføres ikke systematisk i virksomheten. Tilsynsmyndighetene har merket seg at Nordlandssykehuset Salten Psykiatriske Senter har utarbeidet et forslag til styringssystem gjennom ”Handlingsplan kvalitet 2009”.

Funn – Nordlandssykehuset HF – Nordlandssykehuset Lofoten avdeling psykiatri 2008

Det ble ikke funnet grunnlag for avvik på de områder som var underlagt revisjon.

Merknad 1:

Virksomheten har et forbedringspotensial i forhold til å sikre at alle forhold av betydning vurderes i utredningen av pasienter som får tilbud om behandling ved poliklinikken.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Ved gjennomgang av journaler fant en at selvmordsrisikovurderingen i utredningen av depresjon ikke er tilstrekkelig og gjennomgående dokumentert
  • Gjennom intervju fremkom det at nye nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging i liten grad er kjent i virksomheten
  • Ved gjennomgang av journaler fant en at det i de fleste ikke var dokumentert om det var gjennomført kartlegging av bruk av rusmidler hos alle deprimerte pasienter
  • Ved gjennomgang av journaler og ved intervju fremkom det at det er lite fokus på personlighetsdiagnostikk
  • Ved gjennomgang av journaler fant en at det i for liten grad var dokumentert hvilke vurderinger som var gjort og hvilke konklusjoner som var trukket på bakgrunn av resultatene av kartleggingsverktøy
  • Ved gjennomgang av journaler fant en at det i liten grad var kommentert og brukt resultater/erfaringer fra tidligere behandling av samme pasient
  • Ved gjennomgang av dokumentasjon og i intervju fremkom det at det var to ulike maler/prosedyrer for hva som skal kartlegges ved 1.gangs vurderingssamtale
  • Gjennom intervju fremkom det at det ikke var etablert systematisk gjennomgang/risikovurdering (intern revisjon) for å identifisere (fange opp) kritiske trinn i utredningsarbeidet

Merknad 2:

Virksomheten har et forbedringspotensial i forhold til å sikre en planmessig oversikt over behandlingstilbudet til den enkelte pasient og at behandlingen journalføres.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Gjennom intervju fremkom det at det ikke er etablert et system som sikrer at arbeidet med individuell plan ivaretas
  • Ved gjennomgang av journaler fremkom det at det ikke var dokumentert om pasientene hadde en behandlingsplan
  • Ved gjennomgang av journaler fremkom det at epikrisene i liten grad inneholder vurderinger som inkluderer de viktigste funnene og ga konkrete råd om videre oppfølging
  • Det er ikke etablert et noe system for innhenting og bruk av brukererfaring i forbedringsarbeid
  • Virksomheten har ikke etablert noe systematisk gjennomgang/risikovurdering for å identifisere kritiske trinn i behandling og oppfølging av pasienter

Tilsynet har merket seg:

  • Det er etablert en fast praksis for at henvisninger blir registrert, fordelt og vurdert. Det er ikke rutine for å vurdere henvisninger daglig av kvalifisert personell
  • Alle henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager fra innkomstdato
  • Behovet for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten vurderes og avklares av personer med relevant faglig kompetanse
  • Det avgjøres om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp og det fastsettes frist for når helsehjelpen skal iverksettes – dette formidles til henvisende instans og pasient
  • Det er etablert samarbeid med henvisende instans gjennom faste møter med kommunene og det er opprettet faste kontaktpersoner ved DPS for de enkelte kommuner
  • DPS har utarbeidet samarbeidsavtale mellom psykiatrisk spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjenesten. Disse var sendt til kommunene for godkjenning. Pr. dato var 1 av 4 avtaler underskrevet av begge parter
  • Alle fagpersoner gjør utredning. Utredningsarbeid blir tildelt den enkelte ut fra hvilken kompetanse den ansatte innehar
  • Pasientene utredes gjennom klinisk intervju og det brukes ofte standardiserte psykometriske tester
  • Det er etablert rutiner for å sikre somatisk utredning
  • Gjennom intervju fremkom det at virksomheten var opptatt av brukermedvirkning og det var en ens oppfatning at brukerne hadde reell mulighet til medvirkning i behandlingsforløpet
  • Det er lagt til rette for samhandling og samarbeid med relevante tjenesteytere og det er etablert ansvarsgrupper rundt de alvorligst psykisk syke pasienter

Funn Universitetssykehuset Nord-Norge HF Senter for psykisk helse Ofoten (2009)

Det ble påpekt to avvik. Det ble ikke gitt merknader under tilsynet.

Avvik 1

Virksomheten har ikke etablert et system som sikrer forsvarlig behandling av henvisninger.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. prioriteringsforskriften § 4 og § 5, internkontrollforskriften § 4, jf.§ 5

Avviket bygger på følgende observasjoner: Gjennom intervju og gjennomgang av 34 journaler fremkom:

  • Manglende oversikt over pasienter med rett til nødvendig helsehjelp (prioriterte)
  • Rettighetsvurderinger er ikke alltid dokumentert i journalen
  • Pasienten er ikke alltid informert om sin rettighetsstatus
  • Henvisende instans til rettighetspasienter får ikke tilbakemelding om pasientens rettighetsstatus/utfall av vurderingen
  • Virksomheten opererer med lav andel rettighetspasienter (under 10%)

Avvik 2

Virksomheten har ikke etablert et system som sørger for at utredninger og behandling blir forsvarlig kvalitetssikret.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, internkontrollforskriften § 4, jf. journalforskriften § 8

Avviket bygger på følgende: Gjennom intervju og gjennomgang av 34 journaler fremkom:

  • Alle profesjoner utreder og behandler, men det er ikke etablert noe system der spesialist kvalitetssikrer diagnostiske utredninger og behandlinger
  • Det foreligger ikke alltid innkomstnotat ved behandlingsstart
  • Det er i liten grad gjort systematisk gjennomgang/risikovurdering for å identifisere kritiske trinn i utredningsarbeid
  • Det er mangelfull struktur på journalene og vanskelig å følge behandlingsforløpet
  • Det er mangelfullt dokumentert i journalene hvilke vurderinger som er gjort
  • Det mangler ofte utfylte og daterte behandlingsplaner < /p>
  • Det mangler individuelle planer for pasienter under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold
  • Det er lite fokus på rusdiagnostikk/ behandling
  • Det er lite fokus på personlighetsdiagnostikk/behandling
  • Indikasjon for ECT behandling er mangelfullt dokumentert
  • Epikrisene inneholder ikke alltid vurderinger/diagnose som inkluderer de viktigste funnene og konkrete råd om videre oppfølging
  • Epikriser som skrives av ikke- spesialist blir ikke alltid kvalitetssikret og kontrasignert av spesialist

Tilsynet har merket seg:

  • Det er fast praksis at alle henvisninger blir fortløpende registrert og vurdert i forhold til hastegrad
  • Det er ikke registrert fristbrudd i 2009
  • Behovet for helsehjelp vurderes og avklares av et tverrfaglig inntaksmøte med spesialist (både psykiater/psykolog spes) til stede
  • Det benyttes standardiserte diagnostiske verktøy
  • Det er fokus på selvmordsrisikovurdering og de nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging er kjent
  • Systematisk veiledning blir gitt
  • Det er etablert et samarbeid med kommunene og arbeidet med samarbeidsavtaler er påbegynt
  • Det er etablert brukerråd på klinikknivå
  • Det er fokus på samarbeid med pårørende
  • Behandlingsoppgaver blir tildelt etter kompetanse og kapasitet
  • Det er etablert Psykiatrisk Beredskapsteam (ambulant team)
  • Det gis tilbud om poliklinisk-, dag- og døgnbehandling
  • Det er etablert en døgnkontinuerlig legevaktsordning i regi av DPS

Vurdering av styringssystem:

Tilsynet har merket seg at virksomheten har startet arbeidet med å utarbeide et internkontrollsystem. Det er imidlertid manglende implementering av internkontroll, det er ikke etablert systematisk gjennomgang i virksomheten for å avdekke svikt, og avvikshåndtering brukes i liten grad. Virksomheten har ikke rutiner for systematisk opplæring av nytilsatte og det er mangelfull kontroll av - og opplæring i - dokumentasjon og journalføring.

Funn Universitetssykehuset Nord-Norge HF Psykiatrisk senter for Tromsø og omegn (2009)

Det ble avdekket to avvik. Det ble ikke gitt merknader under tilsynet.

Avvik 1

Virksomheten har ikke etablert et system som sikrer at pasienter med rett til nødvendig helsehjelp får tilbud innen fastsatt behandlingsfrist

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • § 4, internkontrollforskr § 4 og § 5 Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, forskrift om prioritering

Avviket bygger på følgende:

  • Ved gjennomgang av 12 journaler ved VOP var det 6 pasienter med rett til nødvendig helsehjelp, av de 6 pasientene var det 5 pasienter som ikke hadde fått behandling innenfor individuelt tildelt behandlingsfrist.
  • Det bekreftes i intervju at det foreligger brudd på behandlingsfristen i avdelingen.
  • Det er ikke rutine for at pasienter blir vurdert i hht prioriteringsforskriften § 4 når de følges opp av Akutteamet ut over øyeblikkelig hjelp. Det medfører at pasientens rettighetsstatus er uklar for pasienter som følges opp av teamet over tid.
  • For enkelte pasienter settes det behandlingsfrister langt frem i tid, uavhengig av pasientens tilstand, alder og situasjon.
  • Det er lang ventetid på behandling i Voksenpsykiatrisk poliklinikk (6-7 mnd)

Avvik 2

Virksomheten har ikke etablert et system som sørger for at utredninger og behandling blir forsvarlig kvalitetssikret

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, internkontrollforskriften § 4 og § 5, jf journalforskriften § 8

Avviket bygger på følgende:

  • Gjennom intervju og gjennomgang av 28 journaler og 15 epikriser fremkom:
  • Alle profesjoner utreder og behandler, men det er ikke etablert noe system der spesialist kvalitetssikrer alle diagnostiske utredninger og behandlinger
  • Det foreligger ikke alltid innkomstnotat ved behandlingsstart
  • Det er mangelfull struktur på journalene og vanskelig å følge behandlingsforløpet
  • Det er mangelfullt dokumentert i journalene hvilke vurderinger som er gjort
  • Det mangler behandlingsplaner og individuelle planer i journalene
  • Epikriser som skrives av ikke spesialist blir ikke alltid kontrasignert av spesialist

Tilsynet har merket seg:

  • Det er i hovedsak fast praksis at henvisninger blir registrert og vurdert innen 30 virkedager fra innkomstdato
  • Henvisende instans og pasient rar tilbakemelding på utfallet av vurderingen
  • Akutte henvisninger blir vurdert av Akutteamet
  • Behovet for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten vurderes og avklares i hovedsak av personer med relevant faglig kompetanse (psykiater/psykologspesialist)
  • Det er etablert samarbeid med kommunene - faste møter med fastlegekontorene - veiledning av psykiatrisk hjemmetjeneste - samarbeidsmøter rundt enkelt pasienter
  • Det er etablert faste rutiner for mottak av og fadderordning for nytilsatte på døgnenheten
  • Det opprettes sykepleiebehandlingsplaner for alle pasienter på døgnenheten

Vurdering av virksomhetens styringssystem:

På bakgrunn av de avvik som er presentert ovenfor er det tilsynslagets vurdering at virksomheten i liten grad har implementert internkontroll, dvs styringssystem som sikrer gjennomgang og risikovurdering fra ledelsen på de reviderte områdene for å sikre at behandlingstilbudet er i henhold til kravene i lov og forskrift. Det er ikke etablert systematisk gjennomgang i virksomheten for å avdekke svikt, og avvikshåndtering brukes i liten grad

Funn Universitetssykehuset Nord-Norge HF Senter for psykisk helse Midt-Troms – Silsand VOP og døgnenhet (2009)

Det ble avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader under tilsynet.

Avvik

Virksomheten har ikke etablert et system som sørger for at utredninger og behandling blir forsvarlig kvalitetssikret

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, internkontrollforskriften § 4 og § 5

Avviket bygger på følgende:

  • Gjennom intervju og gjennomgang av 19 journaler og 15 epikriser fremkom:
  • Alle profesjoner utreder og behandler, men det er ikke etablert et system der spesialist kvalitetssikrer alle diagnostiske utredninger og behandlinger (VOP)
  • Behandlingsplan og IP er i varierende grad i bruk
  • Epikriser som skrives av ikke spesialist blir ikke alltid kontrasignert av spesialist
  • Det er i liten grad gjort systematisk gjennomgang/risikovurdering for å identifisere kritiske trinn i utredningsarbeid, behandlingen og oppfølging

Tilsynet har merket seg

  • Det er fast praksis at alle henvisninger blir fortløpende registrert og vurdert
  • Behovet for helsehjelp vurderes og avklares av et tverrfaglig inntaksmøte med spesialist til stede
  • Det gis tilbakemelding til henvisende instans og pasient om resultatet av rettighetsvurderingen
  • Standardiserte hjelpemidler (psykometriske tester) er kjent og brukes
  • Det er fokus på selvmordsrisikovurdering, nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging er kjent
  • Det er etablert samarbeid med kommunene

Funn Universitetssykehuset Nord-Norge HF Senter for psykisk helse Sør-Troms (2008

Det ble påpekt tre avvik og gitt tre merknader

Avvik 1:

Virksomheten sikrer ikke at alle henvisninger blir vurdert i forhold til rett til nødvendig helsehjelp.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 2-2 andre ledd, jf. § 2-1, internkontrollforskriften § 4 Avviket bygger på følgende:

Ved gjennomgang av journaler og gjennom intervju fremkom det at:

  • Virksomheten igangsetter behandling for noen pasienter uten at det er foretatt konkret vurdering av om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
  • Virksomheten gir i disse tilfellene heller ikke tilbakemelding til pasienten og henvisende instans om pasientens rettighetsstatus
  • Virksomhetens har ikke system for å følge opp og identifisere om det skjer svikt i de etablerte rutinene for vurdering og prioritering

Avvik 2:

Virksomheten sikrer ikke at det settes forsvarlige individuelle behandlingsfrister og at disse overholdes.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende: Ved gjennomgang av journaler, forelagt dokumentasjon og gjennom intervju framkom følgende:

  • For enkelte pasienter settes det behandlingsfrister langt frem i tid, uavhengig av pasientens tilstand og situasjon
  • Det er lang ventetid fra vurdering til første behandlingskonsultasjon – opptil 1 ½ år – og det skjer ofte brudd på behandlingsfristen
  • Gjennomsnittlig ventetid til første konsultasjon (behandling) er ikke kjent (nasjonal kvalitetsindikator)
  • Ventetid og fristfastsettelse er analysert i eget prosjektarbeid i 2006/2007, uten at dette har ført til forbedring
  • Det er ikke foretatt risikovurdering i forhold til svikt i henvisning- og vurderingsprosessen

Avvik 3:

Virksomheten sikrer ikke at utredningen og behandling av pasientene dokumenteres systematisk i journalene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesten § 2-2 første ledd, journalforskriften § 8, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende: Ved gjennomgang av journaler framkom at:

  • Det foreligger ikke systematisk innkomstnotat ved behandlingsstart
  • Det er mangelfull struktur på journalene og vanskelig å følge behandlingsforløpet
  • Det er mangelfullt dokumentert hvilke vurderinger og hvilke konklusjoner som gjøres på bakgrunn av iverksatt kartlegging
  • Det er mangelfull dokumentasjon av ruskartlegging
  • Det er mangelfull dokumentasjon av selvmordsrisikovurdering
  • Det fremgår i liten grad at utredninger er foretatt
  • Resultater/erfaringer fra tidligere behandling er i liten grad kommentert
  • Mål, plan og kriterier for avslutning (behandlingsplan) og individuell plan er mangelfullt dokumentert
  • Det er ikke dokumentert hvem som er pasientansvarlig lege/psykolog
  • Epikrisene inneholder i liten grad vurderinger som inkluderer de viktigste funnene og konkrete råd om videre oppfølging
  • Ved intervju og gjennomgang av forelagt dokumentasjon framkom at:
  • Det foretas ikke systematisk gjennomgang/risikovurdering for å identifisere om det skjer svikt i dokumentasjonen av utredning og behandling

Merknad 1:

  • Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder å kunne tilby ambulant behandlingstilbud. Merknaden er bygget på følgende:
  • Ved intervju og ved gjennomgang av forelagt dokumentasjon framkom det at det ikke er organisert ambulant virksomhet ved senteret

Merknad 2:

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder å sikre nødvendig samhandling internt og eksternt.

Merknaden bygger på følgende:

Ved intervju og ved gjennomgang av forelagt dokumentasjon framkom at:

  • Skriftlig definert ansvar, oppgaver og myndighet følges ikke alltid opp i praksis
  • Det er ikke system for å registrere om det skjer svikt i virksomhetens plassering av ansvar, oppgaver og myndighet, og iverksette korrigerende tiltak
  • Det er ikke etablert samarbeidsavtaler og faste møter med kommunene/fastleger
  • Det er ikke aktivitet i etablert ”Utviklingsforum for psykiatrien i Sør-Troms”
  • Det er ikke system for å registrere og bruke tilbakemeldinger fra eksterne samarbeidsparter i virksomhetens utviklings- og forbedringsarbeid

Merknad 3:

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder å sikre systematisk brukermedvirkning.

Merknaden bygger på følgende:

  • Det er ikke aktivitet i etablert ”Utviklingsforum for psykiatrien i Sør-Troms”, hvor relevante brukerorganisasjoner er representert
  • Tilbakemeldinger/klager fra pasienter brukes ikke systematisk i utviklings- og forbedringsarbeid

Tilsynset har merket seg:

  • Det er fast praksis for at henvisninger blir registrert av merkantilt personell
  • Hastehenvisninger blir vurdert direkte av vakthavende lege
  • De fleste henvisningene blir lagt til inntaksteam for deretter å bli fordelt til vikaroverlege for vurderingssamtale
  • Alle henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager fra innkomstdato
  • Etter vurdering/utredning av vikaroverlegene tas henvisningene tilbake til inntaksteamet, hvor det avgjøres behandlingsfrist
  • Inntaksteamet fordeler henvisningene til enhetsledere for poliklinikk, dag- og døgnbehandling
  • Enhetslederne viderefordeler henvisning til behandler i hovedsak etter kapasitet
  • Få/ingen pasienter avvises
  • Pasientene utredes i hovedsak gjennom klinisk intervju og i noen grad brukes standardiserte utredningsverktøy
  • Somatisk utredning synes å være sikret
  • Det er etablert inntaksmøter/fagteam hvor utredninger kan tas opp til diskusjon
  • Behandlingstilbudet er differensiert i poliklinikk, dagtilbud og døgnbehandling <
  • Dag- og døgnavdelingen har definert hvilke oppgaver de skal ha

Vurdering av virksomhetens styringssystem:

På bakgrunn av de funn og avvik som er presentert ovenfor er det tilsynslagets vurdering at virksomheten i liten grad har etablert internkontroll, dvs. et styringssystem som sikrer gjennomgang og risikovurdering fra ledelsen på de reviderte områdene, for å sikre at behandlingstilbudet holder et forsvarlig nivå. Virksomheten har kvalitetshåndbok som senest ble oppdatert i 2004. Det er utarbeidet dokumenter etter 2004 som enten endrer tidligere skrevne prosedyrer, eller som kommer i tillegg. Disse er imidlertid ikke innarbeidet på en slik måte at de er gitt klar status som styringsdokument. Roller, ansvar og myndighet er dermed ikke tilstrekkelig klart definert. Virksomheten har ikke et system for informasjonsflyt som i tilstrekkelig grad fanger opp meldinger om svikt og sikrer at feil rettes opp, samt forebygger at tilsvarende svikt skjer i fremtiden.

Funn – Helse Finnmark HF DPS Øst Finnmark VVP Kirkenes (2009)

Det ble påpekt ett avvik og gitt to merknader

Avvik 1:

Virksomheten har ikke etablert et system som sørger for at utredninger og behandling blir forsvarlig kvalitetssikret

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, internkontrollforskriften § 4, jf. Journalforskriften § 8

Avviket bygger å følgende: Gjennom intervju og gjennomgang av 30 journaler og 13 epikriser fremkom:

  • Alle profesjoner utreder og behandler, men det er ikke etablert noe system der spesialist kvalitetssikrer diagnostiske utredninger og behandlinger
  • Det foreligger ikke alltid innkomstnotat ved behandlingsstart
  • Det er stor variasjon i journalkvaliteten mellom behandlerne
  • Bruk av behandlingsplaner er som hovedregel ikke dokumentert
  • Det er ikke etablert et system som sikrer forsvarlig journaldokumentasjon (Det er mangelfull opplæring og veiledning på journaldokumentasjon)
  • Rusdiagnostikk/-behandling er mangelfullt dokumentert
  • Det er lite fokus på personlighetsdiagnostikk/-behandling
  • Selvmordrisikovurderinger er mangelfullt dokumentert
  • Epikrisene inneholder ikke alltid diagnose og vurderinger som inkluderer de viktigste funnene og konkrete råd om videre oppfølging
  • Epikriser som skrives av ikke- spesialist, blir ikke systematisk kvalitetssikret og kontrasignert av spesialist
  • Det er i liten grad gjort systematisk gjennomgang/risikovurdering for å identifisere kritiske trinn i utredningsarbeid
  • Behovet for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten vurderes og avklares av personer med relevant faglig kompetanse
  • Få pasienter avvises, og de fleste får definert rett til nødvendig helsehjelp
  • Ventetiden er under 30 dager
  • Det er ikke registrert fristbrudd i 2009
  • Det er etablert brukerråd
  • Det er etablert samarbeid med henvisende instans- faste møter med kommunene når det gjelder råd og veiledning - møter rundt enkeltpasienter
  • Alle personellgruppene foretar utredning, de mest alvorlige tilstandene utredes av psykiater
  • Behandlingsoppgaver blir tildelt etter kompetanse og kapasitet
  • Det er faste diagnosemøter /behandlingsmøter
  • Det er utarbeidet individuell plan for pasienter som trenger dette
  • Det er etablert samarbeid mellom DPS og kommunen når det gjelder psykosepasienter

Vurdering av virksomhetens styringssystem.

På bakgrunn av de funn og avvik som er presentert ovenfor, har tilsynsteamet merket seg at DPS Øst-Finnmark i liten grad har etablert et internkontrollsystem. Med internkontrollsystem menes et styringssystem som sikrer en gjennomgang og risikovurdering fra ledelsen for å iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer og rutiner for å avdekke, rette opp og forbygge svikt av helselovgivningen, jf. internkontroll forskriften § 3, jf. forskriftens § 4. I år 2008 ble det gjennomført tilsvarende tilsyn med Klinikk psykisk helsevern og rus hhv. DPS Midt-Finnmark og DPS Vest-Finnmark. Disse tilsynene avdekket i all hovedsak samme type avvik som også er blitt avdekket ved nåværende tilsyn ved DPS Øst-Finnmark. Tilsynsteamet har merket seg at ledelsen for Klinikk for psykisk helsevern og rus i liten grad har brukt tilsynsmyndighetenes tidligere påpekte avvik for å iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer og rutiner for å avdekke, rette opp og forbygge svikt av helselovgivningen.

Funn – Helse Finnmark HF DPS Midt Finnmark VPP Lakselv (2008)

Det ble påpekt ett avvik og gitt to merknader

Avvik 1

Virksomheten har ikke et system som sikrer at utredningen og behandling av pasientene dokumenteres systematisk i journalene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 første ledd, journalforskriften § 8, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende: Ved gjennomgang av journaler fremkom:

  • Det foreligger ikke systematisk innkomstnotat ved behandlingsstart
  • Det er mangelfull struktur og vanskelig å følge behandlingsforløpet
  • Det er mangelfullt dokumentert hvilke vurderinger og hvilke konklusjoner som gjøres på bakgrunn av iverksatt kartlegging
  • Mangelfull dokumentasjon av ruskartlegging
  • Mangelfull dokumentasjon av selvmordsrisikovurdering
  • Det fremgår i liten grad at utredninger er foretatt
  • Det fremgår i liten grad at det brukes standardisert psykometriske tester
  • Resultater/erfaringer fra tidligere behandling er i liten grad kommentert
  • Mål, plan og kriterier for avslutning (behandlingsplan) er mangelfullt dokumentert
  • Epikrisene inneholder i for liten grad informasjon om pasienten og vurderinger som inkluderer de viktigste funnene og konkrete råd om videre oppfølging
  • Epikrisene er ikke signert av spesialist der andre enn spesialist har foretatt behandling og oppfølging
  • Det er ikke system som sikrer at utarbeidet mal for innkomstsamtale/epikrise – fra 2005 – etterleves

Merknad 1:

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder å foreta en prioritering av pasienter med til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Merknaden bygger på følgende: Gjennom intervju og journal fremkommer at:

De fleste pasientene gis rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, uavhengig av kriteriene i prioriteringsforskriften.

Merknad 2:

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder å ha oversikt over pasienter på tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold og hvordan virksomheten skal følge opp sitt ansvar i forhold til disse

Merknaden bygger på følgende:

  • Det finnes ikke en entydig oversikt over hvilke pasienter som er under behandling på DPSet og som samtidig er under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold
  • Det er ikke klart hvem i virksomheten som har ansvaret for å følge disse opp
  • Samhandlingen mellom UNN og DPS medfører at det er uklare ansvarsforhold

Kommentar:

Pasienter under tvungent psykisk helsevern har særlige rettsikkerhetsbehov. Det er derfor viktig at det til enhver tid finnes en oppdatert oversikt over hvilke pasienter som er underlagt tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold som DPS Midt- Finnmark har ansvar for. Tilsynet har merket seg at det er en praksis at ansvaret for slikt tvungent vern ikke tilligger DPS Midt- Finnmark, men beholdes av Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) selv om pasienten utskrives eller overføres til DPS Midt- Finnmark. Selv om ansvaret for pasienter under tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold beholdes av Universitetssykehuset Nord-Norge, kommer de samme pasientene likevel til DPS Midt-Finnmark for og foretar kontrollundersøkelser. Slike kontrollundersøkelser foretas på oppdrag fra UNN. Dette kan overfor pasienten gi et uklart bilde av ansvarsforhold, og bør derfor av rettsikkerhetsmessige hensyn avklares bedre.

Tilsynet har merket seg:

  • Det gis tilbud om poliklinikk, døgnbehandling og akutteam, herunder også ambulante tjenester
  • Det er stort fokus på å sikre forsvarlige og likeverdige helsetjenester til den samiske befolkningen
  • Det er fast praksis for at henvisninger blir registrert, fordelt og vurdert innen 30 virkedager fra innkomstdato
  • Hastehenvisninger blir vurdert fortløpende av spesialist
  • Behovet for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten vurderes og avklares av personer med relevant faglig kompetanse
  • Få pasienter avvises, og de fleste får definert rett til nødvendig helsehjelp
  • Det fastsettes frist for når helsehjelpen skal iverksettes – og dette formidles til henvisende instans og pasient
  • Det er ikke ventetid på behandling utover tre måneder
  • Det er etablert samarbeid med henvisende instans - faste møter med kommunene – både fastleger og psykiatritjenesten - opprettet faste kontaktpersoner i DPS for kommunene - samarbeidsavtale med alle kommunene i opptaksområde
  • Det er system for å sikre at behandling av henvisninger og epikrisetid overholdes
  • Behandlingsoppgaver blir tildelt etter kompetanse, geografi og kapasitet
  • Regelmessig vurdering av pasientbehandling i faste teammøter
  • Virksomheten er representert i kvalitetsutvalg på klinikknivå og det brukes systematisk avviksmelding i døgnenheten
  • Virksomhetens internkontrollsystem er planlagt revidert høsten 2008

Vurdering av virksomhetens styringssystem:

På bakgrunn av de funn som er presentert ovenfor, er det tilsynets oppfatning at de prosedyrer som virksomheten har utarbeidet, i noen grad ikke er kjent av alle ansatte og til dels heller ikke i buk som forutsatt. Enn videre har tilsynet merket seg at det er en viss uklarhet når det gjelder den faglig myndigheten. Særlig gjelder dette oppgavefordelingen mellom overleger og den som innehar teamlederfunksjon. Tilsynet har registrert at virksomheten ikke har etablert en systematisk tilnærming når det gjelder gjennomgang av sin internkontroll for å iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer og rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge svikt, samt foreta en systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt.

Funn – Helse Finnmark HF DPS Vest Finnmark VPP Hammerfest (2008)

Det ble påpekt ett avvik og gitt en merknad

Avvik 1

Virksomheten har ikke et system som sikrer at utredningen og behandling av pasientene dokumenteres systematisk i journalene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 første ledd, journalforskriften § 8, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner: Ved gjennomgang av journaler fremkom:

  • Innkomstnotat ved behandlingsstart er av varierende kvalitet, og virksomhetens prosedyre følges ikke alltid
  • Det er vanskelig å følge behandlingsforløpet
  • Mangelfull dokumentasjon av psykoseutredning
  • Mangelfull dokumentasjon av ruskartlegging
  • Det framgår i for liten grad at det brukes standardiserte psykometriske tester
  • Det er mangelfullt dokumentert hvilke vurderinger og hvilke konklusjoner som gjøres på bakgrunn av iverksatt kartlegging
  • Mål, plan og kriterier for avslutning (behandlingsplan) er mangelfullt dokumentert
  • Epikrisene inneholder i for liten grad informasjon om pasienten og vurderinger som inkluderer de viktigste funnene og konkrete råd om videre oppfølging – her følges ikke alltid virksomhetens mal
  • Epikrisene er ikke signert av spesialist der andre enn spesialist har foretatt behandling og oppfølging
  • Bruk av utskrivingsblankett ved døgnenheten Jansnes erstatter i noen tilfeller epikrise, og tilfredsstiller ikke krav til epikrise

Merknad 1

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder å foreta en prioritering av pasienter med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Merknaden bygger på følgende:

  • Nesten alle pasientene gis rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, uavhengig av kriteriene i prioriteringsforskriften
  • Standardbrev som sendes til pasient og henvisende instans mangler konklusjon om at rett til nødvendig helsehjelp ikke er tildelt, der pasienten gis helsehjelp uten at de er rettighetspasienter
  • Virksomhetens prosedyre praktiseres ikke alltid

Tilsynet har merket seg:

  • Det gis tilbud om poliklinikk og døgnbehandling, inkludert ambulante tjenester
  • Det er fast praksis at henvisninger blir registrert, fordelt og vurdert innen 30 virkedager fra innkomstdato
  • Hastehenvisninger blir vurdert fortløpende
  • Behovet for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten vurderes og avklares av personer med relevant faglig kompetanse
  • Få pasienter avvises, og de fleste får definert rett til nødvendig helsehjelp
  • Det fastsettes i hovedsak frist for når helsehjelpen skal iverksettes og dette formidles til henvisende instans og pasient
  • Det er ikke lang ventetid på behandling
  • Det er etablert samarbeid med henvisende instans - faste møter med kommunene - opprettet faste kontaktpersoner i poliklinikken for kommunene - generelle samarbeidsavtaler med kommunene
  • Alle personellgruppene foretar utredning, de mest alvorlige tilstandene utredes av lege eller psykolog
  • Utredning skjer gjennom klinisk intervju og standardiserte tester
  • Behandlingsoppgaver blir tildelt etter kompetanse, geografi og kapasitet
  • Regelmessig vurdering av pasientbehandling skjer i faste diagnosemøter og behandlingsmøter
  • Nasjonale retningslinjer for selvmordsforebyggende arbeid er kjent
  • Virksomheten er representert i kvalitetsutvalg på klinikknivå
  • Det brukes systematisk avviksmelding i døgnenheten Jansnes
  • Virksomheten har satt fokus på utvikling av internkontrollsystemet det siste året

Vurdering av virksomhetens styringssystem:

På bakgrunn av de funn som er presentert ovenfor, er det tilsynets oppfatning at de prosedyrer som virksomheten har utarbeidet, delvis ikke er i bruk. Virksomheten har ikke etablert faste rutiner for opplæring av nyansatte ved poliklinikken. Tilsynet registrerer at virksomheten mangler en systematisk gjennomgang av sin internkontroll for å iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer og rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge svikt. Videre registrerer tilsynet at virksomheten mangler en systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt.