Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Forord

Helsetilsynet i fylket skal føre tilsyn med alt helsevesen og alt helsepersonell i fylket og i tilknyting til tilsynet gi råd, veiledning og opplysinger, som medvirke til at befolkningens behov for helsetjenester blir dekket. Tilsynsmyndighetens formål med tilsynet er å bidra til kvalitetsforbedring i helsetjenesten.

Tilsyn med virksomheter blir gjennomført for å se til at de har et styringssystem som sikrer at helsetjenestene blir planlagt, utført og vedlikeholdt i samsvar med krav i helselovgivningen, og at de fører kontroll med egen virksomhet slik at det kan forebygge svikt.

Helsetilsynene i Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag legger i denne rapporten frem en oppsummering og vurdering av funn etter tilsynet med private sykehus, som ble gjennomført høsten 2005. Det er gjennomført tilsyn ved seks private sykehusene i Midt-Norge; Klinikk Stokkan, Moxnessklinikken, Spesialistlegesenteret, Rosenborgklinikken, alle etablert i Trondheim, samt Medi 3 Molde AS og Medi 3 AS i Ålesund.

Tema for tilsynet har vært: håndtering av henvisninger, håndtering av utskrivning, dokumentasjon av den pasietrettede virksomheten og internkontroll.

7.november 2005

Egil Storås
fylkeslege
Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Jan Vaage
fylkeslege
Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Marit D. Kverkild
fylkeslege
Helsetilsynet i Nord-Trøndelag

 

Sammendrag

Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal har i 2005 gjennomført tilsyn med hvordan de private sykehusene håndterer henvisninger, utskrivning, dokumentasjon av den pasietrettede virksomheten og internkontroll.

Det er utført tilsyn ved seks private sykehus. De tilsette private sykehusene er små virksomheter sett i forhold til offentlige sykehus, og behandler normalt pasienter innenfor ASA-gruppe 1 og 2. Virksomhetene utfører kun elektiv behandling, og yter tjenester innenfor et begrenset antall fagområder. I hovedsak styres disse små virksomhetene av det samme regelverket som gjelder for helseforetakene.

Tilsynene ble gjennomført som systemrevisjoner. Det vil si at tilsynsmyndigheten fokuserte på hvorvidt det var systemer for å sikre at aktuelle lovkrav ble etterlevd. Rapportene er oversendt den enkelte virksomhet, med kopi til Statens helsetilsyn. Oversikt over avvik og merknader er gitt i vedlegg.

Alle tilsette virksomheter hadde rutiner for håndtering av henvisninger. Det ble gitt to avvik og fire merknader i forhold til at ingen av virksomhetene ga henvisende lege tilbakemelding etter vurdering av henvisningen. Avvikene ble gitt til sykehusene som har avtale med regionalt helseforetak, se pasientrettighetsloven § 2-2.

Tilsynet har vist at pasienter innen de fleste fagområder blir undersøkt/behandlet innen seks uker etter at henvisningen var mottatt. Likeledes viste tilsynet at epikrise i de fleste tilfeller sendes henvisende instans få dager etter undersøkelse/ behandling. For å sikre at henvisende lege har kunnskap om pasientens status i forhold til nødvendig behandling, bør etter vår vurdering også sykehus der pasientrettighetsloven § 2-2 ikke kommer til anvendelse, ha rutiner for slik tilbakemelding jf. kravet til faglig forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, og god praksis.

De private sykehusene har gode rutiner for muntlig og skriftlig informasjon i alle faser av behandlingsforløpet. Ved gjennomgang av journaler var det i flere av de tilsette virksomhetene vanskelig å finne igjen hvilken informasjon som var gitt.

Da tilsynet fant sted var ingen av sykehusene døgnåpne. Sykehusene hadde ulike rutiner for om, og i tilfelle hvordan, pasient kunne ta kontakt med sykehuset eller behandlende lege i tiden etter behandling/ operasjon. Pasientene får i ulik grad med foreløpig epikrise eller tilsvarende skriftlig informasjon som sier noe om behandlingen og det postoperative forløpet ved utreise. Etter vår vurdering bør en i tråd med god praksis sikre at informasjon er tilgjengelig dersom det oppstår komplikasjoner etter behandling. En foreløpig epikrise kan gi viktig informasjon til den legevaktlegen eller sykehus som mottar pasienten.

Tilsynet for fire av de tilsette sykehusene vist at den pasientrettede virksomheten og ulike vurderinger i stor grad blir dokumentert i pasientjournalen iht krav i lov eller forskrift.

Ved to sykehus ble det avdekket avvik i forhold til dokumentasjon av den pasientrettede virksomheten i forhold til at sykepleierne ikke kunne dokumenterer den helsehjelp de yter og at pasientforløpet var vanskelig å spore.

Internkontroll var et eget vurderingstema i godkjenningsprosessen for de private sykehusene. Tilsynet fant det derfor hensiktsmessig å velge internkontroll som eget tilsynstema, da det er første gang helsetilsynene i helseregion Midt-Norge gjennomfører tilsyn med private sykehus. Tilsynet har vist at alle tilsette virksomheter fyller kravene til internkontroll gitt i helselovgivningen.

1. Bakgrunn

Det er i perioden 2001 til 2004 gitt godkjenning til seks private sykehus i Midt-Norge. Helsetilsynene i de to fylkene der sykehusene er etablert gav uttalelser i forbindelse med godkjenningsprosessen. I denne forbindelse var det møter med virksomhetsledelsen og befaring av arealene.

Tilsynene er gjennomført som systemrevisjoner med felles opplegg for valg av tema og tilnærmingsmåte i de to fylkene. Systemrevisjon som tilsynsmetode innebærer å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfattet undersøkelse om:

  1. aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
  2. virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Det ble gjennomført formøter med hvert av sykehusene, dette for å forberede tilsynet for begge parter.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten til det enkelte sykehus omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen. De samme begrepene benyttes i denne samlerapporten. Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav. Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynene i region Midt-Norge ble gjennomført med felles team fra de tre helsetilsynene; Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. I tillegg var det observatører fra Statens helsetilsyn ved to av tilsynene. Rapportene er tilgjengelig på www.helsetilsynet.no. Helsetilsynet i fylkene har besluttet å presentere de samlede funnene ved dette tilsynet, i en felles rapport til Statens helsetilsyn.

 

2. Tilsynsområder

2.1 Håndtering av henvisninger

Utgangspunktet for våre vurderinger var pasientrettighetsloven § 2-2. I PRL § 2-2 heter det: ”Pasient som henvises til sykehus eller spesialistpoliklinikk som omfattes av § 2-4, har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp, og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt. Vurderingen skjer på grunnlag av henvisningen. Om nødvendig skal supplerende opplysninger innhentes eller pasienten innkalles til undersøkelse. Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, har pasienten rett til raskere vurdering.”

Helsepersonell ansatt i virksomhet uten avtale er pålagt plikter i henhold til pasientenes rettigheter på samme måte som helsepersonell ansatt i offentlig virksomhet. De fleste rettigheter knyttet til behandling og undersøkelse vil derfor også gjelde i forhold til helt privat helsevirksomhet, blant annet journalinnsyn, innformasjonsreglene og samtykkebestemmelsene.

Dersom det først ytes helsehjelp, er det et krav at tjenestene som ytes er forsvarlige, og at helsepersonellovens plikter iakttas av helsepersonellet vedrørende informasjon, journalføring m.v. De alminnelige pasientrettigheter etter loven her vil da gjelde, jf. § 1-3 bokstav d.

På tilsynsdagene hadde to av de seks tilsette virksomhetene avtale med regionalt helseforetak. Alle de tilsette virksomhetene hadde rutiner for håndtering av henvisninger. Sykehusene med avtale med det regionale helseforetaket vurderer på vegne av foretaket om henvist pasient har rett til nødvendig helsehjelp eller ikke. Henvisningene blir fortløpende vurdert, og pasienten blir tilskrevet samt får behandling innen kort tid. Ingen av virksomhetene gav henvisende lege tilbakemelding etter vurdering av henvisningen. En av virksomhetene hadde system for dette, men har valgt ikke å iverksette dette.

Hensikten med at henvisende lege skal informeres om at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp, er at vedkommende lege skal kunne hjelpe pasienten med å henvende seg til spesialisthelsetjenesten eller Rikstrygdeverket for å få et tilbud om helsehjelp, dersom spesialisthelsetjenesten ikke har gitt et slik tilbud innen utløpet av fristen.

I forhold til denne bestemmelsen kan en se at regelverk som i stor grad er laget for helseforetakene ikke oppleves som relevant i de små private sykehusene. Det går kort tid fra henvisningen er kommet til behandling blir gitt og regelverket synes derfor unødvendig i forhold til intensjonen. I mange tilfeller får henvisende lege epikrise før vurderingsfristen er løpt ut. Tilsynet har imidlertid vist at den korte behandlingsfristen ikke gjelder alle diagnoser/områder. Det synes derfor hensiktsmessig at regelverket er slik at det ivaretar de områder hvor systemet ikke er optimalt. Ut fra gjeldende regelverk ble det gitt avvik til de to virksomhetene med avtale med regionalt helseforetak.

Sykehusene som ikke har avtale med regionalt helseforetak fikk merknad for samme forhold. For disse virksomhetene kommer ikke pasientrettighetslovens § 2-2 til anvendelse. Kravet til faglig forsvarlighet, jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, og god praksis, tilsier imidlertid at disse bør vurdere å gi henvisende lege tilbakemelding etter vurdering av henvisningen.

Virksomhetene har utformet informasjonsskriv i forhold til de fleste inngrep som gjennomføres ved klinikkene. Dette samt generell informasjon blir sendt pasienten i forbindelse med avtale om behandling. Flere av sykehusene hadde rutiner for at henviste pasienter ble tatt inn til konsultasjon/ forundersøkelse før behandling. Det ble i disse tilfellene også gitt muntlig informasjon.

 

2.2 Håndtering av utskrivning

Krav om forsvarlig kommunikasjon av relevante og nødvendige opplysninger følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om plikt til forsvarlige helsetjenester, jf. lovens § 3-2 om plikt til forsvarlige journal- og innformasjonssystemer. Plikten til å yte forsvarlige helsetjenester omfatter krav til forsvarlig organisering av virksomheten og tiltak som gjør det mulig for helsepersonell å overholde sine lovpålagte plikter.

Da tilsynet fant sted var ingen av sykehusene døgnåpne. Virksomhetene var normalt åpne på dag og kveldstid i ukedagene og stengt i helgene og natt. Sykehusene hadde ulike rutiner for om og i tilfelle hvordan, pasient kunne ta kontakt med sykehuset eller behandlende lege i tiden etter behandling/ operasjon. Ved tre sykehus fikk pasienten oppgitt telefonnummer til operatør og ble oppfordret til å ta kontakt med denne ved behov. Operatøren er på dette sykehuset tilgjengelig i 24 timer etter behandlingen. Ved de andre sykehus fikk pasienten oppgitt telefonnummer som er betjent frem til stengetid og ble oppfordret til å ta kontakt ved behov. Etter dette tidspunkt må pasienten henvende seg til legevakt eller sykehus. Det var i ulik grad laget avtaler mellom de private og offentlige sykehusene om evt. overføring av pasienter eller kontakt ved eventuelle komplikasjoner i de private sykehusene sin stengetid.

Alle sykehusene har rutiner for å informere pasienten om behandlingen før utreise. I tillegg får pasientene skriftlig og muntlig råd om hvordan de skal forholde seg ved utskrivning. Det var mulig å gi muntlig innformasjon før utskrivning til pasienten uten at andre kunne overhøre dette. Under tilsynet fant vi at dette sviktet i enkelte tilfeller.

Pasientene får i ulik grad med foreløpig epikrise eller tilsvarende skriftlig informasjon som sier noe om behandlingen og det postoperative forløpet ved utreise. Dersom det oppstår komplikasjoner etter behandling, kan en slik foreløpig epikrise gi viktig informasjon til den legevaktlegen eller sykehus som mottar pasienten. Under tilsynet kom det fram at enkelte leger sender med slik foreløpig epikriser og virksomhetene hadde vurdert å innføre en slik praksis.

 

2.3 Dokumentasjon av den pasientrettede virksomheten

Ansvaret for å opprette og organisere informasjons- og journalsystemer påhviler institusjonen, jf spesialisthelsetjenesteloven § 3-2. Journalsystemene må til enhver tid fungere i tråd med kravet til forsvarlige helsetjenester. Tilretteleggingsplikten etter helsepersonelloven § 16 innebærer også at virksomheten må sørge for at helsepersonell i sin yrkesutøvelse har rammebetingelser som gjør det mulig å overholde helsepersonellets dokumentasjonsplikt og plikt til forsvarlig virksomhet generelt. Dette betyr at virksomhetens ledelse skal ha en overordnet styring av hva slags praksis som skal følges i forhold til dokumentasjon for å sikre forsvarlig kommunikasjon.

Alle sykehusene hadde elektronisk dokumentasjonen av den pasientrettede virksomheten. Henvisningene, som i stor grad var papirbaserte ble oppbevart i egen permer. Likeledes var anestesi og postoperativt forløp papirbasert og disse var også i egne permer. Alle ble oppbevart i låsbare skap/rom.

Tilsynet for fire av de tilsette sykehusene at den pasientrettede virksomheten og ulike vurderinger i stor grad blir dokumentert i pasientjournalen iht krav i lov eller forskrift. Epikrise skrives og sendes normalt ut innen få dager etter at inngrepet finner sted. Tre av disse virksomhetene fikk merknad under tilsynet.

Ved to sykehus ble det avdekket avvik i forhold til dokumentasjon av den pasientrettede virksomheten. Grunnlaget for avvikene var blant annet at:

  • virksomheten ikke hadde lagt til rette for at sykepleierne kunne dokumenterer den helsehjelp de yter
  • virksomheten makulerer henvisninger etter endt behandling
  • tidspunkt for når og av hvem henvisning er vurdert, gjenfinnes i liten grad i journalen
  • informasjon gitt til pasienten er i varierende grad dokumentert.

2.4 Internkontroll

 

Internkontroll var et eget vurderingstema i godkjenningsprosessen for de private sykehusene. Tilsynet fant det derfor hensiktsmessig å velge internkontroll som eget tilsynstema, da det er første gang helsetilsynene i helseregion Midt-Norge gjennomfører tilsyn med private sykehus.

Kravet til internkontroll er et funksjonelt krav, virksomheten skal ha den internkontroll ”som er nødvendig” for å sikre etterlevelsen av sosial- og helselovgivningen. Med begrepet ”sikre” menes at tilsynet både skal undersøke hvordan virksomheten systematisk styrer sine tjenester, og om den faktisk gir de resultater som lovgivingen krever. Virksomheten skal ha oversikt over sine egne resultater, jf bl a § 4 g og h, og at det vil danne det naturlige utgangspunkt for å vurdere om internkontrollen er tilstrekkelig.

Tilsynet viste at tre av de tilsette virksomhetene hadde et velfungerende elektronisk internkontrollsystem. Tre av virksomhetene hadde papirbaserte systemer. To av virksomhetene arbeider for å bli sertifisert etter NS-EN ISO 9001:2000. Slik internkontrollsystemene ble presentert under tilsynet, fremstår de som godt forankret i virksomhetene. Det ble gitt en merknad til en av virksomhetene.